Essai contrôlé randomisé multicentrique
| Tu JF 1 Shi GX12, Yan SY2, Ni GX3, Yu FT1, Cai GW4, Liu Z5 Ma CY6, Wang L1, Yang JW1, Zhou XQ7, Meng XL8, Fu HY9, Li J4 Wan WJ6, Sun TH5, Wang XZ1, Liu CZ1 . Tu JF, Shi GX, Yan SY, Ni GX, Yu FT, Cai GW, Liu ZS, Ma CY, Wang LQ, Yang JW, Zhou XQ, Meng XL, Fu HY, Li J, Wan WJ, Sun TH, Wang XZ, Liu CZ. Acupuncture vs Sham Acupuncture for Chronic Sciatica From Herniated Disk: A Randomized Clinical Trial. JAMA Intern Med. 2024 Oct 14. [1] |
2Department of Acupuncture, Dongzhimen Hospital Affiliated to Beijing University of Chinese Medicine, Beijing, China.
3School of Acupuncture-Moxibustion and Tuina, School of Health and Rehabilitation, Nanjing University of Chinese Medicine, Nanjing, China .
4Department of Acupuncture, Union Hospital, Tongji Medical College, Huazhong University of Science and Technology,Wuhan, China.
5Department of Acupuncture, Guang’an Men’s Hospital, China Academy of Chinese Medical Sciences, Beijing, China.
6Department of Rehabilitation, The Central Hospital of Wuhan, Tongji Medical College, Huazhong University of Science and Technology, Wuhan, China.
7Department of Acupuncture, Shenzhen Hospital of Beijing University of Chinese Medicine, Shenzhen, China.
8Pain Medicine Center, Peking University Third Hospital, Beijing, China.
9Department of Acupuncture, Affiliated Hospital of Nanjing University of Chinese Medicine, Nanjing, China.
L'étude
Lieu
Il s'agit d'une étude multicentrique, réalisée entre mars et septembre 2021, menée dans 6 hôpitaux de niveau tertiaire et répartis sur 4 provinces chinoises,
Objectifs
Évaluer l'efficacité et la sécurité de l'acupuncture comparativement à une fausse acupuncture chez les patients souffrant de sciatique chronique par hernie discale.
Patients
- Hommes et femmes âgés ≥ 18 ans,
- porteurs d'une sciatique unilatérale chronique (> 3 mois),
- avec douleur modérée ou sévère au membre inférieur (EVA≥ 4),
- et due à une hernie discale, confirmée par imagerie (IRM ou tomodensitométrie).
Interventions
220 patients sont randomisés en 2 groupes :
- Acupuncture : 10 séances sur 4 semaines (figure 1).
- Fausse acupuncture : 10 séances sur 4 semaines avec acupuncture non pénétrante sur des non-points (figure 1).
Dans les 2 groupes un AINS (célécoxib) est autorisé comme seul médicament de secours en cas de nécessité.
Critères d'évaluation
- Les deux critères principaux sont les changements d’intensité de la douleur à la jambe (échelle visuelle analogique - EVA) et d'incapacité fonctionnelle (Oswestry Disability Index - ODI) après 4 semaines (fin du traitement).
- Les critères secondaires sont les douleurs lombaires, la fréquence et la gêne associées à la sciatique (Sciatica Frequency and Bothersomeness Index - SFBI), la qualité de vie (SF-36), l'utilisation d'un médicament de secours, l'auto-évaluation globale du patient (échelle de Likert) et les effets indésirables.
- Les patients sont suivis sur 54 semaines avec des évaluations à 2, 4 (fin de traitement), 8, 26 et 52 semaines.
Principaux résultats
- Réduction significative de la douleur à 4 semaines : diminution moyenne sur EVA de 30,8 mm dans le groupe acupuncture contre 14,9 mm dans le groupe fausse acupuncture (P < 0,001) (figure 3).
- Amélioration fonctionnelle significative sur le score moyen d'invalidité (ODI) avec une diminution de 13,0 points dans le groupe acupuncture contre 4,9 points dans le groupe fausse acupuncture (P < 0,001). (figure 4).
