Un grand essai contrôlé randomisé multicentrique, mené dans neuf hôpitaux chinois, vise à étudier l’efficacité de l’acupuncture dans la gonarthrose [1]. Sont inclus les sujets âgés de 45-75 ans présentant :
- une douleur du genou uni ou bilatérale depuis au moins 6 mois ;
- avec les critères cliniques de l’American College of Rheumatology ;
- avec confirmation radiologique de gonarthrose (Kellgren-Laurence au stade II et III) ;
- et une douleur moyenne ≥ 4 sur échelle numérique (EN, 0-10) la semaine précédente.
480 patients sont ainsi randomisés (randomisation centralisée) en trois groupes :
- électro-acupuncture (EA).
- acupuncture simple ("manual acupuncture", MA) associée à une fausse électrostimulation.
- électro-acupuncture factice ("sham électroacupuncture", SA) associant une fausse acupuncture (non-points) à une fausse électrostimulation.
Le protocole des interventions
Dans les trois groupes sont utilisés 8 points, points d'acupuncture dans un protocole semi-standardisé (EA ou MA) ou non-points (SA) (fig. 1a et 1b).
La même technique d'acupuncture est utilisée dans les deux groupes d'acupuncture vraie (puncture à profondeur usuelle et recherche du deqi), alors qu'une puncture superficielle simple sur les non-points est utilisée dans le groupe SA. Une vraie électro-stimulation est appliquée dans le groupe EA, une électro-stimulation factice dans les deux autres groupes. Durée, fréquence et nombre de séances sont les mêmes (fig 2).
Les traitements sont appliqués dans les neuf centres par 23 praticiens avec une expérience > 5 ans (moyenne de 11 ans).
Avant le début du traitement puis aux semaines 4 et 8 (traitement), 16 et 26 (suivi) sont évaluées la douleur (échelle numérique de 0-11, WOMAC domaine douleur), la fonction (WOMAC domaine fonction), la raideur (WOMAC domaine raideur), la qualité de vie (SF-12) et la satisfaction globale du patient (échelle en 5 points, de "extrêmement soulagé" à "extrêmement aggravé").
Durant le traitement et la période de suivi (semaine 4 à 26) sont également relevés l'utilisation de paracétamol (autorisé en cas de nécessité) et les effets indésirables.
Les critères d'évaluation
Le critère principal de l'étude est le taux de succès à la semaine 8 (fin du traitement). Ce taux correspond à la proportion de patients qui ont obtenu une amélioration à la fois sur la douleur et la fonction supérieure ou égale au seuil de pertinence clinique (différence minimale cliniquement importante). Ce seuil est défini ≥ 2 pts pour la douleur (échelle numérique de 0 à 10) et ≥ 6 pts pour la fonction (WOMAC domaine fonction de 0 à 68).
Aux différents temps de l'étude, les critères secondaires incluent la douleur, la fonction, la raideur, la qualité de vie, l'utilisation de paracétamol et la satisfaction globale.
Les résultats
Pour l'électroacupuncture (EA) versus acupuncture factice (SA), une différence significative sur le taux de succès est observée à la fin du traitement (semaine 8), différence qui se maintient durant tout le suivi de l'étude (jusqu'à la semaine 26) (fig. 3) .
L'efficacité de l'acupuncture simple (MA) n'est pas significative à la semaine 8 versus SA, mais le devient durant le suivi (fig. 3).
EA et MA améliorent significativement la douleur (échelle numérique et WOMAC domaine douleur) versus SA à la fin du traitement (semaine 8) jusqu'à la fin du suivi (semaine 26). Une efficacité de EA est mise en évidence dès la semaine 4 (mi-traitement).
EA a un effet significatif sur la fonction (WOMAC domaine fonction) à tous les temps, MA uniquement durant le suivi.
Aucune différence entre les trois groupes n'est observée sur la qualité de vie physique ou mentale (SF-12).
Les effets indésirables relevés sont bénins et résolutifs dans la semaine, sans différence entre les groupes (de 10 à 14 % des cas). Il s'agit d'hématome (26 cas), de douleur locale (33 cas) et de douleur diffuse (1 cas).
