109- Traitement par acupuncture des arthralgies liées aux anti-aromatases dans le cancer du sein

Essai contrôlé randomisé

L'étude

Lieu

Essai multicentrique réalisée dans 11 sites (centres universitaires ou cliniques) répartis dans 9 états différents aux USA [1].

Objectif

Déterminer l'effet de l'acupuncture sur les douleurs articulaires liées aux inhibiteurs de l'aromatase.

Critères d'inclusion

• Femmes ménopausées atteintes d'un cancer du sein à un stade précoce prenant un inhibiteur de l'aromatase depuis au moins un mois.
• Score de la douleur d'au moins 3 (sur un maxima de 10) à l'item "douleur la plus intense" de l'inventaire abrégé de la douleur (Brief Pain Inventory).

Interventions

226 patientes randomisées (2:1:1) en trois groupes :

• Acupuncture (n=110) associant acupuncture somatique et auriculaire (figures 1 et 2).
• Fausse acupuncture (n = 59). Pour les points somatiques : insertion superficielle avec des aiguilles courtes (0.5 inch x 34) au niveau de non points d'acupuncture (régionalement homologues aux vrais points) ; pour les points auriculaires : billes adhésives d'acupression laissées en place sans pression au niveau de non point auriculaire.
• Liste d'attente sans aucune intervention (n =57).

Dans les groupes acupuncture et fausse acupuncture, le protocole comporte un traitement initial de deux séances hebdomadaires sur 6 semaines, puis un traitement d'entretien d'une séance hebdomadaire sur la même période.

Critères d'évaluation

• Principal : Score à l'item "douleur la plus intense" de l'inventaire abrégé de la douleur à 6 semaines. Une réduction de 2 points est considérée comme cliniquement significatif.
• Secondaires : les scores aux différents items de l'inventaire abrégé de la douleur (Brief Pain Inventory) à 6, 12, 16, 20 et 24 semaines. L'index de WOMAC (index de sévérité symptomatique de l'arthrose des membres inférieurs) et le M-SACRAH (score fonctionnel au niveau des mains). Les scores de qualité de vie FACT-ES et PROMIS pain impact short form (PI-SF) ;

Principaux résultats

• A la semaine 6 il est observé en faveur de l'acupuncture une différence de 0.92 pts (sur une échelle en 10 pts) versus fausse acupuncture et 0.96 versus liste d'attente, résultats statistiquement significatifs. Mais cet effet n'atteint pas le seuil de pertinence clinique défini à 2 points. Les résultats restent en faveur de l'acupuncture à 24 semaines (0.59 vs fausse acupuncture et 1.23 versus liste d'attente).
• Une analyse post hoc montre que le pourcentage de patientes ayant eu une amélioration cliniquement pertinente (amélioration ≥ 2 pts) est significativement plus élevé (58%) dans le groupe acupuncture vraie que dans les groupes fausse acupuncture (33%) ou liste d'attente (31%) (figure 3).

• Comparée à la fausse acupuncture, l'acupuncture montre une amélioration significatives sur le WOMAC et le PROMIS PI (6 et 12 semaines), le M-SACRAH (6 semaines). Comparée à la liste d'attente une amélioration significative est observée sur les index fonctionnels (M-SACRAH, WOMAC) et de qualité de vie (FACT-ES, et PROMIS PI).

Conclusions des auteurs

L' étude montre l'intérêt d'un traitement d'acupuncture dans les arthralgies des femmes avec cancer du sein traitées par anti-aromatases, bien que l'importance clinique de l'effet observé soit incertaine.

Commentaires

Les inhibiteurs de l'aromatase ont démontré des bénéfices clairs chez les femmes ménopausées atteintes de cancer du sein avec récepteurs hormonaux positifs (HR+). Cependant, un effet secondaire majeur est constitué par les arthralgies, touchant principalement les mains, les poignets, les pieds et les chevilles, et affectant jusqu'à 50 % des patientes. Ces douleurs articulaires peuvent considérablement altérer la qualité de vie et entraîner un arrêt prématuré du traitement. Cela constitue donc un enjeu notable dans la prise en charge des cancers du sein.

