Un essai contrôlé randomisé vise à déterminer l'intérêt d'un guidage fluoroscopique dans le traitement par acupuncture du syndrome sous-acromial. Il est conduit au Gwangju Medical Center de la Wonkwang University (Corée) [1].

Sont inclus les patients âgés de 25 à 65 ans :

avec un conflit sous-acromial (tests de Neer ou Hawkins positifs) ;
douleur depuis plus de deux mois ;
d'intensité > 50 mm à l'échelle visuelle analogique (EVA) ;
sans limitation d'amplitude des mouvements ;
absence de signe clinique et/ou d'imagerie évocateurs d'autres causes d'épaule douloureuse ;
absence d'antécédent traumatique ou chirurgical ;
absence d'infiltration au cours des 6 derniers mois.

Cinquante patients sont ainsi randomisés (enveloppes scellées) en deux groupes

puncture verticale conventionnelle ;
puncture avec guidage fluoroscopique visant l'espace sous-acromial.

Dans le groupe avec guidage, une image antéropostérieure de l'épaule est réalisée avant le traitement en mode radiographique afin de visualiser l'espace sous-acromial (ESA). Puis la puncture est réalisée avec un guidage en mode fluoroscopique visant une insertion dans l'espace.

Les autres éléments du protocole sont identiques dans les deux groupes (tableau I) avec notamment un traitement avec les mêmes trois points, comportant deux seules séances espacées d'une semaine.

**Tableau I.** Protocole d'acupuncture dans les deux groupes [1].

Une évaluation est faite avant le traitement, puis à une semaine (fin du traitement) , et enfin à trois semaines (suivi) :

le critère principal est la douleur sur une EVA à 100 mm durant les tests de Neer et Hawkins,
les critères secondaires sont le taux d'incidence des signes de conflit sous-acromial (Neer et Hawkins) et l'évaluation de la fonction articulaire par le score de Constant-Murley modifié (CMS) et l'index de douleur et d'invalidité (SPADI).

À la fin de chaque séance, une radiographie antéro-postérieure et latérale sont également effectuées pour évaluer la précision de la position des aiguilles par rapport à l'espace sous-acromial. Un radiologiste détermine ainsi pour chaque cas le nombre d'aiguilles effectivement insérées au niveau de l'ESA.

À la fin du traitement, la douleur aux deux tests est améliorée dans les deux groupes. Versus acupuncture conventionnelle, la douleur au test de Neer est significativement améliorée dans le groupe acupuncture avec guidage (p = 0,008), mais aucune différence n'est observée pour le test de Hawkins.

À une semaine il n'y a pas de différence entre les deux groupes sur l'incidence des signes de conflit, sur le CMS et le SPADI. À trois semaines, seul le SPADI est significativement amélioré dans le groupe avec guidage (p=0.024).

Concernant la précision, le nombre d'aiguilles effectivement insérées au niveau de l'espace sous-acromial (pour trois aiguilles par séance) était de 1.38 ± 0.8 aiguilles (1ère séance) et 1.54±07 (2ème séance) avec guidage et 0.07±0.2 (1ère et 2ème séances) sans guidage.

Aucun événement indésirable significatif n'a été observé.

Commentaires

Le conflit sous-acromial

Le conflit sous-acromial est un syndrome douloureux de l'épaule lié à une inflammation et une dégénérescence des structures anatomiques de l'espace sous-acromial (fig. 1). Il est la cause la plus fréquente des douleurs de l'épaule (44 à 65%).

Classiquement il est considéré comme lié à un rétrécissement de l'espace, mais ce point de vue purement mécanique est remis en question [2]. Il semblerait que la vascularisation locale joue un rôle dans la dégénérescence des tissus de l'ESA [3]. La dénomination de "syndrome douloureux antérolatéral de l'épaule" est proposée, le terme "conflit" n'étant plus jugé adapté [2].

Les auteurs portent le diagnostic sur un test de Neer ou de Hawkins positif et l'élimination des autres causes possibles. Mais individuellement ces deux tests sont peu spécifiques et moyennement sensibles [4]. C'est pour cela qu'il est proposé pour améliorer le diagnostic clinique d'associer une combinaison de plusieurs tests. [4,5].

**Figure 1.** Espace sous-acromial : bourse et tendon de la coiffe des rotateurs (infra-épineux). Conception classique du conflit sous-acromial à l'élévation antérieure et rotation interne du bras.

Les points et l'espace sous-acromial

L'étude utilise les trois points péri-acromiaux : 15GI, 14TR et 16GI. Dans les deux groupes la localisation est faite selon les normes de l'OMS [6] (tableau II, fig. 2 et 3).

Point	Localisation
15GI jianyu 肩髃(髃)	Dans la dépression entre l'extrémité antérieure du bord latéral de l'acromion et le tubercule majeur de l'humérus (trochiter).
14TR jianliao 肩髎(髎)	Dans la dépression entre l'angle acromial et le le tubercule majeur de l'humérus (trochiter).
16GI jugu 巨骨(骨)	Dans la dépression entre l'extrémité acromiale de la clavicule et l’épine scapulaire.

Tabeau II. Localisation des trois points acromiaux selon l'OMS [5].

Remarque: lorsque le coude est fléchi et le bras en abduction, deux dépressions apparaissent respectivement antérieure et postérieure à l'acromion. 15GI est situé dans la dépression antérieure, plus profonde que la dépression postérieure où se situe le 14TR (fig. 3).

