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73- Évaluation de l’acupuncture : une cartographie des preuves

Dans la pyramide des preuves de l'Evidence-Based Medicine, les revues systématiques (RS) représentent le plus haut niveau de preuve. Le nombre de RS relatives à l'acupuncture a connu ces deux dernières décennies une très forte progression (fig. 1). Cette progression est en fait générale et s'observe dans l'ensemble de la médecine.

Figure 1. Nombre annuel de revues systématiques relatives à l'acupuncture indexées dans la base de données Web of Science [1].

Le Centre de preuves du GERA répertorie systématiquement les RS relatives à l'acupuncture. La première énonçant des conclusions positives a été publiée en 1999 [2]. En 2021 étaient référencées 1896 RS portant sur 264 pathologies. Le Centre de preuves constitue une base documentaire classifiée, mais ne donne pas d'indication globale sur l'état des preuves, l'énoncé des champs "validés" et la solidité de ces validations. Une RS peut conclure à une efficacité du traitement considéré, ou au contraire être non conclusive (du fait de données insuffisantes ou de données contraires). La solidité de ces conclusions est, elle-même, variable.

Une étude menée dans le cadre de la Veterans Health Administration (USA) [3], a procédé à une cartographie des preuves en acupuncture en incluant :

  • les RS publiées entre 2013 et 2021,
  • où la qualité des conclusions était évaluée à partir du système GRADE (qui comporte quatre niveaux de preuve, haut, modéré, bas et très bas).

Il s'agit donc de décrire le champ des indications de l'acupuncture, le sens des preuves (bénéfice ou absence de bénéfice) et le niveau de ces preuves (haut, modéré, bas ou très bas).

82 RS relatives à 88 indications (ou sous indications) sont ainsi identifiées. L’acupuncture montre un bénéfice dans 71 indications sur 88 (81%) et une absence de bénéfice dans 17 indications sur 88 (19%) [tableau 1]. Parmi les indications avec bénéfice, un niveau de preuve élevé est relevé dans 3/71 (4%), modéré dans 26/71 (37%) et bas et très bas dans 42/71 (59%) [tableau 1].

Cartographie des preuves (d'après [3]. Les niveaux de preuves sont ceux énoncés dans chaque publication et font référence à la méthode GRADE. Preuve haute ou modérée signifie qu'au moins un critère a un niveau de preuve haut ou modéré, preuve basse ou très basse signifie que tous les critères ont un niveau de preuve bas ou très bas. L'acupuncture montre dans les diverses indications soit un bénéfice (puce verte et police noire) soit une absence de bénéfice (puce et police rouges). Dans un certain nombre de cas l'étude ne porte que sur une modalité particulière d'acupuncture (électroacupuncture marquée [EA] avant l'énoncé de l'indication). De même des études ne portent que sur un seul type de comparateur (fausse acupuncture [sham), soins usuels ou traitement actif [SU]). Des indications peuvent apparaitre plusieurs fois (marquées par une astérisque *) du fait d'études différentes avec des modalité d'acupuncture ([EA]) ou des comparateurs différents ( [sham], [SU]).

Commentaires


Cette étude n'est pas un compte-rendu complet des données concernant l'acupuncture dans la mesure où elle n'inclut que les RS avec énoncé d'un niveau de preuve selon la méthodologie GRADE. Cette restriction conduit à l'analyse de 88 indications alors que des données sont disponibles pour près de 250, mais l'étude apparait néanmoins comme un très bon reflet de la situation d'ensemble.

Champ des indications de l'acupuncture

Un bénéfice de l'acupuncture est montré dans 71 pathologies soit 81% des pathologies analysées. C'est un élément d'une grande portée concernant une thérapeutique dont une partie du corps médical continue à alléguer l'absence de preuve [4].

A titre de comparaison une étude de 2019 montre que sur 283 revues systématiques de la Cochrane Collaboration dans le domaine de la physiothérapie seule 5,7% (16/283) étaient conclusives [5]. Certes les revues de la Cochrane peuvent être considérées comme plus rigoureuses et avec plus d'exigences, mais en 2014, le rapport INSERM sur l'acupuncture [6] identifiait déjà 19% de revues conclusives (8/42). Sur les 82 revues incluses dans la présente étude de 2022, 19 sont issues de la Cochrane et 13 concluent à un bénéfice (68%).

Qualité des preuves

Des preuves de haute qualité ne sont observées que dans 3 indications (4%) et des preuves de qualité modérée dans 26 indications (37%) sur les 71 où l'acupuncture montre un bénéfice. Cela peut paraitre globalement bas, mais en fait le niveau est équivalent à celui observé en médecine pour l'ensemble des thérapeutiques. Sur 1567 RS de la Cochrane, seuls 8% des traitements médicamenteux et 3% des traitements non médicamenteux sont fondés sur des preuves de haute qualité (GRADE) [7]. Ce constat invite l'ensemble du corps médical à de l'humilité quand est évoquée une médecine fondée sur les preuves. En tout état de cause, l'acupuncture ne fait certainement pas moins bien (et plutôt mieux) que la plupart des thérapeutiques (particulièrement non médicamenteuses) du champ considéré comme "conventionnel".

