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4 commentaires

70- La médecine intégrative et la psycho-spiritualisation de l’acupuncture

The Healing Gods (Brown 2013 [1]).

Les 24èmes journées de la FAFORMEC se sont tenues à Nantes sur le thème : «  Douleur Emotion Souffrance (relations – échos – résonances) ». Elles ont préalablement donné lieu à un appel à communications qui interpelle en ce qu’il précise « Nous vous proposons bien sûr de mettre en évidence les relations, résonances et échos du type de douleur ou de souffrance que vous étudierez au sein des trois niveaux de l’Homme (corporel, émotionnel et spirituel) ». Ces « trois niveaux de l’homme » sont ainsi présentés comme un allant de soi dans le domaine de l’acupuncture, s’imposant naturellement à l’ensemble de la profession.

De la médecine New Age à la médecine intégrative

Ce concept n’est en rien un caractère constitutif de l’acupuncture. Il n’a aucune consistance théorique, clinique ou pratique dans le champ de la médecine chinoise. Il s’agit au contraire d’un marqueur idéologique fort d’une acupuncture ésotérique telle qu’elle s’est construite en France. Il est aisé d’identifier cette infiltration de l’ésotérisme occidental dans les années 70 avec la vague New-Age , moment d’une mise en avant syncrétique des spiritualités orientales et occidentales [2, 3].

Ce contexte New-Age explique, par exemple, que les formations à l’anthroposophie de la Faculté de Médecine de Strasbourg mettent en avant le même concept définitoire : « La médecine anthroposophique propose un élargissement de la médecine universitaire sur laquelle elle se fonde, en intégrant dans sa démarche les niveaux biologiques, psychologiques et spirituels de l’homme » [4].

Les « trois niveaux de l’homme » sont ainsi un postulat idéologique posé en principe unificateur des anciennes « médecines douces » maintenant relookées « médecines intégratives ». L’homéopathie, mise en échec sur le plan de l’évaluation et déremboursée, réoriente son markéting sur la médecine intégrative (figure 1).

Figure 1. L’homéopathie, médecine intégrative (Laboratoires Boiron).

Autour de ce trio chimérique (acupuncture – homéopathie – médecine anthroposophique) et se réclamant de la « médecine intégrative » s’agrège tout un ensemble flou de techniques d’accompagnement et guérisons psycho-spirituelles prétendument centrées sur l’humain et son unité. Mais l’acupuncture elle-même comme « médecine globale » n’est qu’un mythe qui s’est forgé au moment de la réception de l’acupuncture en France par un transfert du discours homéopathique [5].

Ambiguïté entretenue des médecines intégratives

Les « médecines intégratives  » sont un rhabillage des anciennes catégories « médecines douces », « médecines parallèles », « médecines alternatives et complémentaires »… Mais ce qui n’était qu’un ensemble hétéroclite simplement défini comme étant extérieur à la médecine conventionnelle se constitue cette fois autour d’un concept idéologique unificateur, « intégratif ».

Dans « médecine intégrative », le qualificatif « intégrative » est ambigu. Il permet d’évoquer la simple combinaison de soins conventionnels et de soins « complémentaires », ces derniers étant alors définis par une absence de preuve ou des preuves insuffisantes. Mais il fait également une référence implicite à une approche « globale » du patient, c’est à dire l’intégration des « trois niveaux de l’homme ». Cette ambiguïté permet de donner un sens différent en fonction du contexte. Rappelons que paradoxalement ce sont les chinois qui les premiers ont utilisé le qualificatif d’« intégrative » (ou « intégrée ») pour leur médecine mais avec un sens opposé : l’analyse systématique de la médecine chinoise avec les outils de la médecine et de la science moderne, en pratique l’evidence-based medicine et la médecine expérimentale, avec un objectif de fusion [6].

On voit mal ce que signifie concrètement une médecine faisant référence aux « trois niveaux de l’homme », si ce n’est enrober le patient dans un discours psychologisant [7], mettre à distance le biologique au profit du « psycho-spirituel ». Cela permet d’éluder la question de la plausibilité biologique à laquelle est confrontée par exemple l’homéopathie avec la « mémoire de l’eau ».

L’utilisation du terme « médecine » dans « médecine intégrative » est tout aussi ambigu parce que dans les faits il s’agit essentiellement de thérapeutiques. Toute thérapeutique pose la question centrale de son efficacité, et cette efficacité est mise en évidence par des études à méthodologie précise. Substituer « médecine » à « thérapeutique » permet à nouveau d’éluder une question gênante, de suggérer un ensemble distinct de la médecine conventionnelle, et n’ayant plus, dès lors, à répondre aux mêmes exigences.

