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Icon/Horloge Created with Sketch. 29.08.2022

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67- Traitement par acupuncture de la dépression : recommandations de bonne pratique

Un groupe de travail de l’OMS (région Ouest Pacifique) et de la China Association of Acupuncture and Moxibustion (CAAM) a publié en 2015 des recommandations de bonne pratique pour le traitement par acupuncture de la dépression [1]. La méthodologie utilisée est celle classique d’élaboration des guidelines avec une cotation des niveaux de preuve selon la méthode GRADE [23].

Nous proposons ici une synthèse pragmatique en laissant de côté les formes cliniques particulières (dépression après accident vasculaire cérébral et dépression de la ménopause).

Recommandations


Figure 1. Arbre de décision construit sur les données de l’article [1]. 1 à 5 renvoient aux différentes parties du texte.

1- La dépression

La dépression est définie selon le DSM-IV de l’American Psychiatric Association. En fonction de l’intensité des symptômes la dépression est classée en légère, modérée ou sévère.

Dans la dépression légère l’acupuncture peut être utilisée seule. Dans la dépression modérée les antidépresseurs doivent être associés. Dans la dépression sévère les antidépresseurs sont le traitement principal et l’acupuncture est alors un traitement complémentaire [GRADE 2C].

Dans la dépression légère, l’acupuncture apparait plus efficace que les antidépresseurs, aussi efficace et avec moins d’effets secondaires dans la dépression modérée. Dans la dépression modérée à sévère l’association acupuncture + antidépresseurs apparait plus efficace que les antidépresseurs seuls. Elle peut permettre d’en réduire les doses et les effets secondaires.

L’acupuncture est utilisée en phase aiguë pour réduire les symptômes et éventuellement les effets secondaires des médicaments. Puis elle peut être utilisée pour prévenir les récidives.

2- Les points principaux

Le principe de traitement utilisé est calmer le shen et régulariser le Foie. [GRADE 1B]. Le traitement comporte une électrostimulation sur les deux points principaux et des points secondaires en acupuncture simple (tableau I). Des patients peuvent ne pas supporter l’électroacupuncture au niveau céphalique : utiliser alors l’acupuncture simple [GRADE 1B].

Le traitement doit avoir une durée appropriée (4 à 6 semaines).

Tableau I. Traitement de base, points principaux et secondaires.

3- Points selon la différenciation des zheng

Aux points constants peuvent être associés des points selon la différenciation des syndromes (cinq types de zheng) (Tableau II).

Tableau II. Traitement selon la différenciation des zheng.

4- Points complémentaires selon les symptômes associés

Aux points constants peuvent être associés des points en fonction de la présence de certains symptômes [GRADE 1D] (tableau III).

Tableau III. Traitement selon les symptômes associés.

5- Traitement alternatif par acupression auriculaire

Chez les patients avec dépression légère à modérée ne supportant pas l’acupuncture ou chez les enfants, l’acupression auriculaire peut être utilisée [GRADE 2D] (tableau IV). L’acupression auriculaire peut aussi être utilisée en association à l’acupuncture somatique. Elle est contre-indiquée chez la femme enceinte avec des antécédents de fausses couches.

Tableau IV. Traitement par acupression auriculaire.

Commentaires


Ces recommandations de la Chinese Association of Acupuncture and Moxibustion [CAAM] sont relativement anciennes et basées sur des données antérieures à 2015. Mais elles marquent une étape importante, s’agissant d’un des premiers guidelines en acupuncture à être publié en anglais. Elles sont centrées sur les deux questions auxquelles il convient de répondre : 1) quel traitement par acupuncture appliquer, 2) quelle place a l’acupuncture parmi les autres thérapeutiques dans une pathologie donnée ?

La Chinese Society of Integrative Medicine (CSIM) a publié en 2021 des recommandations qui reprennent la plus grande partie des éléments énoncés en 2015 par la CAAM [4].

La pathologie

La définition donnée de la dépression fait référence directe à la classification internationale des maladies de l’OMS (CIM) et au DSM-IV de l’American Psychiatric Association. Cela illustre bien le fait que la problématique ancienne sur une supposée opposition entre la nosologie occidentale et la nosologie chinoise n’avait que peu de sens. Cela s’est résolu naturellement dans le champ de l’acupuncture et de la médecine chinoise.