- Les différences sont significatives dès la deuxième semaine et se maintiennent jusqu'à la 52e semaine.
- Tous les autres critères secondaires sont également significativement améliorés jusqu'à la fin du suivi.
- Aucun effet indésirable grave n’a été rapporté.
Conclusions
L'acupuncture a permis une réduction de la douleur et une amélioration de la fonction significatives chez les patients atteints de sciatique chronique par hernie discale, comparativement à la fausse acupuncture. Ces bénéfices ont été maintenus jusqu'à un an après le traitement.
Commentaires
La prévalence annuelle de la sciatique dans la population générale est estimée à 2,2 %, et 85 % des cas de sciatique sont d'origine discale. Par rapport à la lombalgie, la sciatique entraîne davantage de douleurs et de handicaps, a un pronostic plus défavorable et génère des coûts médicaux plus élevés. Après un an de prise en charge, 30 à 45 % des patients souffrant de sciatique chronique (> 3 mois) ne montrent aucune amélioration clinique [1], faisant de cette pathologie un enjeu de santé publique significatif.
L'étude, un essai contrôlé randomisé multicentrique, se distingue par sa qualité méthodologique et a été publiée dans une revue médicale de premier plan (JAMA Internal Medicine). Les six centres impliqués sont des hôpitaux universitaires de niveau tertiaire, offrant le plus haut niveau de soins, de spécialisation et d’équipements, ainsi qu’une expertise reconnue en recherche clinique.
Les résultats indiquent un effet prolongé et multidimensionnel de l'acupuncture sur la douleur, la fonction, la qualité de vie et la perception subjective de récupération. L’éditeur du JAMA Internal Medicine conclut lui-même que l’acupuncture devrait être envisagée comme une option thérapeutique valable.
Le protocole d'acupuncture
Les auteurs indiquent que le protocole d'acupuncture utilisé est conforme aux recommandations de bonnes pratiques établies en 2021, auxquelles ils ont contribué [2, 3].
- Le choix des points
- Type de protocole. Ce protocole est semi-standardisé, adapté en fonction du méridien concerné (VB, V ou mixte), une différenciation qui correspond classiquement aux atteintes L5 et S1. La migraine et la sciatique sont les pathologies pour lesquelles cette différenciation est observée de manière significative. À noter que dans l'article final les auteurs ne font référence qu'à des douleurs postérieures, latérales ou mixtes, alors que dans le protocole publié en 2022 il est fait expressément mention de syndromes méridiens taiyang, shaoyang ou mixte [4].
- Points utilisés. Une revue des pratiques, basée sur la fréquence des points dans 192 études cliniques [5], montre que le point 30VB est utilisé dans 98 % des cas, une fréquence exceptionnellement élevée pour un point dans ce type d'analyse. Les trois points les plus souvent utilisés, présents dans les trois quarts des études, sont 30VB, 40V et 34VB. Tous les points du protocole de l'étude figurent parmi les plus fréquemment utilisés, à l'exception des points 26V et 33VB (voir figures 5 et 6).
- Nombre de points. Le protocole comporte 12 points, tandis que sur une analyse de 30 essais contrôlés randomisés (ECR), les deux tiers n'en utilisent que 10 ou moins (voir figure 7) [6]. Un essai pilote montre qu'il n'y a pas de différence sur la douleur entre un traitement à 8 points et un traitement à 18 points [7].
- La technique de stimulation
- Modalité de stimulation. Le protocole repose sur l'acupuncture manuelle simple. La figure 8 montre la fréquence d'utilisation des différentes modalités dans 30 ECR. Il est assez surprenant de constater la faible utilisation de l'électroacupuncture (10 %) dans ce cadre de douleurs chroniques.
- Profondeur de puncture. La longueur des aiguilles courantes se situe entre 25 et 40 mm. Pour les points 25V, 26V, 30VB et 54V, des aiguilles de 75 mm sont utilisées avec une insertion profonde de 40-50 mm. Cette utilisation d'aiguilles longues, au moins sur certains points, fait l'objet d'un consensus. En effet, 81 % des études mentionnent l'utilisation d'aiguilles de 60 à 75 mm et 19 % d'aiguilles de 150 mm [5].