L'essai rapporté date de 2018, mais il a fait l'objet d'une publication complémentaire en 2022 [2] avec un suivi non plus à 24 semaines mais à 52, montrant un maintien de l'effet à long terme.

Les organisateurs New Yorkais de l'essai avaient préalablement réalisé deux études pilotes, une en crossover en 2007 [3] puis une autre versus fausse acupuncture en 2010 [4]. Il faut souligner l'importance d'une publication sur l'acupuncture dans le JAMA qui se situe dans le top 5 mondial des revues médicales (Impact Factor de 120.7 en 2023). La particularité est qu'en 2017-2018, le JAMA a publié une série de quatre grands essais multicentriques évaluant l'acupuncture sur l'infertilité dans le syndrome de l'ovaire polykystique [5], l'incontinence urinaire de stress [6], la fécondation in vitro [7] et donc les arthralgies des anti-aromatases.

Ce dernier essai américain est positif, l'essai australien sur la fécondation in vitro est négatif, les deux autres essais sont chinois, l'un positif (incontinence urinaire) et l'autre négatif (infertilité de l'ovaire polykystique). Ce dernier essai chinois négatif dans une top revue médicale contredit la critique courante d'un biais de publication chinois avec une absence d'étude aux résultats négatifs pour l'acupuncture. Les exemples similaires sont nombreux. La question du biais de publication ne se pose pas spécifiquement à la Chine ou à l'acupuncture, mais concerne l'ensemble de la médecine.

L'efficacité de l'acupuncture

L'acupuncture montre des améliorations statistiquement significatives versus fausse acupuncture et liste d'attente dans le traitement des arthralgies induites par les anti-aromatases en termes de douleur, de fonction et de qualité de vie. Toutefois l'amplitude de l'effet parait limité, n'atteignant pas les 2 points d'amélioration définis comme seuil de pertinence clinique. Il est important de noter que ce seuil peut varier selon les pathologies ou au sein d'une même pathologie, comme par exemple les lombalgies chroniques [8]. De plus, aucune thérapeutique non médicamenteuse à visée antalgique n'atteint ce seuil par rapport au placebo, et rares sont les médicaments antalgiques qui le font.

L'analyse post hoc à 6 semaines révèle que 58% des patientes sous vraie acupuncture atteignent ce seuil contre seulement 33 et 31% pour la fausse acupuncture et la liste d'attente respectivement. Cela suggère une variabilité individuelle dans la réponse à l'acupuncture, certaines patientes étant potentiellement plus réceptives au traitement. Ces résultats incitent à poursuivre les recherches dans le cadre d'une médecine prédictive afin de mieux cibler les traitements par acupuncture, comme cela a pu être fait dans le cas de la dyspepsie [9].

L'efficacité de l'acupuncture dans le traitement des arthralgies liées aux anti-aromatases est confirmée dans deux méta-analyse récentes de 2021 incluant respectivement 6 et 7 ECR [10, 11].

Le protocole d'acupuncture

Le protocole d'acupuncture utilisé a été établit par consensus de 12 experts avec une expérience > 5 ans dans le domaine de l'oncologie [12]. Il associe :

• un traitement des syndromes bi (les points somatiques) comportant des points constants et des points fonction des atteintes articulaires ;
• au protocole d'acupuncture auriculaire NADA (National Acupuncture Detoxification Association) à visée antalgique et anti-stress. Ce protocole NADA a initialement été développé au Lincoln Hospital (New York) principalement par Michael O. Smith [13], dans le cadre d'un traitement de la dépendance à la cocaïne/crack.

