149- Efficacité de l’acupuncture dans le traitement de la névralgie du trijumeau.

Essai contrôlé randomisé multicentrique

L'étude

Lieu

Étude multicentrique réalisée dans deux hôpitaux de la province du Zhejiang, Chine : le Troisième Hôpital Affilié de l’Université de Médecine Chinoise du Zhejiang à Hangzhou et l’Hôpital de Médecine Traditionnelle Chinoise de Jiaxing.

Objectif

Évaluer l’efficacité de l’électroacupuncture (EA) dans le traitement de la névralgie du trijumeau et déterminer l’effet synergique potentiel de l’EA combinée avec une faible dose de carbamazépine (CBZ).

Patients

Sont inclus des patients âgés de 18 à 80 ans avec des douleurs unilatérales intenses (VAS, score sur échelle visuelle analogique ≥ 5) dans une ou plusieurs branches du trijumeau et des crises répétées (≥ 3 fois par jour et ≥ 4 jours par semaine).

Interventions

120 patients sont randomisés en 4 groupes de 30 :

• Électroacupuncture + carbamazépine (300 mg/jour).
• Fausse acupuncture + carbamazépine (300 mg/jour).
• Électroacupuncture + placebo.
• Fausse acupuncture + placebo.

Il s'agit d'un plan factoriel 2 × 2, chaque traitement combinant :

• Une intervention d’acupuncture, vraie ou fausse (figures 1 et 2), réalisée trois fois par semaine, avec des séances de 60 minutes pendant 4 semaines (12 séances au total).
• Un médicament, carbamazépine (300 mg/jour) ou un placebo, administré pendant 4 semaines sous forme de comprimés à raison de 100 mg trois fois par jour.

Critères d’évaluation

• Le critère principal est la variation du score de douleur sur l’échelle visuelle analogique (VAS) entre le début de l’étude et les semaines 2, 4, 16 et 28.
• Les critères secondaires comprennent le nombre total de crises douloureuses, la qualité de vie évaluée par les questionnaires SF-36 et BPI-Facial, la proportion de patients ayant recours à des traitements de secours et les événements indésirables rapportés au cours de l’étude.

Principaux résultats

Critères principaux :

• L’électroacupuncture (EA) et la carbamazépine (CBZ) réduisent significativement la douleur (p < 0,001),
• La combinaison EA + CBZ réduit davantage la douleur que chaque traitement seul, avec une interaction significative entre les deux interventions (p = 0,041), suggérant un effet synergique.
• À la semaine 4, les réductions moyennes du score VAS sont (figure 4) :
  • EA + CBZ : -3,7
  • EA seule : -1,6
  • CBZ seule : -0,9
  • Fausse acupuncture + placebo : -0,3

Critères secondaires

• L’électroacupuncture (EA) réduit significativement le nombre total de crises et le recours aux traitements de secours, contrairement à la carbamazépine (CBZ).
• EA améliore significativement la qualité de vie (SF-36, BPI-Facial), avec un effet plus marqué que la CBZ seule sur plusieurs dimensions, notamment la gêne générale et faciale, ainsi que le ressenti global d’amélioration (PGIC).
• EA présente moins d’effets indésirables (10,17 %, principalement des hématomes et des sensations transitoires) que CBZ (25,42 %, incluant dermatite, prurit, somnolence, vertiges et palpitations).

Conclusions des auteurs

EA peut être un traitement efficace seul ou en combinaison avec une faible dose de CBZ chez les patients souffrant de névralgie du trijumeau.

Commentaires

La névralgie du trijumeau est une affection douloureuse sévère qui peut affecter profondément la qualité de vie des patients. Son épidémiologie révèle une incidence annuelle de 3 à 5 cas pour 100 000 personnes, touchant plus fréquemment les femmes et les individus âgés de 50 à 69 ans. La carbamazépine est le traitement de première intention, mais son efficacité est souvent limitée par l’existence de formes résistantes, une tolérance parfois mauvaise et une perte d’efficacité au fil du temps.

Le protocole d'acupuncture

Le protocole de l'étude est un protocole semi-standardisé avec des points constants (2E, 4E, 7E, 4GI, 5TR) et des points en fonction de la branche du trigéminale concernée (1VB, 18IG, 6E).

• Points utilisés
  • Tous les points à l'exception du 1VB (branche ophtalmique) figurent dans les 20 points les plus utilisés dans une analyse de 180 études cliniques (figure 6, Tao 2016 [2]).
  • L'étude utilise une association de points loco-distaux, c'est le cas dans 88% des essais contrôlés randomisé sur le sujet, le reste n'utilisant que des points locaux (Hu 2019 [3]). Dans tous les cas les points locaux sont ipsilatéraux et les points distaux bilatéraux (Hu 2019 [3]).

