Tiaokou (38E) est couramment utilisé en tant que point distal unique dans le traitement de l’épaule .  Mais il peut tout aussi bien être utilisé le point ipsilatéral à l’épaule atteinte [1] ou le point controlatéral [2], voire plus rarement une puncture bilatérale [3] ou encore successivement le point controlatéral en cas d’échec du point ipsilatéral [4].

Une équipe dépendant de la Beijing University of Chinese Medicine a ainsi mené un essai clinique visant à comparer l’efficacité des punctures ipsilatérale et controlatérale sur l’épaule douloureuse [5]. Sont inclus des patients avec les principales caractéristiques suivantes :  1) âge de 45- 65 ans, 2) douleur de l’épaule unilatérale depuis au moins 6 semaines et moins de deux ans,  3 ) une douleur > 50 mm  sur une échelle visuelle analogique de 100 mm. 38 patients sont ainsi randomisés  (table de nombre) en deux groupes : 38E controlatéral (n=19) ou 38E ipsilatéral (n=19), avec application de la même technique (tableau 1).  

Tableau 1. Protocole d’acupuncture de l’étude [5].

Le critère de jugement principal est la douleur évaluée sur une  échelle visuelle analogique  (EVA) de 0-100 mm.  Le critère secondaire est le score de Constant-Murley (SCM) qui évalue la fonction de l’épaule sur quatre paramètres : la douleur (15 points), l’activité (20 points), les mobilités (40 points) et la force (25 points), soit un score avec un minimum de zéro (fonction normale)  et un maximum de 100 points (atteinte maximale).  L’évaluation est faite  immédiatement avant et immédiatement après la séance. Le score EVA et le paramètre douleur du  SCM sont autoévalués par le patient, les autres paramètres du SCM par un évaluateur en aveugle.

Immédiatement après la séance, la douleur est diminuée dans les deux groupes, mais cette diminution est significativement plus importante dans le groupe avec puncture controlatérale (P = 0,043). Le SCM est également amélioré dans les deux groupes mais, là-aussi, l’effet est significativement plus élevé dans le groupe avec puncture controlatérale. Si on analyse chacun des quatre paramètres du SCM, on n’observe pas de différence entre les deux groupes sur la douleur et l’activité, mais une différence en faveur de la puncture controlatérale sur la mobilité et la force (figure 1).

Figure 1 . (A) Évolution du score de douleur (EVA) ;
(B) évolution du score de fonction de Constant-Murley (SCM) dans les deux groupes

Tiaokou dans l’épaule douloureuse


Cette petite étude, énoncée par les auteurs comme exploratoire, suggère donc la supériorité de la puncture controlatérale de tiaokou sur une puncture ipsilatérale dans l’épaule douloureuse.  Elle confirme un effet clinique immédiat en séance unique sur la douleur et la fonction de l’épaule, déjà mis en évidence dans un autre essai [6]. L’effet sur  les amplitudes articulaires a été démontré et quantifié dans une étude par vidéo-photogrammétrie versus acupuncture factice [7]. Pour les patients et les praticiens, cet effet immédiatement observable peut avoir un caractère spectaculaire [4, 89].  

L’intérêt de tiaokou dans l’épaule douloureuse est corroboré par une revue systématique regroupant 19 essais contrôlés randomisés (ECR) avec utilisation de tiaokou seul (n=5) ou en association (n=14) [10]. Elle suggère une efficacité versus traitement antiinflammatoire ou tuina.  Tiaokou seul est supérieur au points locaux seuls et l’association tiaokou + points locaux est supérieure aux points locaux seuls. Dans ce dernier cas, l’association aux point locaux d’une vraie puncture au tiaokou est supérieure à une association à une puncture factice au tiaokou (3 ECR). Notons par ailleurs que la technique  est également utilisée dans l’épaule douloureuse de hémiplégique [11].

Les autres paramètres techniques


Dans le traitement de l’épaule douloureuse par la puncture unique de tiaokou, la latéralité n’est qu’une composante du protocole mis en application.

