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Icon/Horloge Created with Sketch. 15.01.2023

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71- Traitement de l’épicondylite par la puncture sous-cutanée de Fu

Un essai contrôlé randomisé est réalisé au China Medical University Hospital de Taichung (Taiwan) visant à évaluer l’efficacité de la puncture sous-cutanée de Fu dans l’épicondylite [1]. 60 patients porteurs d’une épicondylite unilatérale depuis plus d’un mois avec une douleur > 5 sur une échelle visuelle analogique, sont randomisés en deux groupes (tableau I) :

  • puncture sous-cutanée de Fu (Fu’s Subcutaneous Needling, FSN) [tableau 1, figure 1-3 et vidéos 1- 2]
  • électroacupuncture de surface (Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation, TENS) [tableau 1].
Tableau 1. Protocole groupe 1 (FSN) et groupe 2 (TENS).
Figure 1. Le point de puncture au milieu du muscle extenseur des doigts du côté atteint, au milieu de la ligne reliant le 4TR (pli transversal du poignet) au 11GI (pli du coude).
Figure 2. Aiguille de Fu et son dispositif d’injection
Vidéo 1. Implantation de l’aiguille à l’aide d’un injecteur et insertion en sous-cutané.
Vidéo 2. Manipulation de l’aiguille en balayage et contraction des extenseurs des doigts.
Figure 3. Manœuvres d’auto-mobilisation per-puncturales : extension des doigts et rotation des poignets.

Le traitement comporte trois séances sur une semaine. Avant et après chaque séance, puis aux 8ème et 15ème jours, les résultats sont évalués sur 4 critères :

  • la douleur sur échelle visuelle analogique (0-10)
  • le seuil de douleur à la pression (algomètre)
  • la force de préhension sans douleur (dynamomètre)
  • la contracture musculaire (myomètre)

Aux 1er, 8ème et 15ème jours, les patients renseignent également l’auto-questionnaire Patient Rated Tennis Elbow Evaluation (PRTEE) qui porte sur la douleur et les activités usuelles ou spécifiques.

Dès la fin de la première séance un effet significatif est observé sur trois critères sur quatre dans le groupe FSN, seule la contracture musculaire n’étant pas modifiée. A partir de la 2ème séance, tous les critères sont améliorés, effet maintenu jusqu’à la fin de l’étude. Dans le groupe TENS, l’amélioration ne porte que sur deux critères sur quatre (douleur et force de préhension sans douleur) à tous les temps de l’étude. Sur ces deux paramètres, l’effet dans le groupe FSN est significativement plus élevé que dans le groupe TENS [figure 4].

Figure 4. Effets immédiats après chaque séance sur l’échelle visuelle analogique (VAS) et le seuil de douleur à la pression (PPT). La douleur est améliorée dans les deux groupes, le seuil de douleur à la pression uniquement dans le groupe FSN.

En ce qui concerne l’auto-questionnaire PRTEE, une amélioration est observée dans les deux groupes, mais avec une amélioration significativement plus importante dans le groupe FSN aux deux temps de l’étude (8ème et 15ème jours) [figure 5].

Figure 5. Évolution du score du questionnaire PRTEE : amélioration dans les deux groupes, mais significativement supérieure dans le groupe FSN (p<0.01) à J8 et J15.

Commentaires

L’étude suggère donc l’intérêt de la puncture sous-cutanée du Fu dans le traitement de l’épicondylite.

La puncture sous-cutanée de Fu

La technique a initialement été décrite par Fu Zhonghua (First Military Medical University, Guangzhou) en 1995 [2]. Mais la technique princeps alors utilisée diffère sensiblement de l’actuelle. Elle utilisait une aiguille d’acupuncture filiforme classique (diamètre 0.30 et longueur 50 mm), implantée en sous-cutanée, sans aucun mouvement imprimé à l’aiguille ni exécuté par le patient, sans recherche du deqi. L’aiguille était recouverte d’un pansement adhésif et laissée en place 24 à 48h [figure 6].

Cette première version de la technique est directement dérivée de l’acupuncture des poignets et chevilles (APC) sur laquelle Fu Zhonghua s’était spécialisé et avait initialement publié [3]. La seule modification opérée par Fu Zhonghua est qu’il n’utilise pas l’un des douze points aux poignets et chevilles décrits dans l’APC [figure 6]. Il définit à la place un point situé à proximité de la région douloureuse, l’aiguille étant dirigée vers le point de sensibilité maximale. Par exemple, en 1998 il publie une étude princeps sur le traitement de l’épicondylite où le point d’insertion est situé à 8 cm distalement du point douloureux de l’épicondyle [figure 6] [4].

