Essai contrôlé randomisé multicentrique
| Zhu L1, Sun Y1, Kang J2, Liang J1, Su T3, Fu W4, Zhang W5, Dai R6, Hou Y7, Zhao H8, Peng W1, Wang W1, Zhou J1, Jiao R1, Sun B1, Yan Y1, Liu Y2, Liu Z1. Effect of Acupuncture on Neurogenic Claudication Among Patients With Degenerative Lumbar Spinal Stenosis : A Randomized Clinical Trial. Ann Intern Med. 2024 Aug;177(8):1048-1057 [1]. |
2The Key Laboratory of Chinese Internal Medicine of the Ministry of Education, Dongzhimen Hospital, Beijing University of Chinese Medicine, Beijing, China.
3Department of Acupuncture and Moxibustion, Shaanxi Provincial Hospital of Traditional Chinese Medicine, Xi'an, China.
4Department of Acupuncture and Moxibustion, Guangdong Provincial Hospital of Traditional Chinese Medicine, Guangzhou, China.
5Department of Acupuncture and Moxibustion, The First Hospital of Hunan University of Chinese Medicine, Changsha, China.
6Department of Acupuncture and Moxibustion, The Third Affiliated People's Hospital of Fujian University of Traditional Chinese Medicine, Fuzhou, China.
7Peking University Clinical Research Center, Peking University, Beijing, China.
8Luohu District Hospital of Traditional Chinese Medicine, Shenzhen, China.
L'étude
Lieux
Essai multicentrique conduit dans cinq hôpitaux tertiaires chinois (Beijing, Xi’an, Guangzhou, Changsha et Fuzhou).
Objectif
Évaluer l’efficacité et la sécurité de l’acupuncture sur le handicap fonctionnel chez des patients présentant un canal lombaire étroit dégénératif avec claudication neurogène prédominante.
Patients
Les patients devaient répondre aux critères suivants :
- être âgés de 50 à 80 ans ;
- présenter un canal lombaire étroit dégénératif central, confirmé par IRM ou scanner (diamètre antéropostérieur du canal ≤ 12 mm) ;
- avoir une claudication neurogène intermittente ;
- avoir une douleur fessière ou des membres inférieurs prédominant sur la lombalgie et d’intensité ≥ 4/10 sur une échelle numérique ;
- avoir un retentissement fonctionnel lié à la douleur, défini par un score au questionnaire de Roland–Morris modifié ▶1 (RMDQ, de 0 à 24) ≥ 7.
1- Questionnaire de Roland–Morris modifié (RMDQ)
Le questionnaire de Roland–Morris (RMDQ) évalue le retentissement fonctionnel de la douleur à partir de 24 situations de la vie quotidienne, concernant notamment la marche, la station debout, les déplacements, l’habillage et les activités habituelles.
Chaque limitation signalée vaut un point. Le score total varie ainsi de 0 à 24 : plus il est élevé, plus le retentissement fonctionnel est important. Une diminution du score au cours du suivi traduit une amélioration.
Dans l’étude analysée, une version modifiée du questionnaire a été utilisée afin de l’adapter à la claudication neurogène : les limitations étaient rapportées aux douleurs fessières ou des membres inférieurs plutôt qu’à la seule lombalgie. La variation du score RMDQ modifié à six semaines constituait le critère principal d’évaluation.
Référence : Roland M, Morris R. A study of the natural history of back pain. Part I: Development of a reliable and sensitive measure of disability in low-back pain. Spine. 1983;8(2):141-144.
Interventions
196 patients sont randomisés en deux groupes :
- Groupe acupuncture (n=98) : acupuncture manuelle comportant notamment une puncture profonde au 25V (figure 1) .
- Groupe fausse acupuncture (n=98) : acupuncture minimale sous la forme d'une acupuncture pénétrante superficielle aux mêmes points (figure 1).
Dans les deux groupes, les patients pouvaient prendre 200 mg de célécoxib par voie orale, une fois par jour pendant trois jours, comme traitement de secours en cas de douleur non supportable.
Figure 1. Protocole d’acupuncture et de fausse acupuncture (d’après Zhu et al., 2024).
Figure 2. Position du patient et localisation des points.
Le patient est installé en décubitus ventral, les bras relevés autour de la tête et un coussin placé sous le bas-ventre afin de favoriser l’ouverture des foramens intervertébraux.