La profondeur de puncture (figure 2)

Dans de nombreuses publications est utilisée la technique de puncture profonde transfixiante du tiaokou (38E) vers chengshan (57V), dénommée « tiaokou tou chengshan », abrégée en « tiaoshan » [6]. Cette méthode utilise des aiguilles de 0.28 (ou 0.30)  x 75 mm implantées sur 50-65 mm  pour atteindre au niveau sous-cutané chengshan (57V), sans perforation [6, 12].  La profondeur utilisée dans l’étude (10-15 mm) est donc faible,  même par rapport à une profondeur usuelle qui se situe dans les traités entre 1 et 2,5 cun  (22-54 mm). Un essai clinique compare l’efficacité de la puncture au tiaokou à différentes profondeurs : puncture tiaoshan, puncture à 40 mm , puncture superficielle sous-cutanée ou puncture factice (aiguille rétractable sans pénétration). La puncture transfixiante tiaoshan obtient des résultats significativement supérieurs aux trois autres groupes sur le score de Constant-Murley (SCM), mais on n’observe pas de différence entre les autres groupes [13].

Aucun effet secondaire majeur n’est rapporté après la puncture tiaoshan [1, 10].

Figure 2. Profondeur de puncture et rapports anatomiques. La profondeur utilisée dans l’étude (15 mm) peut être considérée comme une puncture superficielle. La puncture à 40 mm [13] peut être considérée comme une puncture conventionnelle et atteint les paquets vasculo-nerveux jambiers. La puncture tiaoshan couramment utilisée dans l’épaule douloureuse rentre dans le cadre des punctures profondes et atteint la couches sous-cutanée au niveau de chengshan.

Le deqi

Dans la pratique de l’acupuncture, le deqi est souvent énoncé comme un paramètre central. Jorge Vas et Emilio Perea-Milla confirment dans un essai clinique la supériorité de la puncture avec recherche active du deqi au tiaokou par rapport à une puncture neutre [6].  

Auto-mobilisation de l’épaule per-puncturale

L’auto-mobilisation de l’épaule durant la séance est une constante dans toutes les études [9]. Sun Xulei et coll  montrent que cet élément est un paramètre important du protocole : l’association tiaokou + auto-mobilisation est supérieure à tiaokou  sans auto-mobilisation [12, 14]. Le plus souvent les modalités de mobilisation sont succinctement décrites. Sun Xulei propose une standardisation : sept mouvements successifs (élévation, adduction, abduction, flexion, extension, rotation interne, rotation externe) réalisés chacun  durant 10 secondes au seuil de tolérance, cycle répété trois fois.

Il est ainsi possible à partir d’essais contrôlés randomisés de préciser des éléments d’un protocole optimal dans le traitement par tiaokou en point unique de l’épaule douloureuse (figure 3).

Figure 3. Traitement de l’épaule douloureuse par tiaokou en point unique :
éléments d’un protocole optimal sur la base des ECR disponibles.

Pourquoi tiaokou dans l’épaule douloureuse ?


Dans les classiques d’acupuncture, l’épaule douloureuse est absente des indications de tiaokou  [15, 16]. Cette indication est donc considérée comme d’apparition récente [17].  La technique par son aspect souvent spectaculaire a eu un impact certain en Europe dans les années 70-80. Elle peut même être considérée comme un symbole de l’acupuncture contemporaine chinoise, au même titre que l’acupuncture crânienne ou l’anesthésie par acupuncture.  Des explications sur l’utilisation de tiaokou dans l’épaule douloureuse ont été avancées [15, 1819], mais elles apparaissent trop générales et sans grande valeur explicative réelle [20]. Il s’agit plus de tentatives de théorisation d’une pratique existante que de théories ayant sous-tendu son élaboration.