Figure 6. A gauche : technique initiale de la puncture sous-cutanée de Fu dans le traitement de l’épicondylite [4]. Elle utilise une aiguille filiforme classique insérée en sous-cutanée et recouverte d’un adhésif. C’est en fait la technique d’acupuncture des poignets et chevilles (ACP). La modification apportée par Fu est la non utilisation d’un des douze points de l’ACP (encadré de droite), mais d’un point d’insertion à distance du point sensible de l’épicondyle. Les douze point de l’ACP se situe deux cun au dessus du poignet (incluant le 6MC et le 5TR) et trois cun au dessus de la malléole (incluant le 6Rte et le 39VB) [5].

Ce n’est qu’au cours des développements ultérieurs que progressivement vont apparaitre les autres caractéristiques de la puncture sous-cutanée de Fu : une aiguille spécifique plus rigide (qu’il fait breveter), le mouvement de balayage de l’aiguille, l’auto-mobilisation articulaire par le patient, le raccourcissement de la durée de séance.

L’acupuncture et ses modalités techniques

« Acupuncture » est un terme générique englobant toutes les modalités de stimulation physicochimique du point d’acupuncture. La notion même de point d’acupuncture n’est pas limitée aux points des méridiens puisque sont identifiés aussi des points hors méridiens, des points nouveaux, des points ashi (définis cliniquement et recoupant les trigger points), ou encore des points décrits dans le cadre de techniques de microsystème (acupuncture auriculaire….). Les modalités de stimulation sont également diverses puisque peuvent être utilisés différents types d’aiguille, des punctures superficielles ou profondes, avec ou sans recherche du deqi, avec ou sans manipulation d’aiguille. La durée de séance est également variable avec un retrait immédiat de l’aiguille ou au contraire des aiguilles laissées en place plusieurs heures ou jours. Tous ces différents éléments ont d’une façon ou d’une autre leurs racines dans la littérature classique. Fu Zhonghua parle d’ailleurs de sa technique comme une « version moderne d’acupuncture ancienne » [6].

L’acupuncture apparait ainsi comme un ensemble vaste de pratiques avec des sous-ensembles mettant en avant certains éléments techniques particuliers du corpus commun. La contradiction éventuelle entre ces différents sous-ensembles (par exemple puncture superficielle sans deqi ou puncture profonde avec recherche du deqi) n’est qu’apparente en ce qu’elles impliquent sans doute de mécanismes d’action différents [7]. L’enjeu pour les médecins est de déterminer les pratiques optimales dans une pathologie donnée.

Place de l’acupuncture dans le traitement de l’épicondylite

Les deux revues systématiques les plus récentes [8, 9] (incluant 14 et 10 essais contrôlés randomisés) concluent à l’efficacité de l’acupuncture (entendue au sens générique) versus tout contrôle [8] ou encore versus fausse acupuncture, infiltrations ou médicaments [9]. Toutefois le niveau de preuve est considéré comme faible selon la méthodologie GRADE [8].

Il faut mettre cela en perspective avec les thérapeutiques disponibles, habituellement recommandées ou utilisées. L’acupuncture est supérieure dans les comparaisons directes aux AINS et aux infiltrations. D’un point de vue général, seuls les AINS topiques montrent une efficacité mais avec un très faible niveau de preuve alors que les résultats pour les AINS oraux ne sont pas concluants [10]. Les infiltrations de corticoïdes ne sont pas recommandées [11], les ondes de choc ne démontrent pas d’efficacité [12] pas plus que les massages transverses profonds [13] ou les injection de PRP (auto-plasma riche en plaquettes) [14]. Les traitements de physiothérapie pris globalement semblent efficaces, mais sans indication d’une technique particulière et avec un niveau de preuve non supérieur à celui de l’acupuncture [15]. Aucun traitement ne montre une efficacité supérieure au contrôle à 6 mois [16].

L’acupuncture parait être une option thérapeutique de première ligne dans l’épicondylite.

Olivier Goret et Johan Nguyen.