Figure 3. Profondeurs de puncture dans les groupes acupuncture et fausse acupuncture.
Critères d’évaluation
Critère principal
- variation du score RMDQ modifié entre l’inclusion et la sixième semaine.
Critères secondaires
- proportion de patients présentant une diminution du score RMDQ modifié d’au moins 30 % ou d’au moins 50 % par rapport à l’inclusion, correspondant respectivement à une amélioration clinique minimale ou substantielle ;
- intensité de la douleur, évaluée sur une échelle numérique de 0 à 10 ;
- gravité des symptômes, limitations fonctionnelles et satisfaction à l’égard du traitement, évaluées par le questionnaire suisse sur la sténose lombaire (SSSQ▶2) ;
- Anxiété et dépression, évaluées par l’échelle HADS▶3.
2- Questionnaire suisse sur la sténose lombaire (SSSQ)
Le Swiss Spinal Stenosis Questionnaire (SSSQ), également appelé Zurich Claudication Questionnaire, est un autoquestionnaire spécifique de la sténose lombaire.
Il comporte trois domaines évaluant la gravité des symptômes, les limitations fonctionnelles, notamment à la marche, et la satisfaction à l’égard du traitement. Cette dernière partie n’est renseignée qu’après l’intervention.
Pour chaque domaine, un score élevé indique des symptômes ou des limitations fonctionnelles plus importants, ou une moindre satisfaction à l’égard du traitement.
Référence : Stucki G, Daltroy L, Liang MH, Lipson SJ, Fossel AH, Katz JN. Measurement properties of a self-administered outcome measure in lumbar spinal stenosis. Spine (Phila Pa 1976). 1996;21(7):796-803.
3- Échelle d’anxiété et de dépression HADS
La Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS) est un autoquestionnaire de dépistage des symptômes anxieux et dépressifs.
Elle comprend 14 items répartis en deux sous-échelles de 7 items : HADS-A pour l’anxiété et HADS-D pour la dépression. Chacune fournit un score compris entre 0 et 21.
Un score de 0 à 7 est considéré comme normal, un score de 8 à 10 comme douteux et un score de 11 à 21 comme évocateur d’une symptomatologie anxieuse ou dépressive. La HADS est un outil de dépistage et ne permet pas, à elle seule, d’établir un diagnostic.
Référence : Zigmond AS, Snaith RP. The hospital anxiety and depression scale. Acta Psychiatr Scand. 1983;67(6):361-370.
Principaux résultats
Critère principal
- À la sixième semaine, une différence statistiquement significative en faveur de l’acupuncture était observée pour la diminution du score RMDQ modifié. La différence ajustée entre les groupes était toutefois modeste : −1,3 point (IC95 % : −2,6 à −0,03 ; p = 0,044), soit une valeur inférieure à la différence minimale cliniquement importante (DMCI), estimée entre 2 et 3 points.
Figure 4. Distribution de la variation du score RMDQ modifié à 6 semaines (Zhu et al., 2024).
Une valeur négative correspond à une diminution du handicap, légèrement plus importante avec l’acupuncture (voir texte). Dans ce graphique dit « en boîte à moustaches », la boîte contient les 50 % centraux des valeurs ; le trait intérieur indique la médiane, le point la moyenne et les moustaches la dispersion des autres valeurs.
Figure 5. Évolution du score RMDQ modifié au cours du suivi (Zhu et al., 2024).
Dans les deux groupes, le handicap diminue principalement pendant les six semaines de traitement, puis reste globalement stable jusqu’à la semaine 30. Les points représentent les moyennes et les barres verticales leurs intervalles de confiance à 95 %.
Critères secondaires
- Une diminution du score RMDQ modifié d’au moins 30 % était observée chez 55,4 % des patients du groupe acupuncture contre 39,5 % dans le groupe fausse acupuncture, différence statistiquement significative.
- Pour une diminution d’au moins 50 %, les proportions étaient respectivement de 38 % et 25 %, sans différence statistique.
- La différence entre les groupes sur le RMDQ persistait aux semaines 18 et 30, soit jusqu’à environ six mois après la fin du traitement ; elle était plus importante à la semaine 18.
- Des effets favorables ont également été observés sur les douleurs lombaire, fessière ou des membres inférieurs, ainsi que sur certains domaines du SSSQ.
- Aucune différence n’a été observée sur l’anxiété et la dépression ni sur le recours au traitement antalgique de secours.
