Un essai clinique mené à l’hôpital Shijingshan (Beijing) vise à déterminer le rythme et le nombre optimal de séances dans le traitement par acupuncture de la hernie discale lombaire [1].

Sont inclus les patients âgés de 18 à 75 ans présentant les critères diagnostiques de hernie discale établis au niveau national chinois associant clinique (lombalgies avec ou sans irradiation sciatique) et imagerie. Les patients ne sont inclus que si la douleur évolue depuis plus de trois mois, et que son intensité se situe entre 4 et 7 sur échelle visuelle analogique (EVA).

180 patients sont ainsi randomisés (enveloppes opaques) en deux groupes traités avec le même protocole d’acupuncture (figure 1) sur une durée de trois semaines mais avec un rythme et un nombre de séances différents :

  • groupe 1 : une séance par jour, 5 séances par semaine (au total 15 séances)
  • groupe 2 : une séance tous les deux jours, 3 séances par semaine (9 séances)
  • groupe 3 : une séance tous les trois jours, 2 séances par semaine (6 séances)
Figure 1. Protocole d’acupuncture commun dans les trois groupes [1].

L’évaluation est faite sur :

  • La douleur (EVA à 10 points) au départ, puis à une, deux et trois semaines.
  • L’échelle JOA (Japanese Orthopedics Association) de 0 à 29 points qui prend en compte la douleur, la fonction, le retentissement sur les activités quotidiennes et la fonction vésicale.
  • Le taux d’efficacité clinique global en 4 grades (guérison, amélioration marquée, amélioration et inefficacité) en fin de traitement selon les normes nationales chinoises.

Par rapport à la situation de base, l’EVA et le JOA sont améliorés dans les trois groupes (tous P < 0.01) suggérant une efficacité des différents protocoles. Mais à une, deux et trois semaines, l’amélioration est supérieure dans les groupes 1 et 2 par rapport au groupe 3 (tous P < 0.05), alors que l’on n’observe pas de différence entre les groupes 1 et 2 (tous P < 0.05).

De même le taux d’efficacité globale dans les groupes 1 et 2 sont supérieurs au groupe 3, mais sans différence entre 1 et 2.

Compte-tenu d’évidentes raisons pratiques et économiques, l’étude suggère donc un traitement de trois séances par semaine sur trois semaines (9 séances) dans le traitement de la hernie discale.

Le point de départ de l’étude était le constat d’une différence de pratique entre la Chine où le rythme des séances est le plus souvent quotidien, alors qu’en Occident il est plus souvent hebdomadaire ou bi-hebdomadaire.

Mais notons que les traitements s’effectuant sur une durée fixe de trois semaines, le paramètre réellement étudié est la « dose » totale d’acupuncture administrée, c’est-à-dire le nombre de séances.

Une seule précédente étude dans la lombalgie chronique a comparé deux rythmes de séances différents sur 10 séances : 5 séances par semaine sur deux semaines ou deux séances par semaine sur 5 semaines (figure 2). Il n’est pas montré de différence, mais il s’agissait d’une très petite étude pilote (n=30) n’ayant pas une puissance suffisante [2]. 

Figure 2. Evolution de la douleur dans la lombalgie chronique traitée par acupuncture, cinq séances par semaine sur 2 semaines ou deux séances par semaine sur 5 semaines [2].

Dans d’autres pathologies et à nombre de séances constant il est montré que 3 séances par semaine sont supérieures à deux par semaine dans l’incontinence de stress (12 séances [3]), alors qu’il n’y a aucune différence entre une séance par jour et une séance tous les deux jours dans le traitement de la paralysie faciale (30 séances [4]).

Toutes ces études soulignent l’importance potentielle du paramètre temporel dans la détermination du protocole optimal. Dans la douleur chronique il semble être mis en évidence un effet-dose, l’effet augmente avec la dose, mais avec un plafond : à un moment donné, l’augmentation de la dose n’entraine plus une augmentation de l’effet [57].

Les points


Le protocole associe des points constants jiaji (L3-L5, en fonction de l’atteinte) + huantiao (30VB) + weizhong (40V) à des points selon les méridiens et selon les zheng.

On distingue habituellement deux types en fonction de l’irradiation au membre inférieur : sciatalgie Vésicule Biliaire (L5) et sciatalgie Vessie (S1) [8]. La particularité de l’étude est d’ajouter une localisation dumai avec douleur centrale. 

Concernant les zheng, les auteurs distinguent les trois principaux zheng classiques dans la sciatique [8], que l’on retrouve également à propos des lombalgies chroniques dans les traités institutionnels [9]. Mais notons que la description des auteurs de l’étude est relativement incomplète (fig. 3).

Figure 3. Description des zheng dans l’étude de Zhong Runfen [1]. A noter que l’irradiation à la fesse et à la jambe n’est mentionnée que pour le syndrome Froid-Humidité, ce qui ne parait pas cohérent. Par rapport à la description de Chen Xinnong [9] on constate l’absence de mention du pouls et de la langue dans dans les deux premiers syndromes et l’absence de distinction explicite vide de rein yang et vide de rein yin (d’où la simple mention « pouls fin »).