- La dose d'acupuncture
- Le protocole prévoit des séances de 30 minutes, ce qui correspond à 70 % des études (voir figure 9).
- En revanche, un traitement de 10 séances réparties sur 4 semaines se situe dans la limite inférieure du nombre de séances habituellement observé (voir figure 9). Notons que les résultats deviennent significatifs dès la deuxième semaine. Ce protocole est largement transposable en France.
- 96% des études cliniques utilisent une séance quotidienne. Un essai contrôlé randomisé avait montré que pour un traitement de 3 semaines, 3 séances hebdomadaires (9 séances) étaient équivalent à 5 séances hebdomadaires (15 séances), mais supérieur à 2 séances hebdomadaires (6 séances) [8, 9]. Dans l’étude commentée, le rythme adopté semble approprié comme schéma de base, avec possibilité d’adaptation en fonction du contexte clinique, particulièrement de l’intensité de la douleur et de la réponse au traitement.
- La fausse acupuncture
- Pour la fausse acupuncture, un dispositif d'acupuncture non pénétrante est utilisé sur des non-points, un schéma désormais largement adopté dans les essais cliniques.
- Cependant, élément inhabituel, une puncture pénétrante à une profondeur significative (25-40 mm) est appliquée au point NA5, toutefois sans manipulation ni recherche du deqi. L'objectif est de renforcer la crédibilité de la fausse acupuncture et de préserver l'aveuglement des patients.
- La qualité de l'aveuglement a été confirmée par le James Blinding Index (JBI), indiquant que les patients n'ont pas pu deviner s'ils recevaient l'acupuncture réelle ou la fausse acupuncture.
Efficacité et sécurité de l'acupuncture
Deux revues systématiques récentes montrent l'efficacité de l'acupuncture dans la sciatique : Zhang 2023 (30 ECR [6]) et Han 2022 (28 ECR [10]) avec des niveaux de preuve GRADE allant de très bas à modéré [6]. L'essai de haute qualité rapporté ici renforce les données en faveur de l'acupuncture. Quatre ECR comparent l'acupuncture à une fausse acupuncture avec des résultats favorables (Duplan 1983 [11], Huang 2019 [12], Li 2021 [13] et Tu 2024 [1]). L'étude française de Duplan 1983 fait figure de référence pionnière dans ce domaine.
Les niveaux de preuve pour l'acupuncture doivent être mis en perspective avec ceux des autres options thérapeutiques dans la sciatique.
La revue systématique de Zhang [6] conclut que l'acupuncture est un traitement sûr pour la sciatique, seuls des effets indésirables mineurs étant rapportés, sans aucun événement grave notamment aucune lésion nerveuse due à la puncture profonde. En comparaison, les traitements médicamenteux et les autres interventions invasives présentent un profil de sécurité moins favorable.
Les recommandations de bonne pratique et la place de l'acupuncture.
Cinq guidelines évoquant spécifiquement l'acupuncture dans le traitement de la sciatique ont été publiés [14]. L'acupuncture est recommandée dans un seul (Philippine 2017) et non recommandée dans quatre (Danemark 2018, Grande-Bretagne 2016, USA 2014 et Italie 2006). Tous ces guidelines sont relativement anciens.
En 2019, la HAS a publié des recommandations sur la lombalgie commune [15] où l'acupuncture n'est pas recommandée ("L’acupuncture n’a pas démontré d’efficacité sur l’évolution de la lombalgie"). La prise en charge concerne en fait les lombalgies avec ou sans radiculalgie [16]. Les traitements recommandés comportent en première intention : la kinésithérapie [B], le paracétamol [AE], les AINS [AE] ; en deuxième intention : opioïdes [B], antidépresseurs [B]), gabapentine [B] ; sous condition les injections épidurales [C] et un avis chirurgical [AE]. Les grades de recommandations utilisés par la HAS sont : [A] : preuve scientifique établie ; [B] : présomption scientifique ; [C] : faible niveau de preuve ; [AE] : accord d’experts.
