65- Traitement de la talalgie plantaire par association électroacupuncture / moxibustion sur aiguille

Un essai clinique est mené à l’hôpital Poi Oi de Hong Kong visant à évaluer l’efficacité d’une association électroacupuncture + moxibustion sur aiguille dans la talalgie plantaire [1].

Les principaux critères d’inclusion sont : 1) âge entre 50-80 ans, 2) douleur uni ou bilatérale du talon accrue en position debout ou lors des premiers pas le matin au lever, 3) douleur d’intensité ≥ 50 mm aux premiers pas sur une échelle visuelle analogique (EVA, 0-100mm).

80 patients sont ainsi randomisés (enveloppe opaque, randomisation par bloc de 10) en deux groupes :

• un groupe expérimental traité par électroacupuncture + moxibustion sur aiguille ( figures 1 et 2) durant 4 semaines,
• un groupe liste d’attente.

Les évaluations se font au début de l’étude, la semaine 2 et la semaine 4 (fin du traitement) avec un suivi à la semaine 8 pour le groupe expérimental. Le critère d’évaluation principal est la douleur (EVA) aux premiers pas à la fin du traitement (semaine 4). Les critères secondaires sont l’index fonctionnel du pied (Foot Function Index, FFI), questionnaire à 23 items, l’évaluation globale des changements (Global Rating of Change, GRC), autoévaluation sur une échelle type Likert à 15 points (de -7 à + 7).

Une différence significative en faveur du groupe expérimental est observée aux semaines 2 et 4 sur l’intensité de la douleur aux premiers pas (figure 3). Une différence significative est également observée aux semaines 2 et 4 sur l’index fonctionnel du pied (FFI) (figure 4) et sur l’évaluation globale des changements. Le suivi à la semaine 8 dans le groupe expérimental montre un maintien de l’effet (fig. 3 et 4).

Commentaires

L'association électroacupuncture + moxas sur aiguille

Cette étude suggère l’intérêt d'une double stimulation sur les mêmes points par électroacupuncture et moxibustion sur aiguille. Techniquement, il faut bien distinguer la moxibustion sur aiguille (en anglais "warm needle") de l'aiguille de feu ("fire needle", aiguille chauffée à la flamme), de la moxibustion douce au bâtonnet ("mild moxibustion") ou encore de la moxibustion directe ou indirecte avec application de cônes d'armoise sur le point avec ou sans interposition de matériaux. Les caractéristiques biophysiques de la diffusion thermique dans les tissus ne sont pas similaires pour ces différentes types de stimulation [3,4].

L'association électroacupuncture + moxas sur aiguille est relativement peu courante dans la littérature. Il existe quelques études suggérant son intérêt dans :

• la gonarthrose [5,6]. L'association est supérieure à l'acupuncture simple [5].
• les lésions du nerf fibulaire commun [7]. L'association est supérieure à l'électroacupuncture seule.
• les douleurs post-opératoires de la chirurgie des hernies discales [8].

Sur l'application de cette association à la talalgie plantaire, les auteurs font référence à une série de cas publiée en 2012 [9], mais notons que dans cette étude les deux techniques ne sont pas utilisées simultanément, mais successivement.

L'association vise à cumuler les effets des deux techniques, chacune pouvant avoir un mécanisme d'action distinct. Un essai comparé dans la gonarthrose suggère ainsi que l'électroacupuncture est plus efficace que les moxas sur aiguille sur la douleur, mais est inférieure sur la fonction [10].

Sur cette comparaison entre électroacupuncture et moxas sur aiguille :

• Les moxas sur aiguilles ont montré une supériorité sur l'électroacupuncture dans la périarthrite de l'épaule [11] et dans la spondylarthrite ankylosante [12].
• Inversement dans les lombalgies chroniques, l'action de l'électroacupuncture apparait plus rapide et plus sûre [13].

Dans la talalgie plantaire, des essais contrôlés ont montré l'intérêt des moxas sur aiguilles [14] ou de l'électroacupuncture [15]. Mais inversement une autre étude ne montre pas de supériorité de l'électroacupuncture sur l' acupuncture manuelle simple [16] (fig. 5).

Dans ce contexte, évaluer l'association électroacupuncture + moxibustion sur aiguille était intéressant, mais le contrôle utilisé (liste d'attente) dans l'étude rapportée ne permet pas de conclusion. Pour le praticien les facteurs limitants de la technique sont :

• Le temps de manipulation supplémentaire pour la mise en place et le changement des cylindres de moxas.
• Le risque de brûlure et/ou de chute du moxas [17] impliquant une attention accrue, encore que ce risque soit fortement réduit par la position du patient et des aiguilles (fig. 2). La distance moxa-peau indiquée dans l'étude est de 3 cm.
• La nécessité d'un local ventilé adapté.

L'association shuiquan (5Rn) + point ashi

Les auteurs de l'étude utilisent shuiquan en tant que point xi du méridien des reins et font une référence à une étude sur l'utilisation des points xi dans les talalgies [18]. Une revue sur 78 études cliniques dans les talalgies mentionne l'utilisation de 4 autres points xi : 63V (xi du méridien de la Vessie), 6IG (Intestin Grêle), 59V (yangqiao) et 8Rn (yinqiao) [19]. Dans cette même revue shuiquan est utilisé dans 14% des protocoles.

Pour la localisation du point les auteurs utilisent le référentiel de l'OMS [20]. Le 5Rn est situé un cun en dessous du 3Rn (au niveau de la proéminence de la malléole médiale). Il s'agit là du cun proportionnel et non du cun digital, la distance 3Rn - plante étant de trois cun (fig. 6).

Le protocole associe à shuiquan un point ashi, c'est à dire à un point douloureux. Les points ashi sont inclus dans 35% des 78 protocoles d'acupuncture relevés par Gao et coll. [19]. Les points douloureux seuls sont couramment utilisés dans la talalgie et fasciite plantaire sous la dénomination de "dry needling" (punctures sèches) [21].

Il est facile d'observer que le "dry needling" utilise en fait des aiguilles, des techniques d'insertion et de manipulation qui sont celles de l'acupuncture (fig. 7 [22]). Par leur définition clinique les points ashi se superposent aux points gâchettes myofasciaux (myofascial trigger points, MTrPs) supposés caractériser le "dry needling". Le "dry needling" apparait ainsi comme une simple modalité particulière d'acupuncture.

Drs Olivier Goret & Johan Nguyen

Références

Mots-clés : Moxibustion - Rhumatologie - Techniques thérapeutiques