Commentaires
Il s'agit donc d'un essai de grande taille montrant une efficacité de l'acupuncture (électro-acupuncture ou acupuncture simple) versus acupuncture factice. Il confirme dans cette comparaison les résultats de deux méta-analyses récentes (Wang 2000, 12 ECR [3] et Vickers 2018, 10 ECR [4]). En 2010 la revue systématique de la Cochrane Collaboration de Manheimer (9 ECR) montrait un résultat statistiquement significatif versus acupuncture factice, mais sans atteindre le seuil de pertinence clinique fixé [5].
L'essai remplit la double exigence d'un seuil de pertinence clinique à la fois sur la douleur et la fonction.
Le protocole d'acupuncture
Le protocole d'acupuncture a été basé sur les recommandations publiées [6, 7], et auxquelles des auteurs de l'essai ont participé.
Le nombre de séances et la durée du traitement sont importants : 24 séances sur 8 semaines. Les auteurs soulignent ce point en parlant d'acupuncture "intensive". Les recommandations n'abordaient pas la question alors qu'elles préconisaient bien par ailleurs des séances de 30 minutes tri-hebdomadaires.
Une précédente étude de la même équipe analysant l'effet-dose dans la gonarthrose avait montré l'intérêt d'une acupuncture à haute dose définie sur différents critères (nombre d'aiguilles, deqi, fréquence et nombre de séances) [8,9].
Une autre étude suggérait pour le traitement de la douleur chronique un traitement d’au moins 5 semaines, les meilleurs résultats étant obtenus avec 11 semaines ou plus [10,11].
L'étude montre une efficacité plus rapide de l'électro-acupuncture comparée à l'acupuncture simple. Ce résultat est concordant avec une revue systématique [12] et une méta-analyse en réseau [13] suggérant l'électro-acupuncture comme la technique d'acupuncture la plus efficace dans la gonarthrose.
On voit ainsi se dessiner progressivement les contours d'un protocole optimal (choix des points, techniques de stimulation, modalités temporelles) dans le traitement de la gonarthrose par acupuncture.
Évolution de l'effet de l'acupuncture
Un maintien de l'effet thérapeutique est observé en fin de suivi à la 26ème semaine. Cela va dans le sens des résultats de deux revues systématiques montrant dans la douleur chronique une faible baisse de l'effet thérapeutique à 12 mois [4, 14].
Mécanisme d'action
La même équipe chinoise a publié une étude clinique montrant que l'amélioration sur la douleur et la fonction était associée à une réduction significative des cytokines pro-inflammatoires (TNFα, IL-1β) et des biomarqueurs de dégradation du cartilage (MMP-3, MMP-13) et une augmentation de la cytokine anti-inflammatoire IL-13 [15].
Place de l'acupuncture dans le traitement de la gonarthrose
Les dernières recommandations de l'American College of Rheumatology (2019 [16]) énoncent l'acupuncture comme option thérapeutique dans l'arthrose du genou, de la hanche et de la main, mais avec des recommandations conditionnelles (fig. 5). Les preuves de l'efficacité de l'acupuncture apparaissent en fait bien plus solides que par exemple les injections intra-articulaires de corticoïdes qui sont à recommandation forte [17].
Ce grand essai multicentrique à la méthodologie très rigoureuse que nous rapportons consolide fortement les données de l'acupuncture versus acupuncture factice, et donc la place de l'acupuncture dans le traitement de la gonarthrose.
Drs Olivier Goret et Johan Nguyen
- Tu JF, Yang JW, Shi GX, Yu ZS, Li JL, Lin LL, Du YZ, Yu XG, Hu H, Liu ZS, Jia CS, Wang LQ, Zhao JJ, Wang J, Wang T, Wang Y, Wang TQ, Zhang N, Zou X, Wang Y, Shao JK, Liu CZ. Efficacy of intensive acupuncture versus sham acupuncture in knee osteoarthritis: A randomized controlled trial. Arthritis Rheumatol. 2020;73(3):448-458. [212013]. |doi|
- Tu JF, Yang JW, Lin LL, Wang TQ, Du YZ, Liu ZS, Hu H, Zhao JJ, Yu XG, Jia CS, Wang J, Wang T, Hou YQ, Zou X, Wang Y, Shao JK, Wang LQ, Yu ZS, Liu CZ. Efficacy of electro-acupuncture and manual acupuncture versus sham acupuncture for knee osteoarthritis: study protocol for a randomised controlled trial. Trials. 2019;20(1):79. [192808]. |doi|.
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Mots-clés : Rhumatologie
