Medicare est le système d'assurance-santé géré par le gouvernement fédéral des États-Unis au bénéfice des personnes de plus de 65 ans ou répondant à certains critères (handicap, maladie rénale...). Disponible dans tous les États-Unis, il comporte deux parties : la Partie A (assurance hospitalisation) qui couvre les services hospitaliers et la Partie B (assurance médicale) qui couvre les services de soins externes. Medicare prend en charge uniquement les services considérés comme appropriés (appelés services couverts) et jusqu’à présent ne couvrait pas l’acupuncture.
Une décision de janvier 2020 a inclus la couverture des soins d’acupuncture pour le traitement des lombalgies chroniques dans la partie B [1]. Il s’agit donc de la première et pour le moment la seule indication de l’acupuncture dans le système de santé fédéral américain. Les conditions d’application sont les suivantes :
Les centres de services Medicare et Medicaid (CMS) couvriront l'acupuncture pour les lombalgies chroniques en vertu de l'article 1862(a)(1)(A) de la loi sur la sécurité sociale. Jusqu'à 12 séances en 90 jours sont couvertes pour les bénéficiaires de Medicare dans les conditions suivantes :
- Aux fins de la présente décision, la lombalgie chronique est définie comme :
- évoluant depuis 12 semaines ou plus ;
- non spécifique, en ce qu'il n'y pas de cause systémique identifiable (c'est-à-dire qu'elle n'est pas associée à une maladie métastatique, inflammatoire, infectieuse, etc.) ;
- non associée à une intervention chirurgicale ; et
- non associée à la grossesse.
- Huit séances supplémentaires seront couvertes pour les patients démontrant une amélioration. Pas plus de 20 séances d'acupuncture peuvent être réalisées annuellement.
- Le traitement doit être interrompu si l’état du patient ne s'améliore pas ou régresse.
Sont également définis les professionnels de santé (et leur qualification) dont les soins d'acupuncture sont couverts par Medicare :
- Les médecins (tels que définis dans 1861(r)(1)) peuvent fournir des services d'acupuncture conformément aux exigences de l'État en vigueur.
- Les adjoints au médecin, les infirmières praticiennes/infirmières cliniciennes spécialisées (telles qu'identifiées dans 1861(aa)(5)) et le personnel auxiliaire peuvent fournir de l'acupuncture s'ils satisfont à toutes les exigences applicables de l'État et ont :
- une maîtrise ou un doctorat en acupuncture ou en médecine orientale d'une école accréditée par la Commission d'accréditation en acupuncture et médecine orientale (ACAOM) ; et
- une licence actuelle, complète, active et sans restriction pour pratiquer l'acupuncture dans un État, un territoire ou un Commonwealth (c'est-à-dire Porto Rico) des États-Unis ou du district de Columbia.
- Le personnel auxiliaire fournissant des services d'acupuncture doit être sous la supervision de niveau approprié d'un médecin, d'un adjoint au médecin ou d'une infirmière praticienne/infirmière clinicienne spécialisée requis par nos règlements 42 CFR §§ 410.26 et 410.27.
Commentaires
La couverture de soins d’acupuncture par le Medicare avait été précédemment refusée pour la douleur (1980), la fibromyalgie et la douleur de l’arthrose (2004). Il s'agit donc d'une étape importante pour l'acupuncture aux USA.
La décision de couverture nationale est prise par le Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS) qui gère le Medicare et agence du Department of Health and Human Services (HHS). Concernant la méthodologie, le CMS évalue les preuves cliniques pertinentes pour déterminer « si les preuves sont ou non de qualité suffisante pour étayer une conclusion selon laquelle une intervention est raisonnable et nécessaire » pour le traitement d’une maladie. Concernant les lombalgies chroniques, la question a été ainsi posée : « Les preuves sont-elles suffisantes pour conclure que l'acupuncture améliore les résultats de santé des bénéficiaires de Medicare souffrant de lombalgie chronique ? »
Le CMS a analysé la littérature scientifique [1] en incluant :
- Les revues systématiques/méta-analyses d'essais randomisés pour les cinq années précédentes (n=8) .
- Les recommandations de bonne pratique relatives au traitement par acupuncture de la lombalgie chronique, en se limitant à celles publiées aux USA (n=4).
Sur la base de cette analyse, le CMS conclut « qu’il existe une justification suffisante pour fournir ce traitement non pharmacologique aux bénéficiaires appropriés souffrant de lombalgie chronique ». Les conclusions vont dans le sens des recommandations de l'American College of Physicians (ACP, 2017 [2]) et de l'American Chronic Pain Association (ACPA, 2019 [3]). Il est intéressant d’observer que dans son argumentaire, le CMS fait directement référence au contexte de la crise des opioïdes. Aux USA, le nombre de décès par surdosage en opioïdes a augmenté de 345% de 2001 à 2016 (de 9489 to 42 245) [4].
La décision du CMS a été précédée de deux périodes au cours desquelles sociétés savantes, professionnels de santé ou particuliers ont pu émettre un avis. La procédure en cours avait été signalée par le JAMA [5]. La Society for Acupuncture Research (SAR) a publié son avis bien argumenté en 2019 [6].
Le nombre de séance proposé apparait très pertinent et est directement basé sur les protocoles des études retenues dans les revues systématiques.
La décision du CMS témoigne d'un basculement vis à vis de l'acupuncture dans le système de soins aux USA. On ne peut que relever le contraste avec, en France, la Haute Autorité de santé qui, sur des données similaires, a exclu l'acupuncture de ses recommandations concernant le traitement de la lombalgie chronique. Elle a affirmé péremptoirement que l'acupuncture n'avait "pas démontré d’efficacité sur l’évolution de la lombalgie »... tout en validant nombre de thérapeutiques à niveau de preuve inférieur [7].
Dr Johan Nguyen
Références
- Centers for Medicare & Medicaid Services. Acupuncture for Chronic Low Back Pain. CAG-00452N. January 21, 2020. | URL |
- Qaseem A, Wilt TJ, McLean RM, Forciea MA. Noninvasive Treatments for Acute, Subacute, and Chronic Low Back Pain: A Clinical Practice Guideline From the American College of Physicians. Ann Intern Med. 2017. 166(7):514-530 [191863]. |doi|
- American Chronic Pain Association Resource Guide to Chronic Pain management, An Integrated Guide to Medical, Interventional, Behavioral Pharmacologic and Rehabilitation Therapies. Feinberg S (ed.) American Chronic Pain Association Inc., Rocklin, California. 2019;156p. [219425]. | URL |
- Gomes T, Tadrous M, Mamdani MM, Paterson JM, Juurlink DN. The Burden of Opioid-Related Mortality in the United States. JAMA Netw Open. 2018 Jun 1;1(2):e180217. |doi|
- Rubin R. Medicare Proposes Coverage of Acupuncture for Lower Back Pain. JAMA. 2019;322(8):716. [201162]. |doi|
- Mao JJ, Davis RT, Coeytaux R, Hullender-Rubin L, Kong JT, MacPherson H, Napadow V, Schnyer R, Wayne PM, Witt C, Harris R. Acupuncture for Chronic Low Back Pain: Recommendations to Medicare/Medicaid from the Society for Acupuncture Research. Journal of Alternative and Complementary Medicine. 2019;25(4):367-369. [197938]. |doi|
- Prise en charge du patient présentant une lombalgie commune, rapport d’élaboration. Haute Autorité de Santé (HAS). 2019;178P. [195589]. |URL|
Mots-clés : Evaluation- méthodologie - Institutions - Recommandation de bonne pratique - Rhumatologie