Place de l'acupuncture dans la prise en charge des arthralgies liées aux anti-aromatases

Méta-analyse en réseau

Une revue systématique coréenne et australienne avec méta-analyse en réseau (network meta-analysis) examine l'efficacité des divers traitements proposés pour les arthralgies liées aux anti-aromatases [14]. Une méta-analyse en réseau permet de comparer indirectement, et ainsi de classer différentes thérapeutiques dans une indication donnée :

• Au total 17 ECR (1516 patients) et portant sur 10 types de traitement sont inclus (fig. 4).
• L'acupuncture est classée comme l'intervention avec la plus grande probabilité d'efficacité. 4 ECR concernant l'acupuncture sont inclus, mais élément notable l'essai de Hershman 2018 analysé ici est absent, affaiblissant de fait les résultats de l'acupuncture.
• L'acupuncture se place au 1er rang, devant l'exercice, la duloxétine ou la physiothérapie qui sont couramment recommandés. Aucun antalgique n'a fait l'objet d'un ECR dans cette indication. La duloxétine n'est documentée que par une seule étude. Son efficacité n'atteint pas le seuil de pertinence clinique et est à court terme, son effet ne dépassant pas celui du placebo à 24 semaines [15].
• Fait remarquable, la fausse acupuncture se place en deuxième position. Cela confirme bien qu'elle n'est pas neutre physiologiquement et que les comparaisons versus fausse acupuncture entraînent une sous-estimation de l'efficacité de la vraie acupuncture.

Recommandations de bonne pratique

Toutes les recommandations de bonne pratiques publiées depuis 2018 sur les arthralgies liées aux anti-aromatases posent l'acupuncture comme option thérapeutique (fig. 5 [16]). Il s'agit des recommandations de sept institutions et sociétés savantes médicales, cinq nationales de quatre pays différents (France, USA, Allemagne et Espagne) et une internationale. Il existe donc à ce jour un large consensus médical sur l'intérêt de l'acupuncture dans cette indication. Dès 2014 l'acupuncture apparaissait dans les recommandations de l'Association Francophone des Soins Oncologiques de Support (AFSOS, [17]).

Conclusion

L'acupuncture est actuellement la thérapeutique la mieux documentée et avec le plus haut niveau de preuve, notamment contre placebo, dans le traitement des arthralgies induites par anti-aromatases. Elle doit être considérée comme traitement de première ligne.

Dr Olivier Goret et Dr Johan Nguyen.

