37- Traitement par acupuncture des hernies discales lombaires : quel rythme des séances ?

Un essai clinique mené à l’hôpital Shijingshan (Beijing) vise à déterminer le rythme et le nombre optimal de séances dans le traitement par acupuncture de la hernie discale lombaire [1].

Sont inclus les patients âgés de 18 à 75 ans présentant les critères diagnostiques de hernie discale établis au niveau national chinois associant clinique (lombalgies avec ou sans irradiation sciatique) et imagerie. Les patients ne sont inclus que si la douleur évolue depuis plus de trois mois, et que son intensité se situe entre 4 et 7 sur échelle visuelle analogique (EVA).

180 patients sont ainsi randomisés (enveloppes opaques) en deux groupes traités avec le même protocole d’acupuncture (figure 1) sur une durée de trois semaines mais avec un rythme et un nombre de séances différents :

• groupe 1 : une séance par jour, 5 séances par semaine (au total 15 séances)
• groupe 2 : une séance tous les deux jours, 3 séances par semaine (9 séances)
• groupe 3 : une séance tous les trois jours, 2 séances par semaine (6 séances)

L’évaluation est faite sur :

• La douleur (EVA à 10 points) au départ, puis à une, deux et trois semaines.
• L’échelle JOA (Japanese Orthopedics Association) de 0 à 29 points qui prend en compte la douleur, la fonction, le retentissement sur les activités quotidiennes et la fonction vésicale.
• Le taux d’efficacité clinique global en 4 grades (guérison, amélioration marquée, amélioration et inefficacité) en fin de traitement selon les normes nationales chinoises.

Par rapport à la situation de base, l’EVA et le JOA sont améliorés dans les trois groupes (tous P < 0.01) suggérant une efficacité des différents protocoles. Mais à une, deux et trois semaines, l’amélioration est supérieure dans les groupes 1 et 2 par rapport au groupe 3 (tous P < 0.05), alors que l’on n’observe pas de différence entre les groupes 1 et 2 (tous P < 0.05).

De même le taux d’efficacité globale dans les groupes 1 et 2 sont supérieurs au groupe 3, mais sans différence entre 1 et 2.

Compte-tenu d’évidentes raisons pratiques et économiques, l’étude suggère donc un traitement de trois séances par semaine sur trois semaines (9 séances) dans le traitement de la hernie discale.

Le point de départ de l’étude était le constat d’une différence de pratique entre la Chine où le rythme des séances est le plus souvent quotidien, alors qu’en Occident il est plus souvent hebdomadaire ou bi-hebdomadaire.

Mais notons que les traitements s’effectuant sur une durée fixe de trois semaines, le paramètre réellement étudié est la « dose » totale d’acupuncture administrée, c’est-à-dire le nombre de séances.

Une seule précédente étude dans la lombalgie chronique a comparé deux rythmes de séances différents sur 10 séances : 5 séances par semaine sur deux semaines ou deux séances par semaine sur 5 semaines (figure 2). Il n’est pas montré de différence, mais il s’agissait d’une très petite étude pilote (n=30) n’ayant pas une puissance suffisante [2]. 

Dans d’autres pathologies et à nombre de séances constant, il est montré que 3 séances par semaine sont supérieures à deux par semaine dans l’incontinence de stress (12 séances [3]), alors qu’il n’y a aucune différence entre une séance par jour et une séance tous les deux jours dans le traitement de la paralysie faciale (30 séances [4]).

Toutes ces études soulignent l’importance potentielle du paramètre temporel dans la détermination du protocole optimal. Dans la douleur chronique il semble être mis en évidence un effet-dose, l’effet augmente avec la dose, mais avec un plafond : à un moment donné, l’augmentation de la dose n’entraine plus une augmentation de l’effet [5-7].

Les points

Le protocole associe des points constants jiaji (L3-L5, en fonction de l'atteinte) + huantiao (30VB) + weizhong (40V) à des points selon les méridiens et selon les zheng.

On distingue habituellement deux types en fonction de l'irradiation au membre inférieur : sciatalgie Vésicule Biliaire (L5) et sciatalgie Vessie (S1) [8]. La particularité de l'étude est d’ajouter une localisation dumai avec douleur centrale. 

Concernant les zheng, les auteurs distinguent les trois principaux zheng classiques dans la sciatique [8], que l’on retrouve également à propos des lombalgies chroniques dans les traités institutionnels [9]. Mais notons que la description des auteurs de l’étude est relativement incomplète (fig. 3).

La distribution des différents types de zheng dans les études cliniques parait assez similaire [10-13] (fig. 4) . Mais notons, comme habituellement, des variations dans les différents types de zheng pris en compte dans une pathologie donnée. Par exemple, Cao Jin-ming ajoute un syndrome Chaleur- Humidité [13]. Dans l’analyse de 1283 cas de hernie discale lombaire, Duan Kan et coll. ne décrivent pas moins de 15 syndromes de base et autant de syndromes combinés (figure 4) [14].

La technique

La technique utilise une puncture de 40-50 mm aux points jiaji et de 50-70 mm à huantiao (30VB). Ces profondeurs relèvent plus d'une puncture conventionnelle [9] (fig. 5) que d'une puncture profonde alors que cette dernière a montré sa supériorité [15, 16].

L'électroacupuncture a par ailleurs montré son intérêt dans le traitement des hernies discales dans deux revues systématiques [17,18].

Résumé graphique de l'étude

Drs Olivier Goret et Johan Nguyen

Références

Mots-clés : Douleur - Rhumatologie