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Icon/Horloge Created with Sketch. 29.03.2021

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42- Traitement des lombalgies chroniques : la Cochrane sort du chapeau un seuil de pertinence clinique ad hoc pour l’acupuncture.

Une revue systématique de la Cochrane Library [1] incluant 33 essais contrôlés randomisés (ECR) analyse l’efficacité de l’acupuncture dans les lombalgies chroniques, notamment sur les trois comparaisons principales :

  • versus acupuncture factice (9 ECR)
  • versus absence de traitement (5 ECR)
  • versus traitements usuels (7 ECR)

Les auteurs concluent dans leur résumé que l’acupuncture ne parait pas avoir un effet cliniquement significatif versus acupuncture factice sur la douleur immédiatement après le traitement, sur l’amélioration de la qualité de vie à court terme ou encore sur la fonction lombaire immédiatement après. Toutefois l’acupuncture est supérieure à l’absence de traitement sur la douleur et la fonction immédiatement après le traitement. Comparée aux traitements usuels, l’acupuncture ne réduit pas la douleur, mais améliore la fonction immédiatement après le traitement, et la qualité de vie sur le plan physique et non mental à court terme.

Nous sommes donc, apparemment, devant une situation classique : l’acupuncture montre une certaine efficacité versus absence de traitement ou versus traitements usuels, mais non versus acupuncture factice suggérant un effet placebo.

Mais le fait important à noter est que les comparaisons sont effectuées en tenant compte d’un seuil de pertinence clinique. Avec ce seuil, il n’est pas simplement demandé à une thérapeutique de démontrer une différence statistiquement significative (déterminée par la valeur p) avec le contrôle, mais encore faut-il que cette différence soit d’une amplitude cliniquement pertinente. Elle est fixée ici, pour la douleur, à une différence moyenne de 15 pts sur une échelle numérique de 0 à 100. Cette exigence pour une thérapeutique est légitime : un effet peut être statistiquement significatif, mais d’une amplitude si faible qu’il est en réalité non perceptible par le patient et donc sans réel intérêt clinique.

Le seuil de pertinence clinique dans les lombalgies chroniques


Il est évident que dans une pathologie donnée, un même seuil de pertinence clinique doit être utilisé afin que l’on puisse réellement comparer les différentes options thérapeutiques. En ce qui concerne les lombalgies chroniques le seuil de 15 pts utilisé ici apparait tout à fait inhabituel. Treize autres revues systématiques publiées ces cinq dernières années (2016-2021) concernant le traitement des lombalgies chroniques sont identifiées par une recherche sur PubMed (fig. 1) [214] :

  • cinq utilisent un seuil de 9 ou 10 pts, c’est à dire inférieur ;
  • six ne font aucune référence à un seuil de pertinence clinique ;
  • deux discutent d’une « pertinence clinique » mais sans en formuler de seuil.

Plus encore cette discordance s’observe au sein même des revues de la Cochrane Library (fig. 1) : il est exigé de l’acupuncture une amplitude d’effet non demandée aux autres thérapeutiques. Les auteurs n’explicitent pas leur choix.

Figure 1. Seuil de pertinence clinique dans les revues systématiques sur les lombalgies chroniques (2016-2021 [214]). (*) effet cliniquement important > 20 pts.

Impact du seuil sur les résultats


La définition d’un seuil de pertinence clinique n’est pas neutre. L’utilisation d’un seuil particulier à 15 pts et non à 10 pts qui parait dans ce cadre le plus usuel, a pour effet de rendre non pertinent l’action de l’acupuncture à court terme versus acupuncture factice (fig. 2). Il en est de même pour l’action à court terme versus absence de traitement et à moyen terme versus traitements usuels.

