32. Traitement par acupuncture de la tendinite achilléenne.

Dans une étude menée au Shanghai First People's Hospital [1], 64 patients (18 à 70 ans) avec tendinopathie achilléenne corporéale évoluant depuis plus de deux mois sont randomisés (enveloppes scellées) en deux groupes :

• Acupuncture, avec punctures au niveau de la zone douloureuse (fig. 1).
• Exercices excentriques simples : séries d’exercices répétés deux à trois fois (fig. 2).

Les critères d’évaluation principaux sont : 1) l’auto-questionnaire VISA-A à 8 semaines et 2) la douleur au repos et après activité mesurée au départ et à 8 semaines avec l'échelle visuelle analogique (EVA) de 10 cm.

Le VISA-A (Victorian Institute of Sports Assessment-Achilles) est un auto-questionnaire à 100 points (0 atteinte maximale, 100 absence de symptôme) validé dans la tendinite achilléenne et porte sur la douleur ressentie dans différentes conditions et le retentissement sur l’activité sportive.

Les critères d’évaluation secondaires sont : le VISA-A à 16 et 24 semaines, la satisfaction du patient (satisfait ou insatisfait), l’utilisation d’analgésiques et l’activité professionnelle.

À 8 semaines le VISA-A est amélioré dans les deux groupes mais l’amélioration est significativement supérieure dans le groupe acupuncture (comparativement + 18. 6 points, p-0.0000). De même la diminution de la douleur au repos et en activité est plus importante dans le groupe acupuncture.

L’effet sur le VISA-A est observé également à 16 et 24 semaines. Par contre on n’observe pas de différence significative sur la prise d’antalgiques, la satisfaction du patient ou la reprise d’activité professionnelle.

Cet essai suggère donc la supériorité de l’acupuncture versus exercices excentriques dans la tendinite achilléenne corporéale.

Les tendinopathies achilléennes

On distingue trois types de tendinopathie achilléennes : (1) tendinite d’insertion correspondant à l’insertion du tendon au niveau de la tubérosité postérieure du calcanéum (< 2cm) ; (2) tendinite corporéale (entre 2 et 7 cm) ; (3) tendinite de la jonction myotendineuse (> 7cm ). Pour l’acupuncteur, en pratique on parlera de tendinite d’insertion en dessous de kunlun (60V), de tendinite corporéale au-dessous de fuyang ( 59V), et au-dessus de fuyang (59V) de tendinite de la jonction myotendineuse (fig. 3). Les bursites se situent au niveau du point curieux quanshengzu, à la hauteur de dazhong (4Rn) et kunlun (60V) (fig. 3).

Technique

la technique utilisée correspond à la technique dite de puncture en « encerclement » de la zone atteinte [4]. Elle est couramment utilisée dans les atteintes tendineuses et musculaires [5] ou dans les douleurs post-herpétiques [6]. A la notion de point ashi est ainsi substituée celle de zone douloureuse circonscrite. Mais la technique peut tout aussi bien être utilisée pour des lésions cutanées (zona [7]), dans le traitement de kystes ou des masses [8, 9], ou encore en regard de la localisation d’une atteinte cérébrale [10]. 

Dans l’étude il s’agit de l’implantation de quatre aiguilles relativement rigides (0.35mm) à un angle de 15° par rapport au plan cutané sur une longueur de 20mm. L’étude ne précise pas l’angle de puncture par rapport à l’axe du tendon. En pratique il s’agit certainement d’une insertion péri-tendineuse. Il n’est pas mentionné de recherche de deqi, ce qui est le plus souvent le cas dans les punctures superficielles [11].

Deux autres essais contrôlés randomisés (ECR) ont été publié sur la tendinite achilléenne, un utilise une technique similaire de puncture tangentielle [12], et l’autre l’électroacupuncture sur des points locaux (couple chengshan (57V)- ashi et taixi (3Rn)- kunlun (60V) en points principaux avec puncture perpendiculaire) [13].

Place de l’acupuncture

L’étude rapportée est le seul ECR d’acupuncture à être inclus dans les revues systématiques relatives à la tendinite achilléenne [14, 15]. Elle a la particularité d’être positive versus exercices excentriques. Ces derniers sont la seule thérapeutique recommandée de grade A par l'American Physical Therapy Association (APTA) dans ses Clinical Practice Guidelines 2018 [16]. Les infiltrations et les injections de PRP sont non recommandées, de même que le traitement par ondes de choc réalisé isolement [16]. Il faut observer que les études sur les exercices excluent les participants présumés avec fragilité tendineuse du fait de maladie métabolique ou génétique ou encore de la prise de médicaments [16], c’est-à-dire une partie non négligeable des patients.

Une méta-analyse en réseau (Network meta-analysis) a classé les traitements de la tendinite achilléenne en fonction de leur efficacité relative [15]. L’acupuncture apparait la thérapeutique ayant la plus grande amplitude d’effet rapportée à celle de la liste d’attente (fig. 4).

Parmi l’ensemble des thérapeutiques disponibles dans la tendinite achilléenne, l’acupuncture apparait certainement comme une option de première ligne.

D^rs Olivier Goret et Johan Nguyen

Références

Mots-clés : Rhumatologie