« Les ECR [essais contrôlés randomisés] sont non seulement inefficaces pour juger de l’efficacité d’une approche globale intégrative de soins, le fait qu’ils soient posés comme la seule méthode valide est le plus grand frein au développement de cette approche » [8].

Le déclassement de l’acupuncture

Ces deux dernières décennies ont vu une intensification considérable de la recherche biomédicale internationale sur l’acupuncture qui a conduit à un véritable basculement des données en sa faveur. Cela s’est traduit par de multiples recommandations de bonne pratique d’institutions médicales nationales ou internationales incluant l’acupuncture comme option thérapeutique. Une revue identifie ainsi 380 recommandations positives de l’acupuncture énoncées dans des guidelines [9] avec des symboles forts comme la recommandation de l’acupuncture en première intention dans la douleur chronique par le NICE britannique [10], ou une recommandation forte pour les arthralgies liées aux anti-aromatases par le NCCN américain ou les sociétés savantes allemandes concernées [11, 12]. Dans une autre publication, sur 82 revues systématiques analysées (2013-2021), l’acupuncture est montrée efficace dans 74 indications sur 91 [13]. Le niveau de compréhension du mécanisme d’action (c’est à dire la plausibilité biologique de l’acupuncture) n’a jamais été aussi élevé, avec là aussi des études emblématiques comme celle publiée dans Nature en 2021 [14, 15].

Très paradoxalement, ce basculement scientifique s’est accompagné d’attaques médiatiques insultantes et répétées d’un niveau sans précédent menées par une partie du corps médical contre l’acupuncture dénoncée comme pseudo-médecine ou « fakemed » [16].

On perçoit très bien que si l’acupuncture est ainsi attaquée c’est qu’elle est placée dans une controverse médiatique qui la dépasse largement et qui vise en fait l’ensemble des « médecines intégratives » dénoncées comme infondées. Par un simple effet de halo, de catégorisation, l’acupuncture est placée dans la même charrette que l’homéopathie, déremboursée par absence de preuve, ou l’anthroposophie. Le même effet de halo conduit à un dénigrement systématique de la qualité des publications sur l’acupuncture en utilisant la méthode hypercritique : pour les détracteurs il est bien sûr inimaginable que l’acupuncture catégorisée « fakemed » puisse démontrer un quelconque effet au delà de l’effet placebo.

Dans le même contexte polémique se place la question des dérives sectaires. La MILIVUDES (Mission interministérielle de vigilance et de lutte contre les dérives sectaires) pointe régulièrement dans ses rapports les pratiques de soins non conventionnelles (511 saisines pour l’année 2021 [17]). L’emprise est un évident risque potentiel pour des pratiques prétendant appréhender le niveau psycho-spirituel du patient. Le dernier bulletin de l’Ordre des médecins publie un article sur « les dérives thérapeutiques : la santé en danger » avec parmi les illustrations une image de pratique d’acupuncture (figure 2 [18]).

Figure 2. L’acupuncture comme illustration des dérives thérapeutiques (Bulletin de l’Ordre des Médecins [18]).

La controverse médiatique est entretenue par la prétention d’une Agence des médecines complémentaires et alternatives (A-MCA, où « alternatives » a été depuis remplacé par « adaptées » [19]) à devenir une agence gouvernementale. Pétitions et contre pétitions [16, 20, 21, 22] se succèdent ainsi dans la presse. Il s’agit d’un affrontement idéologique et de pouvoir entre un lobby pro-médecines complémentaires auquel s’oppose un lobby anti-fakemed. Dans cet affrontement l’acupuncture est instrumentalisée à son corps défendant [fig. 2, 3, 5, 6].

Figue 3. Couverture de l’Express (n°3658 2021). L’acupuncture piégée dans les « thérapies alternatives » entre l’homéopathie et l’anthroposophie.

Instrumentalisation de l’acupuncture

Les multiples recommandations de l’acupuncture par les institutions médicales nationales ou internationales témoignent de la réalité et de la solidité sans cesse croissante des données probantes. La situation scientifique de l’acupuncture contraste radicalement avec celle de toutes les autres thérapeutiques supposées constituer le champ des médecines intégratives. L’évolution du nombre annuel de publications indexées dans PubMed pour l’acupuncture comparativement à l’homéopathie ou l’anthroposophie est une illustration de ce constat (fig. 4).