Références

1. Hershman DL, Unger JM, Greenlee H, Capodice JL, Lew DL, Darke AK, Kengla AT, Melnik MK, Jorgensen CW, Kreisle WH, Minasian LM, Fisch MJ, Henry NL, Crew KD. Effect of Acupuncture vs Sham Acupuncture or Waitlist Control on Joint Pain Related to Aromatase Inhibitors Among Women With Early-Stage Breast Cancer: A Randomized Clinical Trial. JAMA. 2018;320(2):167-176. |doi| 🔓
2. Hershman DL, Unger JM, Greenlee H, Capodice J, Lew DL, Darke A, Minasian LM, Fisch MJ, Henry NL, Crew KD. Comparison of Acupuncture vs Sham Acupuncture or Waiting List Control in the Treatment of Aromatase Inhibitor-Related Joint Pain: A Randomized Clinical Trial. JAMA Netw Open. 2022 Nov 1;5(11):e2241720. |doi| 🔓
3. Crew KD, Capodice JL, Greenlee H, Apollo A, Jacobson JS, Raptis G, Blozie K, Sierra A, Hershman DL. Pilot study of acupuncture for the treatment of joint symptoms related to adjuvant aromatase inhibitor therapy in postmenopausal breast cancer patients. J Cancer Surviv. 2007 Dec;1(4):283-91. |doi|
4. Crew KD, Capodice JL, Greenlee H, et al. Randomized, blinded, sham-controlled trial of acupuncture for the management of aromatase inhibitor-associated joint symptoms in women with early-stage breast cancer. J Clin Oncol. Mar 1; 2010 28(7):1154–1160. |doi| 🔓
5. Wu XK, Stener-Victorin E, Kuang HY, Ma HL, Gao JS, Xie LZ, Hou LH, Hu ZX, Shao XG, Ge J, Zhang JF, Xue HY, Xu XF, Liang RN, Ma HX, Yang HW, Li WL, Huang DM, Sun Y, Hao CF, Du SM, Yang ZW, Wang X, Yan Y, Chen XH, Fu P, Ding CF, Gao YQ, Zhou ZM, Wang CC, Wu TX, Liu JP, Ng EHY, Legro RS, Zhang H; PCOSAct Study Group. Effect of Acupuncture and Clomiphene in Chinese Women With Polycystic Ovary Syndrome: A Randomized Clinical Trial. JAMA. 2017 Jun 27;317(24):2502-2514. |doi| 🔓
6. Liu Z, Liu Y, Xu H, He L, Chen Y, Fu L, Li N, Lu Y, Su T, Sun J. Effect of Electroacupuncture on Urinary Leakage Among Women With Stress Urinary Incontinence: A Randomized Clinical Trial. JAMA. 2017;317(24):2493-250. |doi| 🔓
7. Smith CA, de Lacey S, Chapman M, Ratcliffe J, Norman RJ, Johnson NP, Boothroyd C, Fahey P. Effect of Acupuncture vs Sham Acupuncture on Live Births Among Women Undergoing In Vitro Fertilization: A Randomized Clinical Trial. JAMA. 2018 May 15;319(19):1990-1998. |doi| 🔓
8. Nguyen J. Traitement des lombalgies chroniques : la Cochrane sort du chapeau un seuil de pertinence clinique ad hoc pour l’acupuncture. Acupuncture Preuves & Pratiques. Mars 2021. |URL] 🔓
9. Nguyen J. Prédiction de l’efficacité de l’acupuncture dans la dyspepsie. Acupuncture Preuves & Pratiques. Septembre 2023. |URL] 🔓
10. Zhu XY, Li Z, Chen C, Feng RL, Cheng BR, Liu RY, Wang RT, Xu L, Wang Y, Tao X, Zhao P. Physical Therapies for Psychosomatic Symptoms and Quality of Life Induced by Aromatase Inhibitors in Breast Cancer Patients: A Systematic Review and Meta-Analysis. Front Oncol. 2021 Nov 12;11:745280. |doi| 🔓
11. Liu X, Lu J, Wang G, Chen X, Xv H, Huang J, Xue M, Tang J. Acupuncture for Arthralgia Induced by Aromatase Inhibitors in Patients with Breast Cancer: A Systematic Review and Meta-analysis. Integr Cancer Ther. 2021 Jan-Dec;20:1534735420980811. |doi| 🔓
12. Greenlee H, Crew KD, Capodice J, Awad D, Jeffres A, Unger JM, Lew DL, Hansen LK, Meyskens FL Jr, Wade JL 3rd, Hershman DL. Methods to Standardize a Multicenter Acupuncture Trial Protocol to Reduce Aromatase Inhibitor-related Joint Symptoms in Breast Cancer Patients. J Acupunct Meridian Stud. 2015 Jun;8(3):152-8. |doi| 🔓
13. Smith MO. Acupuncture and natural healing in drug detoxification. American Journal of Acupuncture. 1979;7(2):97-107.
14. Bae K, Lamoury G, Carroll S, Morgia M, Lim S, Baron-Hay S, Shin IS, Park SJ, Oh B. Comparison of the clinical effectiveness of treatments for aromatase inhibitor-induced arthralgia in breast cancer patients: A systematic review with network meta-analysis. Crit Rev Oncol Hematol. 2023 Jan 16:181:103898. |doi|
15. Henry NL, Unger JM, Schott AF, Fehrenbacher L, Flynn PJ, Prow DM, Sharer CW, Burton GV, Kuzma CS, Moseley A, Lew DL, Fisch MJ, Moinpour CM, Hershman DL, Wade JL 3rd. Randomized, Multicenter, Placebo-Controlled Clinical Trial of Duloxetine Versus Placebo for Aromatase Inhibitor-Associated Arthralgias in Early-Stage Breast Cancer: SWOG S1202. J Clin Oncol. 2018 Feb 1;36(4):326-332. |doi| 🔓
16. Evidence in Acupuncture. Aromatase inhibitor-induced arthralgia: Clinical Practice Guidelines. Jun 2023. |URL|
17. Association Francophone des Soins Oncologiques de Support (AFSOS). Référentiels en soins oncologiques de support : Acupuncture et cancer. 2014. |URL| 🔓
18. Nguyen J, Pernice C. Aromatase inhibitor-induced arthralgia. Evidence in Acupuncture. March 2024. |URL| 🔓

Mots-clés : Oncologie - Rhumatologie