Conclusions des auteurs
L’acupuncture peut réduire le handicap lié à la douleur dans le canal lombaire étroit dégénératif avec claudication neurogène prédominante. Cet effet peut persister vingt-quatre semaines après le traitement, mais la différence moyenne par rapport à la fausse acupuncture n’atteint pas le seuil de pertinence clinique.
Figure 6. Résumé visuel de l’étude (Zhu et al., 2024).
Commentaires
Le canal lombaire étroit constitue une cause fréquente de douleur et d’incapacité chez les personnes âgées. Selon les critères cliniques ou radiologiques retenus, sa prévalence est estimée entre 11 et 38 % dans la population générale (Jensen 2020 [2]), et environ 103 millions de personnes présenteraient une forme symptomatique dans le monde. Sa prévalence et le poids économique qui lui est associé devraient encore augmenter avec le vieillissement de la population. Environ 60 % des patients ont une évolution favorable ou stable, tandis que près de 30 % présentent une aggravation (Zileli 2020 [3]).
Le protocole d'acupuncture
Hu C et al. (2025 [4]) analysent les pratiques d’acupuncture rapportées dans la littérature concernant le canal lombaire étroit sur la période 1981–2023. Au total, 93 publications ont été retenues, permettant d’extraire 114 prescriptions comprenant 62 points distincts. Les 17 points utilisés dans au moins 10 % des prescriptions sont présentés dans la figure 7 ; les points du protocole de Zhu et al. s’inscrivent en bonne place dans cet ensemble. Il recoupe très largement les points les plus fréquemment utilisés dans le traitement de la sciatique par hernie discale [5] : le choix des points en acupuncture paraît déterminé par le tableau clinique plutôt que par la pathologie sous-jacente.
Figure 7. Fréquence d’utilisation des points d’acupuncture dans 114 prescriptions concernant le canal lombaire étroit (d’après Hu et al., 2025).
En 2024, un groupe multidisciplinaire chinois, sous l’égide de grandes organisations médicales nationales, a publié des lignes directrices sur la prise en charge intégrée du canal lombaire étroit, incluant la médecine chinoise et notamment l’acupuncture (Wei 2024 [6]).
Ces lignes directrices décrivent ainsi les zheng associés au canal lombaire étroit (tableau I) et précisent les modalités d'application de l'acupuncture (tableau II) qui sont très proches de celles du protocole de Zhu et al., 2024.
| Zheng | Sémiologie |
|---|---|
| Obstruction douloureuse par le Vent-Froid | Douleurs, courbatures, lourdeur et sensation de distension lombaires et des membres inférieurs, raideur, contractures et spasmes musculaires, aggravation par le froid. Langue pâle avec enduit blanc et gras. Pouls profond et tendu. |
| Vide de Qi avec stagnation du sang | Courbatures lombaires et douleurs dorsales rendant difficile la position assise prolongée, douleurs persistantes et tenaces. Fatigue et manque de force. Teint terne. Langue violacée avec enduit mince. Pouls en corde et serré. |
| Vide du Foie et du Rein | Douleurs, courbatures et faiblesse lombaires et des membres inférieurs, aggravées par l’effort et soulagées par le repos. Fatigue et fonte musculaire. Langue pâle avec enduit blanc et mince. Pouls profond et fin. |
| Recommandation 5 | Chez les patients présentant un canal lombaire étroit avec douleurs lombaires et des membres inférieurs, l’acupuncture peut améliorer les symptômes douloureux et les capacités dans les activités de la vie quotidienne. GRADE 1B* |
|---|---|
| Points |
|
| Modalités |
|
| Séances |
|
| Précautions |
|
* GRADE 1B : recommandation forte ; niveau de preuve modéré — l’effet réel est probablement proche de l’effet estimé, mais il pourrait en être sensiblement différent.
