64- Syndrome sous-acromial : revue des pratiques et place de l’acupuncture.

Nous avons rapporté dans un précédent blog l'intérêt dans le traitement par acupuncture du syndrome sous-acromial d'une puncture radioguidée [1]. Nous nous proposons ici d'effectuer une revue des pratiques et de situer la place de l'acupuncture dans le traitement du syndrome sous-acromial.

Revue des pratiques.

8 revues systématiques publiées entre 2002 et 2021 ont évalué l'acupuncture dans le syndrome sous-acromial [2-9]. Ces revues incluent 18 essais contrôlés randomisés (ECR), de notre côté nous en avons identifié 3 autres dans la base de données Acudoc2, soit au total 21 ECR publiés.

Sur ces 21 ECR, nous n'avons pas eu accès à deux d'entre eux et deux autres ne décrivent pas le traitement utilisé. Nous rapportons ainsi le protocole d'acupuncture de 17 ECR [10-27] qui relèvent de trois grands types de pratique :

1. l'acupuncture manuelle [10-19] (tableau 1).
2. l'électro-acupuncture et la laser-acupuncture [20-23] (tableau 2).
3. l'acupotomie [24-26] (tableau 3).

Les techniques

Dans les essais avec acupuncture manuelle, on note une fréquence non habituelle (60%) de manipulations d'aiguille associées (rotation, enfoncement-retrait, grattage). Cela suggère la recherche d'une stimulation forte que l'on va retrouver avec l'acupotomie ou l'électro-acupuncture.

Les paramètres de l'électro-acupuncture ne sont disponibles que pour une étude qui utilise une basse fréquence (2Hz) [21].

L'acupotomie est une technique en pleine expansion dans le champ de l'acupuncture et conceptualisée par le Pr Zhu Hanzhang [27]. Elle utilise un "acupotome", une aiguille de gros diamètre à extrémité plate (type tournevis) insérée au niveau des points d'acupuncture. On peut considérer que l'objectif est en partie similaire à celui d'une décompression sous-acromiale par arthroscopie.

Les points

• La quasi-totalité des protocoles utilisent au moins un des trois points de l'espace sous-acromial: 14GI, 15GI, 16GI (fig. 2) associé à d'autres points régionaux et éventuellement distaux (association loco-distale dans 47% des études).
• Seul Vas utilise la puncture distale unique avec la classique puncture du 38E associée à une auto-mobilisation de l'épaule [13].
• Une seule étude fait référence à des points distaux fonction du trajet méridien ou du zheng [10].

Les séances

La caractéristique de l'ensemble des études est le relativement faible nombre de séances effectuées par rapport à ce qui est usuel dans les pathologies avec douleur chronique. Pour l' acupuncture manuelle, le nombre maximal observé est ainsi de 10 séances, et dans 8 cas sur 10 seulement de 2 à 5 séances sont effectuées (tableau 1). Cela est sans doute lié à la large prédominance des études occidentales alors que les pratiques chinoises comportent un nombre et un rythme élevé de séances (tableau 2).

Evaluation et place de l'acupuncture

Les revues systématiques

Sur les huit revues systématiques citées [2-9] :

• Deux revues, Choi 2018 [7] et Choi 2021 [9], incluent le syndrome sous-acromial dans une analyse plus générale des pathologies de la coiffe des rotateurs ce qui limite une extrapolation des conclusions. Ainsi la revue de Choi 2021 porte sur 28 essais mais avec seulement 7 spécifiquement sur le syndrome sous-acromial. Les deux revues concluent à une efficacité de l'acupuncture mais avec une faible qualité des données.
• La revue de Van der Sande 2013 [4] porte spécifiquement sur les traitement médicamenteux y compris infiltrations de corticoïdes et conclut à l'absence de preuve d'une efficacité de ces dernières versus acupuncture.
• Les deux revues les plus anciennes (Johanssonn 2002 [2] et Michener 2004 [3]) concluaient à des preuves émergentes en faveur de l'acupuncture.
• La revue de Haik 2016 [6] porte sur l'ensemble des thérapeutiques et conclut à une absence de preuve établie pour l'acupuncture. Mais l'acupuncture est en pratique exclue de la synthèse sous prétexte que sur chacune des différentes comparaisons une seule étude est disponible.

Les méta-analyses en réseaux

Pour déterminer la place de l'acupuncture dans l'ensemble des thérapeutiques disponibles les publications les plus pertinentes sont les méta-analyses en réseau. Elles permettent une comparaison indirecte de l'efficacité des différentes thérapeutiques et ainsi de les classer et hiérarchiser dans une pathologie donnée.

Dong 2015 [5] conclut à l'intérêt de l'acupuncture en traitement de première ligne avec les exercices. Les deux ECR d'acupuncture cités [13, 14] figurent parmi les essais avec la plus haute qualité méthodologique.

L'étude la plus récente et la plus complète en ce qui concerne l'acupuncture (7 ECR) est la méta-analyse en réseau de Babatunde 2021 [8]. Le classement des thérapeutiques selon leur valeur SUCRA (Surface Under the Cumulative Ranking curve, Aire sous la courbe de classement cumulative) place l'acupuncture comme thérapeutique avec la plus grande probabilité d'efficacité sur la douleur (SUCRA 89,10 %) et la fonction (SUCRA 97,10 % ) (fig. 3). La revue de Haik [6] mettait en avant les exercices tout en récusant l'acupuncture, mais la méta-analyse en réseau de Babatunde suggère clairement une supériorité de l'acupuncture en l'état complet des données (pour les exercices SUCRA 62.50 % et 51,40 respectivement pour la douleur et la fonction) .

Le cas de la décompression sous-acromiale par arthroscopie

La décompression sous-acromiale par arthroscopie a longtemps fait figure d'option thérapeutique de premier plan. C'était l'intervention sur l'épaule la plus pratiquée (20.000 interventions annuelles au Royaume-Uni [28]). Mais un essai contrôlé randomisé multicentrique finlandais très bien conduit (essai FIMPACT) a comparé en double aveugle la décompression sous-acromiale à une fausse intervention (simple arthroscopie diagnostique). Aucune différence n'a été observée aux différents temps de l'étude (de 3 à 24 mois [28], puis 5 ans [29]) (fig. 4).

L'étude FIMPACT met en relief le fait que la chirurgie est très rarement comparée à une intervention factice. Une revue systématique de 2015 n'identifie que 55 essais évaluant la chirurgie et les techniques invasives versus fausse intervention, toutes disciplines confondues [30]. Un effet non spécifique très important est mis en évidence. De même une autre revue systématique de 2019 portant sur l'ensemble du domaine de la douleur n'identifie que 25 études versus fausse intervention [31]. L'analyse de ces 25 études montre que 87% de l'effet thérapeutique est lié à un effet contextuel.

Cette observation peut être étendue à l'ensemble des thérapeutiques non-médicamenteuse du champ "conventionnel", comme par exemple la rééducation fonctionnelle. L'acupuncture a ainsi la particularité d'être la thérapeutique non-médicamenteuse où l'exigence d'une mise en évidence d'un effet spécifique est la plus forte. Les autres thérapeutiques non médicamenteuses en sont très largement dispensées, induisant une importante inégalité dans le processus d'évaluation [32].

Conclusion

A l'analyse des données probantes l'acupuncture parait être comme une thérapeutique de première intention dans le traitement du syndrome sous-acromial.

Dr Olivier Goret et Dr Johan Nguyen

Références

Mots-clés : Revue systématique - Rhumatologie - Techniques thérapeutiques