Figure 2. L’utilisation d’un seuil à 15 pts et non d’un seuil usuel à 10 points a pour effet de rendre cliniquement non pertinents trois résultats de l’étude (*) dont celui à court terme versus acupuncture factice. Sur huit résultats disponibles, sept sont statistiquement significatifs, et cinq cliniquement pertinents avec un seuil à 10 pts. Note : fin de traitement (< 7 jours), court terme ( > 7 jours et < 3 mois), moyen terme (> 3 mois et < 1 an), long terme (> 1 an)

Ce problème lié au seuil de pertinence clinique est connu. L’analyse de 37 revues systématiques et recommandations de bonne pratique sur le traitement de l’arthrose du genou montre une grande variabilité dans sa détermination [15]. Les auteurs concluent fort justement :

«  Cette variabilité peut conduire à des recommandations thérapeutiques contradictoires, allant du rejet de traitements en réalité efficaces à l’acceptation de traitements qui peuvent ne pas être bénéfiques. Des recherches supplémentaires sont nécessaires pour déterminer pourquoi certains traitements non chirurgicaux sont plus systématiquement recommandés que d’autres dans les guidelines sur l’arthrose du genou alors que les résultats suggèrent une équivalence de leurs effets sur la douleur ».

Inégalité dans l’évaluation de l’acupuncture


Nous avions souligné cette question de l’inégalité dans l’évaluation de l’acupuncture à propos des recommandations de l’OARSI sur l’arthrose du genou de 2014 [16, 17]. L’acupuncture n’était pas recommandée du fait d’une efficacité jugée « incertaine ». Cette conclusion était basée sur une revue de la Cochrane de Manheimer de 2010 [18]. Dans cette publication l’acupuncture versus acupuncture factice montrait un effet statistiquement significatif, mais sans atteindre le seuil de pertinence clinique défini par les auteurs. A l’analyse des résultats des différentes thérapeutiques recommandées par l’OARSI, il apparaissait que l’acupuncture était la seule thérapeutique non médicamenteuse pour laquelle il était demandé de démontrer une pertinence clinique versus intervention factice. Plus encore étaient recommandés des médicaments et des interventions médicamenteuses alors que l’amplitude de leur effet était inférieur à celui de l’acupuncture (paracétamol) ou même indéterminé (duloxétine, injections intra-articulaires de corticoïdes).

L’acupuncture dans le traitement des lombalgies chroniques


Les résultats de la revue de la Cochrane ont été largement repris sur les réseaux sociaux pour mettre en avant une inefficacité de l’acupuncture dans les lombalgies chroniques. Les données de cette publication confirment en fait une efficacité spécifique de l’acupuncture versus acupuncture factice, efficacité également mise en évidence dans trois autres revues systématiques récentes [1921].

Si on applique à l’acupuncture les mêmes règles d’évaluation utilisées pour les thérapeutiques habituellement recommandées, elle apparait :

  • comparativement aux traitements médicamenteux comme ayant une efficacité au moins égale, sinon supérieure et avec moins d’effets secondaires [4, 6, 12, 13].
  • comparativement aux thérapeutiques non médicamenteuses comme la seule à démontrer un effet cliniquement pertinent versus intervention factice [5].