**Figure 2.** Localisation des 3 points acromiaux 15GI, 16GI et 14TR [6].

**Figure 3.** Localisation des 15GI et 14TR, bras en abduction et coude fléchi.

Les auteurs de l'étude font de l'espace sous-acromial (ESA) leur cible de puncture. Ils utilisent dans le groupe acupuncture conventionnelle une puncture "verticale". Mais anatomiquement une puncture à 90° par rapport au plan cutané ne permet pas d'atteindre l'ESA que ce soit au niveau du 14TR ou du 15GI (fig. 4 et 5).

Yan Zhenguo et coll. montrent la nécessité d'une puncture quasiment parallèle au plan horizontal (fig. 4) [7]. Notons que nous sommes là simplement dans les conditions habituelles d'une infiltration sous-acromiale latérale (fig. 5).

**Figure 4.** Angle d'insertion au 15GI. A gauche puncture dans un plan quasi vertical vers le tendon du long biceps. A droite puncture dans un plan quasiment horizontal vers l'espace sous-acromial [7].

**Figure 5.** Infiltration sous-acromiale latérale. La position du 15GI a été ajoutée. Technique : repérer l'acromion et le sillon sous-acromial situés entre le bord inferieur de l'acromion et le bord supérieur de la tête humérale, introduire l'aiguille par approche latérale à la hauteur de ce sillon, parallèlement au sol. Si l'aiguille bute sur l'acromion, la retirer légèrement pour la diriger vers le bas et l'arrière de l'acromion.

Ceci explique que pratiquement aucune aiguille dans le groupe acupuncture conventionnel n'ait atteint l'ESA. Il faut observer que le guidage n'a permis qu'à 50% des aiguilles d'être intra ESA, ce qui parait assez faible (fig. 6). Il semble même qu'anatomiquement cela soit non réalisable à partir du 16GI.

**Figure 6.** Exemples de radiographies antéro-postérieures de l'épaule en fin de séance d'acupuncture pour évaluer la précision de puncture par rapport à l'ESA. A gauche deux aiguilles sont dans l'ESA (15GI et 14TR), à droite toutes les aiguilles sont hors ESA [1].

Vers une acupuncture radioguidée ?

Les infiltrations radioguidées ou échoguidées sont de pratique courante. Elles présentent l’avantage de la précision par rapport à leur cible et de la sécurité par rapport aux structures environnantes. Les auteurs se proposent donc d'appliquer le radioguidage à l'acupuncture.

En fait l'échoguidage comme aide à la localisation et la puncture est utilisé dans des études cliniques depuis 2004 [8]. Une revue coréenne a identifié 17 publications, dont 11 concernaient la technique d'acupotomie qui est, en pratique, une intervention de type microchirurgical avec une aiguille-scalpel [8]. Un autre exemple d'application est la puncture profonde du 6E (puncture du ganglion sphéno-palatin) échoguidée dans le traitement de la rhinite allergique [9].

Radioguidage ou échoguidage se justifient quand l'objectif est une structure anatomique précise, ce qui est le cas des injections médicamenteuses. Mais quel est l'objectif de l'acupuncture ?

Il est de nombreuses techniques en acupuncture qui ciblent le site lésionnel : acupotomie, acupuncture para-neurale [10], techniques d'encerclement [11], ... La puncture profonde des points huatuojiaji dans les hernies discales lombaires est supposée viser aller au plus près de la lésion [1 2].

L'étude illustre le fait qu'un même point local peut être puncturé avec des angles différents ciblant ou non une structure anatomique particulière, cherchant ou non le contact direct. Il faut rappeler l'utilisation des techniques de conduction de l'énergie vers la région atteinte par orientation et manipulations d'une aiguille située à distance. Dans ce cas, ce n'est pas l'aiguille qui va "au contact" mais la sensation de puncture.

Nous avons souligné l'intérêt du point unique distal, dans le traitement de l'épaule douloureuse (dont le conflit sous-acromial représente la moitié des cas) [13]. Il est probable que différentes techniques d'acupuncture mettent en jeu différents mécanismes et il n'est pas possible de déterminer a priori la technique la plus efficace. Il ne va pas de soi que placer une aiguille dans l'espace sous-acromial soit plus efficace qu'une aiguille péri-acromiale ou tibiale.

Les données de l'étude rapportés sont assez peu solides quant à la supériorité d'une acupuncture radioguidée dans le conflit sous-acromial. Les inclusions ne sont faites que sur un seul test positif et le protocole de deux seules séances de 15 minutes apparait largement sous-dosé. Seule la douleur au test de Neer était améliorée à une semaine et le SPADI à trois semaines.

Compte-tenu de l'évidente contrainte technique du radioguidage, il faudrait que soit démontré un intérêt majeur de cette technique comparativement aux pratiques usuelles.

Dr Olivier Goret et Dr Johan Nguyen

Références

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Goret O, Nguyen J. Puncture profonde des points huatuojiaji dans le traitement des hernies discales lombaires. Acupuncture, Preuves & Pratiques. Mars 2021. |UR L|.
Goret O, Nguyen J. Traitement de l’épaule douloureuse par point distal unique. Acupuncture, Preuves & Pratiques. Mars 2021. |URL|.

Mots-clés : Rhumatologie

50- Intérêt de l’acupuncture avec guidage fluoroscopique dans le syndrome du conflit sous-acromial