Une revue systématique de la Cochrane Library [1] incluant 33 essais contrôlés randomisés (ECR) analyse l’efficacité de l’acupuncture dans les lombalgies chroniques, notamment sur les trois comparaisons principales :
- versus acupuncture factice (9 ECR)
- versus absence de traitement (5 ECR)
- versus traitements usuels (7 ECR)
Les auteurs concluent dans leur résumé que l’acupuncture ne parait pas avoir un effet cliniquement significatif versus acupuncture factice sur la douleur immédiatement après le traitement, sur l’amélioration de la qualité de vie à court terme ou encore sur la fonction lombaire immédiatement après. Toutefois l’acupuncture est supérieure à l’absence de traitement sur la douleur et la fonction immédiatement après le traitement. Comparée aux traitements usuels, l’acupuncture ne réduit pas la douleur, mais améliore la fonction immédiatement après le traitement, et la qualité de vie sur le plan physique et non mental à court terme.
Nous sommes donc, apparemment, devant une situation classique : l’acupuncture montre une certaine efficacité versus absence de traitement ou versus traitements usuels, mais non versus acupuncture factice suggérant un effet placebo.
Mais le fait important à noter est que les comparaisons sont effectuées en tenant compte d’un seuil de pertinence clinique. Avec ce seuil, il n’est pas simplement demandé à une thérapeutique de démontrer une différence statistiquement significative (déterminée par la valeur p) avec le contrôle, mais encore faut-il que cette différence soit d’une amplitude cliniquement pertinente. Elle est fixée ici, pour la douleur, à une différence moyenne de 15 pts sur une échelle numérique de 0 à 100. Cette exigence pour une thérapeutique est légitime : un effet peut être statistiquement significatif, mais d’une amplitude si faible qu’il est en réalité non perceptible par le patient et donc sans réel intérêt clinique.
Le seuil de pertinence clinique dans les lombalgies chroniques
Il est évident que dans une pathologie donnée, un même seuil de pertinence clinique doit être utilisé afin que l’on puisse réellement comparer les différentes options thérapeutiques. En ce qui concerne les lombalgies chroniques le seuil de 15 pts utilisé ici apparait tout à fait inhabituel. Treize autres revues systématiques publiées ces cinq dernières années (2016-2021) concernant le traitement des lombalgies chroniques sont identifiées par une recherche sur PubMed (fig. 1) [2-14] :
- cinq utilisent un seuil de 9 ou 10 pts, c'est à dire inférieur ;
- six ne font aucune référence à un seuil de pertinence clinique ;
- deux discutent d'une "pertinence clinique" mais sans en formuler de seuil.
Plus encore cette discordance s’observe au sein même des revues de la Cochrane Library (fig. 1) : il est exigé de l'acupuncture une amplitude d'effet non demandée aux autres thérapeutiques. Les auteurs n'explicitent pas leur choix.
Impact du seuil sur les résultats
La définition d'un seuil de pertinence clinique n'est pas neutre. L'utilisation d'un seuil particulier à 15 pts et non à 10 pts qui parait dans ce cadre le plus usuel, a pour effet de rendre non pertinent l'action de l'acupuncture à court terme versus acupuncture factice (fig. 2). Il en est de même pour l'action à court terme versus absence de traitement et à moyen terme versus traitements usuels.
Ce problème lié au seuil de pertinence clinique est connu. L'analyse de 37 revues systématiques et recommandations de bonne pratique sur le traitement de l'arthrose du genou montre une grande variabilité dans sa détermination [15]. Les auteurs concluent fort justement :
" Cette variabilité peut conduire à des recommandations thérapeutiques contradictoires, allant du rejet de traitements en réalité efficaces à l'acceptation de traitements qui peuvent ne pas être bénéfiques. Des recherches supplémentaires sont nécessaires pour déterminer pourquoi certains traitements non chirurgicaux sont plus systématiquement recommandés que d'autres dans les guidelines sur l'arthrose du genou alors que les résultats suggèrent une équivalence de leurs effets sur la douleur ».
Inégalité dans l'évaluation de l'acupuncture
Nous avions souligné cette question de l'inégalité dans l'évaluation de l'acupuncture à propos des recommandations de l'OARSI sur l'arthrose du genou de 2014 [16, 17]. L'acupuncture n'était pas recommandée du fait d'une efficacité jugée "incertaine". Cette conclusion était basée sur une revue de la Cochrane de Manheimer de 2010 [18]. Dans cette publication l'acupuncture versus acupuncture factice montrait un effet statistiquement significatif, mais sans atteindre le seuil de pertinence clinique défini par les auteurs. A l'analyse des résultats des différentes thérapeutiques recommandées par l'OARSI, il apparaissait que l'acupuncture était la seule thérapeutique non médicamenteuse pour laquelle il était demandé de démontrer une pertinence clinique versus intervention factice. Plus encore étaient recommandés des médicaments et des interventions médicamenteuses alors que l'amplitude de leur effet était inférieur à celui de l'acupuncture (paracétamol) ou même indéterminé (duloxétine, injections intra-articulaires de corticoïdes).
L'acupuncture dans le traitement des lombalgies chroniques
Les résultats de la revue de la Cochrane ont été largement repris sur les réseaux sociaux pour mettre en avant une inefficacité de l'acupuncture dans les lombalgies chroniques. Les données de cette publication confirment en fait une efficacité spécifique de l'acupuncture versus acupuncture factice, efficacité également mise en évidence dans trois autres revues systématiques récentes [19-21].
Si on applique à l'acupuncture les mêmes règles d'évaluation utilisées pour les thérapeutiques habituellement recommandées, elle apparait :
- comparativement aux traitements médicamenteux comme ayant une efficacité au moins égale, sinon supérieure et avec moins d'effets secondaires [4, 6, 12, 13].
- comparativement aux thérapeutiques non médicamenteuses comme la seule à démontrer un effet cliniquement pertinent versus intervention factice [5].
Dr Johan Nguyen
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Mots-clés : Evaluation- méthodologie - Revue systématique - Rhumatologie
Y a-t-il des infos pertinentes pour l’amélioration clinique et symptomatique d’une polyneuropathie des M Inférieurs ? Merci MM
Voir l’article 6- L’acupuncture est efficace dans la neuropathie périphérique chimio-induite. et les références citées.