Significativité statistique et pertinence clinique
L’acupuncture entraîne, sur le critère principal, une variation du score significativement supérieure à celle observée avec la fausse acupuncture (−1,3 point ; IC95 % : −2,6 à −0,03). Cette différence persiste vingt-quatre semaines après l’arrêt du traitement (−1,8 point ; IC95 % : −3,3 à −0,4), mais son amplitude moyenne reste inférieure à la différence moyenne cliniquement importante (DMCI) retenue, de 2 à 3 points. Les difficultés méthodologiques liées à l’utilisation de la DMCI dans l’évaluation de l’acupuncture ont déjà été discutées sur ce blog à propos des lombalgies chroniques [7]. Notons par ailleurs qu’à six semaines, une amélioration d’au moins 30 % du score, correspondant ici à un changement individuel cliniquement pertinent, est observée chez 55,4 % des patients sous acupuncture, contre 39,5 % sous fausse acupuncture, soit une différence entre les groupes de 16,0 % (IC95 % : 1,6 à 30,4). Une différence moyenne inférieure à la DMCI au niveau du groupe n’exclut donc pas qu’un nombre significativement plus élevé de patients obtienne individuellement une amélioration cliniquement pertinente.
Dans cette étude, le comparateur est une fausse acupuncture pénétrante superficielle. Or il a été montré que ce type de contrôle n’est pas inerte : la composante liée à la pénétration représenterait près de 20 % de l’effet global observé avec l’acupuncture (Luo 2025 [8, 9]). De plus, la puncture est réalisée aux mêmes points que l’acupuncture réelle, configuration qui apparaît comme la plus active parmi les différents dispositifs de fausse acupuncture (Wan 2025 [10]).
L’étude pilote publiée précédemment par la même équipe (Qin 2020 [11]) en apporte une intéressante illustration. Menée dans une population similaire avec le même protocole d’acupuncture, elle utilisait une fausse acupuncture non pénétrante de type Streitberger ; l’effet différentiel observé était deux fois plus important que dans l’essai multicentrique utilisant un contrôle pénétrant superficiel (−2,6 contre −1,3 point). Ce dernier choix visait à renforcer l’insu chez des patients susceptibles d’être familiarisés avec l’acupuncture.
L’amplitude de l’effet d'une thérapeutique et sa comparaison à la DMCI doivent donc être interprétées en fonction du comparateur utilisé.
Les recommandations de bonne pratique dans le canal lombaire étroit
Plusieurs recommandations de bonne pratique ont été consacrées à la prise en charge du canal lombaire étroit : États-Unis (2011 [12]), Danemark (2019 [13]), Canada (2021 [14]), Japon (2021 [15]) et Chine (2024 [6]). Toutefois, en dehors des lignes directrices chinoises, seules les recommandations américaines et canadiennes ont inclus l’acupuncture dans leur analyse :
- La North American Spine Society (NASS) conclut en 2011 [12] que les preuves disponibles sont insuffisantes pour formuler une recommandation pour ou contre l’acupuncture, en l'absence d'essai randomisé.
- La Canadian Chiropractic Guideline Initiative, en collaboration avec Bone and Joint Canada, émet en 2021 [14] une recommandation positive conditionnelle, fondée sur des preuves de très faible certitude (tableau III).
| PICO* | Intervention | Force de la recommandation** | Certitude des preuves*** |
|---|---|---|---|
| Interventions préconisées | |||
| 1 | Prise en charge multimodale associant éducation et conseils, thérapie manuelle et exercices à domicile | Conditionnelle en faveur | Modérée |
| 3 | Après chirurgie : rééducation associant exercices supervisés et/ou supports éducatifs encourageant l’activité à une thérapie cognitivo-comportementale, 12 semaines après l’intervention. | Faible | |
| 2 | Acupuncture | Conditionnelle en faveur (essai thérapeutique) | Très faible |
| 7 | Antidépresseurs inhibiteurs de la recapture de la sérotonine et de la noradrénaline ou tricycliques | Consensus d’experts | |
| Interventions déconseillées | |||
| 12 | Injections épidurales de corticoïdes | Conditionnelle en défaveur | Élevée |
| 4 | Anti-inflammatoires non stéroïdiens | Faible | |
| 11 | Gabapentine | Très faible | |
| 5 | Méthylcobalamine | Consensus d’experts | |
| 5 | Paracétamol | ||
| 6 | Calcitonine | ||
| 8 | Opioïdes | ||
| 9 | Myorelaxants | ||
| 10 | Prégabaline | ||
Les recommandations canadiennes sont globalement concordantes avec les recommandations danoises (2019 [13]) et japonaises (2021 [15]), notamment quant à l’absence de place ou à la place très limitée accordée aux traitements médicamenteux et aux injections épidurales. Mais les thérapeutiques préconisées sont elles-mêmes peu solidement étayées.