Références


    1. Huang CH, Lin CY, Sun MF, Fu Z, Chou LW. Efficacy of Fu’s Subcutaneous Needling on Myofascial Trigger Points for Lateral Epicondylalgia: A Randomized Control Trial. Evid Based Complement Alternat Med. 2022;2022:5951327.|doi|🔓
    2. Fu Zhonghua.[Treating Soft Tissue’s Injury by Fu’s Subcutaneous Needling]. Beijing: People’s Military Medical Press. 2002.
    3. Fu Zhonghua. Acupuncture at the ankle and wrist joints for pain of the extremities. International Journal of Clinical Acupuncture, 1994; 5(1): 25-26. [55888].
    4. Huang Yong, Fu Zhonghua, Xia Dongbin, Wu Rangke. Introduction to floating acupuncture : clinical study on the treatment of lateral epicondylitis. American Journal of Acupuncture. 1998;26(1):27-31. [57957].
    5. Zhang Xinshu. Wrist and ankle acupuncture therapy. Journal of Chinese Medicine. 1991;37:5-14. [83099].
    6. Fu Zhonghua, Shepherd R. Fu’s Subcutaneous Needling, a Modern Style of Ancient Acupuncture? in Acupuncture in Modern Medicine. 2013: 179-203. [168414]. |URL| 🔓
    7. Zhang C, Xia C, Zhang X, Li W, Miao X, Zhou Q. Wrist-ankle acupuncture attenuates cancer-induced bone pain by regulating descending pain-modulating system in a rat model. Chin Med. 2020;15:13. |doi| 🔓
    8. Navarro-Santana MJ, Sanchez-Infante J, Gómez-Chiguano GF, Cummings M, Fernández-de-Las-Peñas C, Plaza-Manzano G. Effects of manual acupuncture and electroacupuncture for lateral epicondylalgia of musculoskeletal origin: a systematic review and meta-analysis. Acupuncture in Medicine. 2021;39(5):405-422. [223505]. |doi| 🔓
    9. Zhou Y, Gu, Zhou, Wu P, Liang F, Yang Z. Effectiveness of Acupuncture for Lateral Epicondylitis: A Systematic Review and Meta-Analysis of Randomized Controlled Trials. Pain Res Manag. 2020. [208519].|doi| 🔓
    10. Pattanittum P, Turner T, Green S, Buchbinder R. Non-steroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs) for treating lateral elbow pain in adults. Cochrane Database Syst Rev. 2013;2013(5):CD003686. |doi| 🔓
    11. Dong W, Goost H, Lin XB, Burger C, Paul C, Wang ZL, Kong FL, Welle K, Jiang ZC, Kabir K. Injection therapies for lateral epicondylalgia: a systematic review and Bayesian network meta-analysis. Br J Sports Med. 2016;50(15):900-8. |doi|.
    12. Zheng C, Zeng D, Chen J, Liu S, Li J, Ruan Z, Liang W. Effectiveness of extracorporeal shock wave therapy in patients with tennis elbow: A meta-analysis of randomized controlled trials. Medicine (Baltimore). 2020;99(30):e21189. |doi| 🔓
    13. Loew LM, Brosseau L, Tugwell P, Wells GA, Welch V, Shea B, Poitras S, De Angelis G, Rahman P. Deep transverse friction massage for treating lateral elbow or lateral knee tendinitis. Cochrane Database Syst Rev. 2014;2014(11):CD003528. |doi| 🔓
    14. Chen XT, Fang W, Jones IA, Heckmann ND, Park C, Vangsness CT Jr. The Efficacy of Platelet-Rich Plasma for Improving Pain and Function in Lateral Epicondylitis: A Systematic Review and Meta-analysis with Risk-of-Bias Assessment. Arthroscopy. 2021;37(9):2937-2952. |doi|
    15. Kim YJ, Wood SM, Yoon AP, Howard JC, Yang LY, Chung KC. Efficacy of Nonoperative Treatments for Lateral Epicondylitis: A Systematic Review and Meta-Analysis. Plast Reconstr Surg. 2021;147(1):112-125. |doi|
    16. Sayegh ET, Strauch RJ. Does nonsurgical treatment improve longitudinal outcomes of lateral epicondylitis over no treatment? A meta-analysis. Clin Orthop Relat Res. 2015;473(3):1093-107. |doi| 🔓


Mots-clés : Essai contrôlé randomisé - Rhumatologie


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