Figure 4. Évolution du nombre annuel de publications indexées dans PubMed (2002-2022) concernant l’acupuncture, l’homéopathie ou l’anthroposophie. Le différentiel est encore plus grand si on considère que PubMed ne recense que moins de la moitié de la littérature scientifique concernant l’acupuncture.

Dans un tel contexte, quel est l’intérêt pour les médecins acupuncteurs et leurs institutions de se réclamer ouvertement d’une médecine intégrative [23] dont les caractéristiques sont l’absence d’efficacité démontrée et une idéologie posée en principe ? Pourquoi donc dévaloriser ainsi de facto la réalité scientifique de l’acupuncture et la maintenir volontairement dans une polémique qui ne devrait pas la concerner ?

L’affirmation de l’acupuncture comme médecine intégrative nous signifie le primat accordé à l’idéologique sur le scientifique et le médical. Les données scientifiques ne sont considérées que secondes et utilisées comme support démonstratif de l’idéologie, ce qui bien sûr ne peut qu’être source de légitimes réactions hostiles dans le champ médical. Cela témoigne d’une instrumentalisation et de la persistance de l’influence New-Age sur l’acupuncture en France, ses institutions et son enseignement. Le terme « acupuncture médicale », également couramment utilisé dans ces cadres, est un faux nez masquant une réalité bien différente. Observons également qu’un certain nombre de praticiens acupuncteurs sont également homéopathes ce qui contribue dans leur esprit à rendre solidaires les deux thérapeutiques et à les unifier sous un même concept.

En plus de l’enjeu idéologique, le champ des médecines intégratives est également un enjeu de pouvoir institutionnel, académique, universitaire et politique. L’agence des médecines complémentaires et alternatives (A-MCA) est à ce titre emblématique et caricaturale par sa composition, ses objectifs et ses actions [19]. Le 13 mars 2021 est publié dans Le Monde une tribune « Il est urgent de structurer les médecines complémentaires et alternatives » [20] dont l’objet est de demander rien de moins que la transformation de l’A-MCA en agence gouvernementale. Le pendant universitaire en est le CUMIC (Collège universitaire des médecines intégratives et complémentaires) qui publie à son tour une tribune à l’intitulé similaire, toujours dans Le Monde, en novembre 2022 : « Il est temps d’accorder une place raisonnée aux médecines alternatives dans le système de soins » [22]. Il est facile de comprendre que l’acupuncture placée en tête de gondole (fig. 5) sert de faire valoir et de cache misère pour les thérapies intégratives infondées. Mais inversément la lourde contrepartie est la minimisation de la solidité de son dossier scientifique par le jeu même de la controverse. Les quelques preuves d’efficacité de l’acupuncture accordées, du bout des lèvres, dans quelques pathologies permettent de justifier une place « raisonnée » aux médecines intégratives dans le système de soins. Mais ces quelques preuves consenties veulent illustrer tout aussi bien la difficulté de ces thérapeutiques, par leur nature même, à produire des preuves solides dans le cadre de l’EBM classique. D’où la prétendue nécessité de méthodologies d’évaluation plus appropriées que les ECR pour venir au secours des thérapies intégratives. Alors que l’acupuncture répond parfaitement aux exigences méthodologiques des essais cliniques concernant les thérapeutiques non-médicamenteuses, elle est piégée dans un discours ne la concernant pas au profit de thérapeutiques qui échouent dans le processus d’évaluation.

Figure 5. Les deux Tribunes aux intitulés similaires publiées dans Le Monde (version du compte Tweeter du journal) à l’initiative de l’A-MCA (2021 [20]) et du CUMIC (2022 [22]) et illustrées par la même image représentant l’acupuncture. Appels à structurer et à accorder une place aux médecines alternatives dans le système de soins alors que la pratique de l’acupuncture est réservée aux médecins, qu’il leur est demandé un diplôme national (capacité en acupuncture) et que l’acupuncture figure dans les recommandations de bonne pratique pour un grand nombre de pathologies.
Figure 6. Contre-tribune du Figaro (12 avril 2021 [21]) illustrée par la prise des pouls de la médecine chinoise.