La distribution des différents types de zheng dans les études cliniques parait assez similaire [1013] (fig. 4) . Mais notons, comme habituellement, des variations dans les différents types de zheng pris en compte dans une pathologie donnée. Par exemple, Cao Jin-ming ajoute un syndrome Chaleur- Humidité [13]. Dans l’analyse de 1283 cas de hernie discale lombaire, Duan Kan et coll. ne décrivent pas moins de 15 syndromes de base et autant de syndromes combinés (figure 4) [14].

Figure 4. Distribution des zheng dans quatre études cliniques [1013]. Cao Jing-min inclut un quatrième zheng : Humidité-Chaleur [14].

La technique


La technique utilise une puncture de 40-50 mm aux points jiaji et de 50-70 mm à huantiao (30VB). Ces profondeurs relèvent plus d’une puncture conventionnelle [9] (fig. 5) que d’une puncture profonde alors que cette dernière a montré sa supériorité [15, 16].

Figure 5.  Profondeur de puncture au jiaji lombaires. La puncture conventionnelle est basée sur les profondeurs indiquées dans les traités de référence, suggérant une limite à 2 cun soit 50 mm. Au delà, et jusqu’à la lame osseuse on parlera de puncture profonde.

L’électroacupuncture a par ailleurs montré son intérêt dans le traitement des hernies discales dans deux revues systématiques [17,18].

Résumé graphique de l’étude


Olivier Goret et Johan Nguyen

Références


 

  1. Zhong RF, Yin XH, Cao YH, Zhang XF, Zhang YN, Guo B, Xiao XL. Efficacy comparision of lumbar disc herniation treated with acupuncture at different time intervals. Chinese Acupuncture and Moxibustion. 2019;39(5):457-61. [197884].  |doi|.
  2. Yuan J, Purepong N, Hunter RF, Kerr DP, Park J, Bradbury I, Mcdonough S. Different frequencies of acupuncture treatment for chronic low back pain: an assessor-blinded pilot randomised controlled triaL. Complementary Therapies in Medicine. 2009;17(3):131-40. [153753].  |doi|.
  3. Zhao L, Wang SY. [Efficacy impacts of the different treatment frequencies on female stress urinary incontinence]. Chinese Acupuncture and Moxibustion. 2013;33(12):1088-90. [165552].  |doi|.
  4. Shui SH. [Analysis on therapeutic effects of different acupuncture times on peripheral facial paralysis]. Chinese Acupuncture and Moxibustion. 2006;26(2):105-6. [125970].  |doi|.
  5. Nguyen J. 25- Douleur chronique : quelle est la durée optimale du traitement par acupuncture ? Acupuncture, Preuves & Pratiques. Octobre 2020.  |URL|.
  6. Nguyen J. 15- Relation dose-effet dans le traitement par acupuncture de la gonarthrose. Acupuncture, Preuves & Pratiques. Juin 2020.  |URL|.
  7. Nguyen J. 11- Temporalités optimales du traitement par acupuncture de la douleur. Acupuncture, Preuves & Pratiques. Juin 2020. |URL |
  8. Xiao Yong Jian. Sciatique in Rhumatologie et acupuncture. Forbach: Institut Yin Yang. 2007:119. [152208]
  9. Cheng Xinnong. Low back pain in Chinese Acupuncture and Moxibustion. Beijing: Foreign Languages Press. 1987:437.   [24770].  doi:
  10. Cao Jin-Ming. A clinical analysis on 560 cases of lumbago treated with acupuncture. International Journal of Clinical Acupuncture. 1995;6(3):339-42.   [56211].
  11. Jiang Youguang et al. Clinical observation on acupuncture treatment of 106 cases of trunk-sciatica. Journal of TCM. 1984;4(3):183-5.   [14446].  |doi|.
  12. Qi Liyi et al. Acupuncture treatment of sciatica and a preliminary study of the analgesic mechanism. Journal of TCM. 1985;5(3):179-184.   [27680].  |doi|.
  13. Yan Shao-Min. Restoration of normal qi flow in treatment of sciatica. International Journal of Clinical Acupuncture. 1998;9(4):415-7.   [68212].
  14. Duan Kan, Deng Bo, Luo Yiwen, ET AL. [Analysis OF type of syndrome of lumbar disc herniation]. Chinese Journal of Traditional Medicine Traumatology and Orthopedics. 2002;10(2):25.   [102613].
  15. Goret O. 13- Puncture profonde des points huatuojiaji dans le traitement des hernies discales lombaires. Acupuncture, Preuves & Pratiques. Juin 2020.  |URL|.
  16. Goret O, Nguyen J. La puncture profonde des points huatuojiaji. Acupuncture & Moxibustion. 2019;18(2):174. [204014]. |URL|.
  17. Li L, Zhan HS, Gao NY, Chen B, Shi YY. [Clinical randomized controlled trials on treatment of lumbar disc herniation by electro-acupuncture]. China Journal of Traditional Chinese Medicine and Pharmacy. 2010;25(12):1949-52. [200379]. | doi |.
  18. Li Q, Peng W, Mu Y, Xu Y, Jiang Y, Ma K. [The system evaluation of electroacupuncture for lumbar intervertebral disc herniation] Xiandai Zhongxiyi Jiehe Zazhi [Modern Journal of Integrated Traditional Chinese and Western Medicine]. 2008; 17(3):325-330. [181693]. | doi |


Mots-clés : Douleur - Essai contrôlé randomisé - Protocole optimal - Rhumatologie