Les données probantes actuelles sur ces traitements sont les suivantes :
- Paracétamol, recommandé en première intention " à visée symptomatique pour traiter la douleur". Il n'existe aucun essai contrôlé randomisé versus placebo dans la sciatique (et un seul négatif dans la lombalgie).
- AINS, recommandés en première intention. Une revue systématique sur la sciatique conclut à l'absence de preuve d'efficacité versus placebo (3 ECR, Rasmussen-Barr 2016 [17]).
- Kinésithérapie : recommandée en première intention. Une revue systématique sur la sciatique conclut à l'absence de preuve solide d'efficacité (Dove 2023 [18]).
- Opioïdes : recommandés en deuxième intention. Une revue sur la sciatique ne relève qu'un seul essai versus placebo, montrant une absence d'efficacité (Pinto 2017 [19]).
- Antidépresseurs : recommandés en deuxième intention "en cas de radiculalgie chronique à composante neuropathique". Une revue sur la sciatique conclut à des résultats contradictoires relatifs à trois petits essais versus placebo (Pinto 2017 [19]).
- Gabapentinoides : recommandés en deuxième intention "en cas de radiculalgie chronique à composante neuropathique". Une revue systématique sur la sciatique conclut à des preuves claires d'inefficacité (Giménez-Campos 2020 [20]).
- Injections épidurales : "Une infiltration épidurale peut être envisagée pour une douleur radiculaire persistante et sévère malgré un traitement médical bien conduit". Une revue de la Cochrane sur la sciatique montre un effet versus placebo modeste, non cliniquement significatif et seulement à court terme (Olivera 2020 [21]). Un essai contrôlé randomisé récent montre que l’ajout d’injections épidurales transforaminales de stéroïdes aux soins usuels ne présente pas un rapport coût-efficacité favorable par rapport aux soins usuels seuls chez les patients atteints de sciatique aiguë (ter Meulen 2024 [22]).
- Stimulation médullaire : "En cas de douleurs avec une composante neuropathique, après échec des autres alternatives thérapeutiques (y compris une prise en charge multidisciplinaire), une stimulation médullaire peut se discuter en centre d’évaluation et de traitement de la douleur". Une revue systématique sur les douleurs lombaires avec ou sans radiculalgie n'identifie aucun essai versus placebo (Deer 2020 [23]). Un ECR versus placebo a depuis été publié dans le JAMA, montrant une inefficacité dans les douleurs après chirurgie du rachis lombaire (Hara 2022 [24]).
- Chirurgie : Une revue systématique sur le traitement chirurgical de la sciatique conclut à propos de la discectomie à un bénéfice faible à très faible sur la douleur à court terme, et aucune amélioration à 12 mois sur la douleur ou le handicap (Liu 2023 [25]).
Le niveau de preuve de l'acupuncture dans le traitement de la sciatique n'est certainement pas inférieur, et plutôt supérieur, à celui des thérapeutiques recommandées.
En 2014 une analyse coût-efficacité des stratégies thérapeutiques dans la sciatique avait placé l'acupuncture au premier rang (Fitzsimmons [26]).
Mécanisme d'action
- Deux revues récentes ont porté sur les études précliniques animales et le mécanisme d'action de l'acupuncture dans les modèles de sciatique expérimentale (voir figure 9) [27, 28]. Ces recherches contribuent à asseoir la crédibilité biologique de l’acupuncture.
Conclusion / Perspectives
- Un essai contrôlé randomisé multicentrique de haute qualité démontre l’efficacité de l’acupuncture comparée à la fausse acupuncture sur la douleur, la fonction et la qualité de vie, avec des effets significatifs à court, moyen et long terme.
- Le protocole appliqué est simple et facilement généralisable, ce qui favorise son intégration dans la pratique clinique.
- La revue des données probantes disponibles montre l'efficacité et la sécurité de l'acupuncture, ainsi qu’un rapport coût-efficacité favorable par rapport aux autres thérapeutiques recommandées.
- La place de l'acupuncture dans la prise en charge de la sciatique devrait être réévaluée pour devenir une option thérapeutique à privilégier.
Dr Olivier Goret et Dr Johan Nguyen.
Références
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Mots-clés : Rhumatologie