Johan Nguyen

Références


  1. Mu J, Furlan AD, Lam WY, Hsu MY, Ning Z, Lao L. Acupuncture for chronic nonspecific low back pain. Cochrane Database Syst Rev. 2020:CD013814. [167953]. |doi|.
  2. Ebadi S, Henschke N, Forogh B, Nakhostin Ansari N, van Tulder MW, Babaei-Ghazani A, Fallah E. Therapeutic ultrasound for chronic low back pain. Cochrane Database Syst Rev. 2020;7(7):CD009169. [212852]. |doi|.
  3. Parreira P, Heymans MW, van Tulder MW, Esmail R, Koes BW, Poquet N, Lin CC, Maher CG. Back Schools for chronic non-specific low back pain. Cochrane Database Syst Rev. 2017;8(8):CD011674. [212844]. |doi|.
  4. Enthoven WT, Roelofs PD, Deyo RA, van Tulder MW, Koes BW. Non-steroidal anti-inflammatory drugs for chronic low back pain. Cochrane Database Syst Rev. 2016. [195592]. |doi|.
  5. Saragiotto BT, Maher CG, Yamato TP, Costa LO, Menezes Costa LC, Ostelo RW, Macedo LG. Motor control exercise for chronic non-specific low-back pain. Cochrane Database Syst Rev. 2016. [212842]. |doi|.
  6. Saragiotto BT, Machado GC, Ferreira ML, Pinheiro MB, Abdel Shaheed C, Maher CG. Paracetamol for low back pain. Cochrane Database Syst Rev. 2016:CD012230. [195610]. |doi|.
  7. Ferraro MC, Bagg MK, Wewege MA, Cashin AG, Leake HB, Rizzo RRN, Jones MD, Gustin SM, Day R, Loo CK, McAuley JH. Efficacy, acceptability, and safety of antidepressants for low back pain: a systematic review and meta-analysis. Syst Rev. 2021;10(1):62. [212825]. |doi|.
  8.  Rubinstein SM, de Zoete A, van Middelkoop M, Assendelft WJJ, de Boer MR, van Tulder MW. Benefits and harms of spinal manipulative therapy for the treatment of chronic low back pain: systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials. BMJ. 2019;364:l689. [213131]. |doi|.
  9. Coulter ID, Crawford C, Hurwitz EL, Vernon H, Khorsan R, Suttorp Booth M, Herman PM. Manipulation and mobilization for treating chronic low back pain: a systematic review and meta-analysis. Spine J.. 2018;18(5):866-79. [212748]. |doi|.
  10. Du S, Hu L, Dong J, Xu G, Chen X, Jin S, Zhang H, Yin H. Self-management program for chronic low back pain: A systematic review and meta-analysis. Patient Educ Couns. 2017;100(1):37-49. [212779]. |doi|.
  11. Shanthanna H, Gilron I, Rajarathinam M, AlAmri R, Kamath S, Thabane L, et al.. Benefits and safety of gabapentinoids in chronic low back pain: A systematic review and meta- analysis of randomized controlled trials. PLoS Med. 2017;14(8):e1002369. [212886]. |doi|.
  12. Machado GC, Maher CG, Ferreira PH, Day RO, Pinheiro MB, Ferreira ML. Non-steroidal anti-inflammatory drugs for spinal pain: a systematic review and meta-analysis. Ann Rheum Dis. 2017;76(7):1269-1278. [190857]. |doi|.
  13. Abdel Shaheed C, Maher CG, Williams KA, Day R, McLachlan AJ. Efficacy, tolerability, and dose-dependent effects of opioid analgesics for low back pain. A systematic review and meta-analysis. JAMA Intern Med. 2016;176(7):958-68. [199981]. |doi|.
  14. Ruddock JK, Sallis H, Ness A, Perry RE. Spinal Manipulation Vs Sham Manipulation for Nonspecific Low Back Pain: A Systematic Review and Meta-analysis. J Chiropr Med. 2016;15(3):165-83. [213132]. |doi|.
  15. Concoff A, Rosen J, Fu F, Bhandari M, Boyer K, Karlsson J, Einhorn TA, Schemitsch E. A Comparison of Treatment Effects for Nonsurgical Therapies and the Minimum Clinically Important Difference in Knee Osteoarthritis: A Systematic Review. JBJS Rev. 2019;7(8):e5. [213513]. | doi |.
  16. Nguyen J. L’acupuncture dans la gonarthrose : inégalité dans le processus d’évaluation. Séminaire Faformec, 2015.
  17. McAlindon TE, Bannuru RR, Sullivan MC, Arden NK, Berenbaum F, Bierma-Zeinstra SM, Hawker GA, Henrotin Y, Hunter DJ, Kawaguchi H, Kwoh K, Lohmander S, Rannou F, Roos EM, Underwood M. OARSI guidelines for the non-surgical management of knee osteoarthritis. Osteoarthritis Cartilage. 2014;22(3):363-88. | doi |.
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  19. Li YX, Yuan SE, Jiang JQ, Li H, Wang YJ. Systematic review and meta-analysis of effects of acupuncture on pain and function in non-specific low back pain. Acupuncture in Medicine. 2020. [205629]. |doi|.
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Mots-clés : Méthodologie - Revue systématique - Rhumatologie


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