Si la méthode a largement diffusé, son origine pose donc question [17].  Zhang Fo-ming et Guo Chang-ging ont réalisé une enquête historique d’un grand intérêt pour la compréhension de l’évolution des pratiques et des concepts en acupuncture  [21].  La technique semble issue d’une « recette » populaire de la province chinoise du Hebei qui va subir sur le plan académique une double  évolution sur la catégorisation du point et sur l’indication.

La première publication décrivant la puncture « tiaokou tou chengshan » (« tiaoshan »)  est de Li Yuliang, de la ville de Tangshan (Hebei) en 1959. Mais tiaoshan y est désigné comme un point nouveau, c’est-à-dire que tiaoshan désigne à la fois un point et une technique.  Comme si par la technique appliquée tiaokou  acquerait une autre identité : tiaoshan. Jusqu’en 1975, ce point est encore classé dans les points nouveaux  dans des traités d’enseignement du Hebei. Mais autre  élément notable est que tiaoshan  à l’origine n’est indiqué que pour les seules lombalgies, sans mention d’épaule douloureuse, une indication secondaire « épaule douloureuse » n’apparait qu’à partir de 1965.  Mais parallèlement et peu après Li Yuliang, Wang Wenmian du Tianjin Medical College décrit une technique de traitement de l’épaule douloureuse avec puncture transfixiante, non pas à partir de tiaoshan mais d’un point douloureux prétibial à rechercher en dessous de zusanli (36E). Il précise que si le point douloureux n’est pas trouvé, on peut alors utiliser le point tiaoshan, mais avec moins d’efficacité.  Notons qu’une étude observe que le point douloureux prétibial se situe le plus souvent à moins d’un cun de la localisation théorique de tiaokou, et qu’il est absent dans moins de 10% des cas d’épaule douloureuse [8].

 Ce n’est qu’en 1974 avec la parution du « Zhenjiu Xue » de l’Institut de MTC de Shanghai [22], que la technique va être fixée dans sa forme actuelle, particulièrement du fait de l’impact du traité en Chine comme en Occident. Nous avons donc l’histoire d’une recette populaire de la province du Hebei qui est décrite dans un premier temps sous des formes différentes dans les cercles médicaux locaux et qui va secondairement diffuser reformulée au niveau national chinois et international.

Puncture ipsi ou controlatérale : des mécanismes distincts.


La même équipe de la Beijing University of Chinese Medicine à l’origine de la publication rapportée a ensuite complété l’étude clinique par une recherche sur le mécanisme en imagerie fonctionnelle cérébrale [2325]. Il est montré que l’amélioration clinique au score de Constant-Murley est corrélée à une élévation de la centralité de degré (DC) au niveau du cortex  cingulaire antérieur [25].  Lors de la puncture ipsi ou controlatérale de tiaokou, les modifications observées en IRMf sont différentes suggérant deux processus distincts (figure 4).  Les auteurs soulignent que cette action différentielle peut constituer une des bases de la spécificité des points d’acupuncture. Ils posent également la question de l’intérêt éventuel d’une puncture bilatérale à double action.  

Figure 4a. Modification de la centralité de degré  (DC)  après le traitement par acupuncture dans les groupes controlatéral et ipsilatéral. Dans le groupe controlatéral (a), une DC significativement augmentée (marquée en rouge) est observée bilatéralement au niveau du cortex paracingulaire antérieur et une DC diminuée (marquée en bleu) dans le gyrus post-central. Dans le groupe ipsilatéral une DC significativement diminuée (marquée en bleu) est observée au niveau du cervelet (y compris le pons) et le thalamus. [25].
Figure 4b.  L’action de la puncture ipsi ou controlatérale de tiaokou  sur le douleur et la fonction de l’épaule peut ainsi mettre en jeu des structures différentes :
cortex paracingulaire antérieur  pour la puncture controlatérale et cervelet pour la puncture ipsilatérale [25].

Olivier Goret et Johan Nguyen

Références


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Mots-clés : Essai contrôlé randomisé - Protocole optimal - Rhumatologie