Le PICO 1 attire néanmoins l’attention par la certitude modérée des preuves — niveau non négligeable pour une intervention non médicamenteuse. Cette appréciation repose sur trois ECR, dont deux, fait notable, ont été réalisés par des membres du groupe de travail responsable des recommandations canadiennes (Ammendolia 2018 [16] et Schneider 2019 [17]). Par ailleurs, ces essais comparent des prises en charge intensives et personnalisées, comportant des contacts répétés avec les soignants, à des interventions faiblement encadrées. Ils ne permettent donc pas d’éliminer l’hypothèse d’un effet purement contextuel (figure 8).
Place de l'acupuncture
La recommandation conditionnelle en faveur de l’acupuncture formulée dans les recommandations canadiennes repose sur un seul ECR, celui de Qin 2020 [11]. Dans ce contexte, la publication d’un nouvel essai multicentrique contrôlé contre fausse acupuncture, en 2024 dans les Annals of Internal Medicine, revue médicale de premier plan, revêt une importance particulière.
Publiée cette année, une méta-analyse en réseau compare au placebo différentes prises en charge non chirurgicales du canal lombaire étroit à partir de 35 ECR publiés en anglais dans des revues à comité de lecture (Chen 2026 [17]). Parmi celles-ci, seule l’acupuncture est associée à une amélioration de la douleur et de la fonction à court terme par rapport au placebo (figure 8). Elle a été évaluée dans quatre ECR, dont deux essais comparatifs directs avec une fausse acupuncture — Qin 2020 [11] et Zhu 2024 [1] — jugés à faible risque de biais.
En d’autres termes, sur la base des données actualisées de cette revue, l’acupuncture est la seule intervention pour laquelle un effet au-delà de l’effet placebo est mis en évidence, tant dans les comparaisons directes que dans l’analyse en réseau.
Figure 8. Effets comparés des interventions non chirurgicales sur la douleur et la fonction à court terme comparativement au placebo (Chen et al., 2026).
À gauche, douleur ; à droite, fonction. Les effets sont estimés par rapport au placebo ; la chirurgie, également représentée, intervient dans le réseau comme comparateur de certaines prises en charge non chirurgicales. Les valeurs négatives favorisent l’intervention ; l’intervalle de crédibilité de l’acupuncture est le seul à ne pas recouper zéro pour les deux critères. Les interventions sont classées selon leur probabilité d’être les plus efficaces (SUCRA). DM : différence moyenne ; CrI à 95 % : intervalle de crédibilité à 95 % ; SUCRA : surface sous la courbe de classement cumulatif ; EAI : injection épidurale d’anesthésiques locaux ; EGI : injection épidurale de glucocorticoïdes ; MPT : physiothérapie multimodale ; OG : glucocorticoïdes oraux ; SE-PT : physiothérapie supervisée fondée sur l’exercice.
L'essentiel à retenir
Cet essai multicentrique, publié dans les Annals of Internal Medicine, montre que, chez les patients présentant un canal lombaire étroit avec claudication neurogène, l’acupuncture améliore significativement le handicap par rapport à une fausse acupuncture, avec un effet persistant 24 semaines après la fin du traitement.
Il renforce la recommandation canadienne de 2021 en faveur de l’acupuncture, fondée alors sur des preuves de très faible certitude, dans un contexte général pour l'ensemble des thérapeutiques d'un faible niveau de preuve.
Une méta-analyse en réseau publiée en 2026 montre que l’acupuncture est aujourd’hui la seule thérapeutique associée à une amélioration significative de la douleur et de la fonction par rapport au placebo.
L’acupuncture constitue ainsi une option crédible de première intention dans la prise en charge non chirurgicale du canal lombaire étroit avec claudication neurogène.
Dr Olivier Goret et Dr Johan Nguyen.
Références
- Zhu L, Sun Y, Kang J, Liang J, Su T, Fu W, Zhang W, Dai R, Hou Y, Zhao H, Peng W, Wang W, Zhou J, Jiao R, Sun B, Yan Y, Liu Y, Liu Z. Effect of Acupuncture on Neurogenic Claudication Among Patients With Degenerative Lumbar Spinal Stenosis : A Randomized Clinical Trial. Ann Intern Med. 2024 Aug;177(8):1048-1057. https://doi.org/10.7326/m23-2749
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Mots-clés : Rhumatologie