L’acupuncture comme discipline thérapeutique autonome

L’acupuncture ne partage pas les présupposés des médecines intégratives, que ce soient les présupposés idéologiques (l’approche « globale » du patient) ou les présupposés scientifiques (l’absence d’efficacité démontrée et de plausibilité biologique). La catégorisation « médecine intégrative » comme les catégorisations équivalentes sont à récuser pour l’acupuncture [24] parce qu’elles sont inappropriées et avec des conséquences délétères.

S’agissant de thérapeutiques les seules catégorisations pertinentes sont :

  • la distinction entre thérapeutiques médicamenteuses et thérapeutiques non-médicamenteuses parce que cela a un impact sur la méthodologie et l’analyse des essais cliniques, les comparaisons d’efficacité entre thérapeutiques.
  • la distinction entre thérapeutiques éprouvées et thérapeutiques non éprouvées. Une thérapeutique médicamenteuse ou non médicamenteuse est dite éprouvée non pas dans l’absolu, mais par rapport à un champ d’indications et un niveau de preuve donnés. Une thérapeutique peut être considérée comme éprouvée quand un ensemble d’institutions médicales sur la base d’une analyse systématique des données probantes la retiennent comme option thérapeutique dans leurs recommandations de bonne pratique.

L’acupuncture est à considérer comme une discipline thérapeutique autonome. Elle a à répondre et elle répond aux exigences médicales et scientifiques posées à toute thérapeutique.

Johan Nguyen

Références

  1. Brown C. The Healing Gods: Complementary and Alternative Medicine in Christian America. New York: Oxford University Press. 2013.
  2. Nguyen J. Le discours ésotérique dans notre champ professionnel : pièces de dissection choisies et ordonnées. Acupuncture & Moxibustion. 2017;16(1):50-66. [195810]. |URL|
  3. Nguyen J. Rompre avec le discours ésotérique dans notre champ professionnel : un impératif éthique. Acupuncture & Moxibustion. 2017;16(1):67-78. [189898]. |URL|
  4. https://sfc.unistra.fr/formations/sante-professionnels-de-sante-liberaux-et-hospitaliers_-_medecins_-_les-etats-anxio-depressifs-et-medecine-anthroposophique_-_3177/
  5. Nguyen J. Le mythe de l’acupuncture comme médecine globale. Acupuncture & Moxibustion. 2018. 17(2):228-233. |URL|
  6. Le « Chinese Journal of Modern Developments in Traditional Medicine » a été créé en 1981 et sa dénomination modifiée en 1983 en « Chinese Journal of Integrated Traditional and Western Medicine ». Une version anglaise a été publiée à partir 1995 qui en voit son titre modifié en 2003 en « Chinese Journal of Integrative Medicine ».
  7. Barnes LL. The psychologizing of Chinese healing practices in the United States. Cult Med Psychiatry. 1998 Dec;22(4):413-43. |doi|
  8. Boislève J. Désacraliser les essais contrôlés randomisés (ECR) pour évaluer équitablement la médecine intégrative. Santé Vivante. Mai 2021. |URL|
  9. Tang X, Shi X, Zhao H, Lu L, Chen Z, Feng Y, Liu L, Duan R, Zhang P, Xu Y, Cui S, Gong F, Fei J, Xu NG, Jing X, Guyatt G, Zhang YQ. Characteristics and quality of clinical practice guidelines addressing acupuncture interventions: a systematic survey of 133 guidelines and 433 acupuncture recommendations. BMJ Open. 2022 Feb 24;12(2):e058834. |doi|
  10. National Institute for Health and Clinical Excellence. Guideline-Chronic pain in over 16s: assessment and management. 2021. |URL|
  11. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology (NCCN Guidelines®) Survivorship Version 1.2022. National Cancer Comprehensive Network. 2022. |URL|
  12. Association of the Scientific Medical Societies, German Cancer Society, German Cancer Aid. S3-Leitlinie Komplementärmedizin in der Behandlung von onkologischen Pa#ref-2tientInnen. September 2021. |URL|
  13. Allen J, Mak SS, Begashaw M, Larkin J, Miake-Lye I, Beroes-Severin J, Olson J, Shekelle PG. Use of Acupuncture for Adult Health Conditions, 2013 to 2021: A Systematic Review. JAMA Netw Open. 2022 Nov 1;5(11):e2243665. doi: 10.1001/jamanetworkopen.2022.43665. |doi|
  14. Liu S, Wang Z, Su Y, Qi L, Yang W, Fu M, Jing X, Wang Y, Ma Q. A neuroanatomical basis for electroacupuncture to drive the vagal-adrenal axis. Nature. 2021 Oct;598(7882):641-645. [219458]. |doi|
  15. Nguyen J. Base neuroanatomique de la sélectivité/spécificité du point : une avancée majeure dans la compréhension de l’acupuncture. Acupuncture, Preuves & Pratiques. Janvier 2022. |URL|.
  16. L’appel de 124 professionnels de la santé contre les «médecines alternatives». Le Figaro. 18 mars 2018. [URL|
  17. MILIVUDES. Rapport d’activité 2021. |URL|
  18. Tixier G. Les dérives thérapeutiques : la santé en danger. Médecins. 2022;82:16-22. |URL|
  19. A-MCA . https://www.agencemca.fr/
  20.  « Il est urgent de structurer les médecines complémentaires et alternatives ». Le Monde. 13 mars 2021. |URL|
  21. «Ne laissons pas un lobby de pseudo-médecines devenir une agence gouvernementale!» . Le Figaro. 12 avril 2021. |URL|.
  22. « Il est temps d’accorder une place raisonnée aux médecines alternatives dans le système de soins ». Le Monde. 10 novembre 2022. |URL|
  23. L’acupuncture, une médecine intégrée. Rouen: 23ème journées de la FAFORMEC. 2021. |URL|
  24. Nguyen J. Acupuncture : la catégorisation « médecines complémentaires et alternatives » est inopérante. Acupuncture, Preuves & Pratiques. Avril 2021. |URL|.