Il faut noter la pauvreté sémiologique de la symptomatologie psychiatrique en médecine chinoise si on la compare à la médecine « occidentale » (voir par exemple le tableau II). L’approche psychologisante ou spiritualiste, l’individualisation du traitement par la prise en compte de l’histoire personnelle du patient sont des mythes occidentaux transférés à la médecine chinoise.

Quel traitement par acupuncture ?

Les recommandations énoncent un modèle qui s’impose là aussi dans le champ de l’acupuncture [2,3]. Une formule de points de base est éventuellement associée à un traitement selon la différenciation des zheng ou à un traitement symptomatique.

Observons également que la différenciation des zheng n’est énoncée que comme option thérapeutique. Il ne s’agit pas d’une individualisation du traitement mais d’une simple stratification. Ceci illustre que l’autre problématique ancienne opposant un traitement standardisé à un traitement individualisé n’a pas grand sens que ce soit en médecine chinoise ou en médecine occidentale.

La différenciation des zheng fait ici référence à cinq type de syndromes, mais cette stratification n’est pas stabilisée et on retrouve des variations dans d’autres sources. Les recommandations de la Chinese Society of Integrative Medicine énoncent par exemple sept syndromes [4]. Un des enjeu futur est l’uniformisation de ces données à partir d’études épidémiologiques [5]. La différenciation des zheng n’a pas seulement un éventuel intérêt thérapeutique, mais également pronostique. C’est ainsi que la dépression avec stase de qi du Foie / vide de Rate parait avoir le meilleur pronostic par rapport aux autres types de zheng [6].

Le traitement par acupuncture est centré sur une électrostimulation au niveau des points baihui (20VG) et yintang. Cette association est documentée par un important ensemble d’essais contrôlés randomisés [721]. Elle est également la combinaison de points la plus souvent étudiée dans les études en IRM [2224]. De même, le mécanisme de l’action antidépressive de cette association a fait l’objet de nombreuses études expérimentales animales [2532].

La durée de traitement recommandée est de 4 à 6 semaines, soit 12 à 30 séances (3 à 5 séances par semaine). Cela est en partie confirmé par une revue systématique sur 62 études qui met en évidence un effet dose avec un effet maximal à 36 séances, mais le bénéfice devenant minime après 28 séances (figure 2) [33]. Un effet cliniquement significatif apparait à partir de 18 séances.

Figure 2. Effet dose de l’acupuncture : relation entre le nombre de séance et le score à l’échelle de dépression de Hamilton [33].

Quelle place pour l’acupuncture ?

Les revues systématiques

L’intérêt de l’acupuncture dans la dépression est montré dans plusieurs revues systématiques récentes :

  • L’association acupuncture + antidépresseurs est plus efficace que les antidépresseurs seuls [3439].
  • L’acupuncture est plus efficace que l’acupuncture placebo [34, 37].

Les conclusions sont limitées par la qualité des études, mais cela doit être mis en rapport avec la qualité des données concernant les autres thérapeutiques.

Les recommandations de bonne pratique

Sur les huit recommandations de bonne pratique intégrant une analyse de l’acupuncture (2015-2021 [40]) l’acupuncture est incluse comme option thérapeutique dans six (5 USA et 1 Canada) et n’est pas retenue dans deux (Qatar et Malaysie).

L’acupuncture apparait s’imposer progressivement comme une sérieuse option thérapeutique dans la dépression.

Sophie Lison et Johan Nguyen

Références


  1. Zhao H, Sun YX, Luo HC, Guo X, Zi MJ, Liu J, Zhu Y, Li SN, Liu BY. Clinical practice guidelines for using acupuncture to treat depression. Chinese Journal of Integrative Medicine. 2015;Nov 23. [144767]. |doi|
  2. Recommandations de bonne pratique pour le traitement par acupuncture de la paralysie faciale. |URL|
  3. Recommandations de bonne pratique pour le traitement par acupuncture de la rhinite allergique. 2021. |URL|
  4.  [Expert Consensus Statement on diagnosis and management of depressive disorders with integrated Chinese medicine and Western medicine]. Chinese Association of Integrative Medicine. 2021. [223651]. |URL|
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Mots-clés : Psychiatrie - Recommandation de bonne pratique


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