Conclusions

En 2014, une étude similaire sur l'acupuncture (mais sans utilisation de la cotation GRADE) menée dans le même cadre de la Veterans Health Administration identifiait sur 51 indications 3 avec preuves d'un effet bénéfique, 20 avec preuves d'un potentiel effet bénéfique, 24 avec preuves incertaines et 4 avec preuves d'une absence d'effet [8]. Cela signifie, au cours de cette dernière décennie, un élargissement significatif du champ des indications et surtout une élévation des niveaux de preuve.

Ce constat, ajouté à la multiplication des recommandations de bonne pratique des sociétés savantes incluant l'acupuncture comme option thérapeutique [9] suggère que l'évaluation de l'acupuncture a atteint un véritable point de bascule. L'acupuncture s'impose à l'évidence en tant que discipline thérapeutique dans les système de soins.

Rappelons qu'il y a plus de 30 ans ter Riet énonçait [10] ce qui allait être repris comme un théorème par toute la mouvance sceptique : "plus les essais sont rigoureux, moins les résultats sont en faveur de l'acupuncture" [11]. L'évolution de la recherche clinique a montré tout autre chose.

Johan Nguyen

Références

  1. Lu L, Zhang Y, Tang X, Ge S, Wen H, Zeng J, Wang L, Zeng Z, Rada G, Ávila C, Vergara C, Tang Y, Zhang P, Chen R, Dong Y, Wei X, Luo W, Wang L, Guyatt G, Tang C, Xu N. Evidence on acupuncture therapies is underused in clinical practice and health policy. BMJ. 2022 Feb 25;376:e067475. |doi|🔓
  2. Lee A, Done ML. The use of nonpharmacologic techniques to prevent postoperative nausea and vomiting: a meta-analysis. Anesth Analg. 1999 Jun;88(6):1362-9. [doi|🔓
  3. Allen J, Mak SS, Begashaw M, Larkin J, Miake-Lye I, Beroes-Severin J, Olson J, Shekelle PG. Use of Acupuncture for Adult Health Conditions, 2013 to 2021: A Systematic Review. JAMA Netw Open. 2022 Nov 1;5(11):e2243665. |doi|🔓
  4. Nguyen J. La médecine intégrative et la psycho-spiritualisation de l’acupuncture. Acupuncture, Preuves & Pratiques. Décembre 2022. |URL|🔓
  5. Momosaki R, Tsuboi M, Yasufuku Y, Furudate K, Kamo T, Uda K, Tanaka Y, Abo M. Conclusiveness of Cochrane Reviews in physiotherapy: a systematic search and analytical review. Int J Rehabil Res. 2019 Jun;42(2):97-105. |doi|
  6. Barry C, Seegers V, Guegen J, Hassler C, Ali A, Falissard B. Evaluation de l’efficacité et de la sécurité de l’acupuncture. INSERM U669. 2014. |URL|🔓
  7. Howick J, Koletsi D, Ioannidis JPA, Madigan C, Pandis N, Loef M, Walach H, Sauer S, Kleijnen J, Seehra J, Johnson T, Schmidt S. Most healthcare interventions tested in Cochrane Reviews are not effective according to high quality evidence: a systematic review and meta-analysis. J Clin Epidemiol. 2022 Apr 18;148:160-169. |doi|
  8. Hempel S, Taylor SL, Solloway MR, Miake-Lye IM, Beroes JM, Shanman R, Booth MJ, Siroka AM, Shekelle PG. Evidence Map of Acupuncture [Internet]. Washington (DC): Department of Veterans Affairs (US); 2014 Jan. |URL|🔓
  9. Tang X, Shi X, Zhao H, Lu L, Chen Z, Feng Y, Liu L, Duan R, Zhang P, Xu Y, Cui S, Gong F, Fei J, Xu NG, Jing X, Guyatt G, Zhang YQ. Characteristics and quality of clinical practice guidelines addressing acupuncture interventions: a systematic survey of 133 guidelines and 433 acupuncture recommendations. BMJ Open. 2022 Feb 24;12(2):e058834. |doi|🔓
  10. ter Riet G, Kleijnen J, Knipschild P. Acupuncture and chronic pain: a criteria-based meta-analysis. J Clin Epidemiol. 1990;43(11):1191-9. |doi|
  11. Aulas JJ. L’acupuncture, de la tradition a l’évaluation . Prescrire. 1993;13(131):395-403.

Mots-clés : Evaluation - Revue systématique


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