Mots-clés : Introduction à l'étude de l'acupuncture - Médecines complémentaires et alternatives


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  • Francis ROUAM dit :

    Il est certain qu’il faut dégager l’acupuncture d’un discours obscurantiste qui n’est ni scientifique ni philosophique. Néanmoins, à côté de l’intérêt de soutenir les recherches visant à une objectivation sérieuse des effets de l’acupuncture, il es tout aussi intéressant de mettre en regard des conceptions de la médecine si différentes entre Occident et Chine, liées entre autres à des soubassements de la pensée parfois fort éloignés les uns des autres, et d’en considérer les écarts qui révèlent souvent les points aveugles respectifs des un(e)s et des autres.

    • Johan Nguyen dit :

      Tout à fait d’accord. Il convient simplement de bien distinguer le cadre médical proprement dit d’un cadre « anthropologique » où se situe un autre type de réflexion sur l’acupuncture et la médecine chinoise. Les deux sont légitimes mais doivent être clairement énoncés, étant de natures différentes et mobilisant des outils différents avec des objectifs différents.
      Dans le cadre médical, l’acupuncture est une thérapeutique dont on a à établir l’efficacité, les indications, le mécanisme d’action et les modalités optimales d’application. Dans un système de soins c’est simplement ce qui est demandé à toute thérapeutique. Nous avons à y répondre collectivement et à la différence d’il y a quelques années nous disposons maintenant d’un large corpus de données probantes. Il s’agit là pour moi d’une base médicale commune, supposée partagée entre les médecins acupuncteurs eux-mêmes et entre les médecins acupuncteurs et le reste du corps médical.
      Cela n’est nullement contradictoire avec une réflexion « anthropologique » sur les écarts de pensée entre Chine et Occident sur la médecine, la mise en évidence de manques ou de points aveugles. Mais cette réflexion, par sa nature, ne débouche pas nécessairement sur des conclusions partagées et surtout ne peut pas être considérée comme une prémisse indépassable. Posée ainsi, elle vient parasiter le cadre médical et entretient une controverse inutile tant entre les acupuncteurs eux-mêmes qu’au sein du corps médical.
      Ce qui est en discussion ce n’est pas la légitimité des différents discours (scientifique ou autre) mais la place et l’importance respectives de ces discours par rapport à des objectifs collectifs professionnels et savants.

      • Rouam Francis dit :

        La réflexion « anthropologique  » ne parasite pas le cadre médical si elle est utilisée à bon escient; elle peut approfondir une réflexion épistémologique sur la médecine chinoise, soit mieux définir sa place et sa pratique en occident, et d’autre part questionner la médecine occidentale « classique » sur le sens et l’évolution de certaines de ses propres pratiques (« occidentales ») – c’est certainement le cas en psychiatrie.

        • Johan Nguyen dit :

          Tout à fait d’accord. Et la réflexion « anthropologique » pertinente sera d’autant plus entendue qu’elle pourra s’appuyer sur en ensemble solide de données probantes. Notre discours collectif doit être adapté à la réalité de nos contraintes professionnelles.

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