• Différenciation selon la branche trigéminale
  • Dans une revue portant sur 304 études cliniques ce type de protocole est retrouvé dans 55 % des cas (Lin 2020 [4]). Parmi 33 ECR, il est observé dans 72 % des cas (Hu 2019 [3]). Ces résultats soulignent la place prépondérante de cette approche dans la prise en charge de la névralgie du trijumeau.
  • Lin 2020 [4] analyse 169 prescriptions portant sur l'utilisation de points secondaires en fonction de la branche du trijumeau atteinte. Grâce à une analyse des réseaux complexes, certains points ont été identifiés comme jouant un rôle clé dans les protocoles thérapeutiques.
  • La figure 7 présente les cinq points d'acupuncture les plus utilisés pour chaque branche du trijumeau (ophtalmique, maxillaire et mandibulaire), sélectionnés en fonction de leur degré de centralité dans les réseaux analysés. Le degré de centralité mesure l'intégration d'un point dans un réseau d’association (il se distingue de la fréquence d'utilisation, qui reflète uniquement le nombre total de prescriptions d’un point), en indiquant le nombre de connexions qu'il entretient avec d'autres points dans les prescriptions étudiées. Plus ce degré est élevé, plus le point est couramment associé à d'autres dans le traitement de la névralgie trigéminale.

• Catégorisation neuroanatomique ou simple catégorisation clinique ?
  • La figure 9 montre que chez les patients atteints de névralgie du trijumeau, près de 60 % des cas impliquent plusieurs branches du trijumeau simultanément, et que la branche maxillaire (V2) est concernée dans 80 % des cas.
  • Cela souligne qu'un choix des points selon la segmentation neuroanatomique relève avant tout d'une construction formelle et théorique. En pratique, le choix des points repose sur une approche pragmatique dictée par la localisation de la douleur plutôt que par une assignation rigide à une branche nerveuse spécifique. Les figures 7 et 8 illustrent bien cette réalité : certains points considérés comme associés à une branche du trijumeau ne sont pas situés directement sur son territoire anatomique, soulignant ainsi le décalage entre l’interprétation théorique et l’application clinique.

• Différenciation des zheng
  • La différenciation des zheng n'est utilisée que dans un seul ECR sur 33 (Hu 2019 [3]) et dans 11 % des études cliniques (Lin 2020 [4]), ce qui en fait une modalité secondaire pour le choix des points dans cette indication.
  • La figure 9 présente les points et associations de points sélectionnés en fonction des syndromes, ainsi que leur fréquence d'utilisation.

• La technique de stimulation
  • L’étude utilise l’électroacupuncture, une technique rapportée dans 24 % des ECR (Hu 2019 [3]).
  • Bien que l’étude ne mentionne pas explicitement le deqi, elle décrit l’utilisation d’une technique d’enfoncement-retrait. De manière générale, sur l’ensemble des ECR, le deqi est recherché dans 90 % des cas, tandis que dans 10 % des études, il n’est pas expressément mentionné (Hu 2019 [3]).

• La dose d'acupuncture
  • Les auteurs justifient le choix d'une durée de séance de 60 minutes par l'expérience d'experts. Cependant, cette durée est peu répandue dans les ECR, où les séances de 30 minutes prédominent largement (figure 10). On observe néanmoins une tendance à des séances plus longues par rapport à d'autres indications.
  • L'étude utilise 3 séances par semaine sur 4 semaines, soit 12 séances. Ce protocole parait transposable en France.
  • Toutefois, la plupart des ECR adoptent une fréquence plus élevée, avec des séances quotidiennes (5 à 7 séances par semaine) et un nombre total de séances plus de deux fois supérieur (figure 11). Certaines études incluent même des séances biquotidiennes.

Efficacité et sécurité de l'acupuncture

• Deux revues systématiques récentes ont comparé l’efficacité de l’acupuncture seule à celle de la carbamazépine seule dans la névralgie du trijumeau. L’étude chinoise Wei 2024 [6], inclut 16 essais contrôlés randomisés (2004-2020), et l’étude coréenne Ang 2023 [7], 30 (2004-2021). Elle concluent toutes deux à une supériorité de l’acupuncture sur la carbamazépine pour la réduction de la douleur et la fréquence des crises.
• La qualité des preuves est évaluée à un niveau GRADE faible sur la douleur et la fréquence des crises (Ang 2023 [7]) en raison d’une forte hétérogénéité des études et d’un possible biais de publication. De plus, tous les essais inclus sont d’origine chinoise, introduisant un biais de localisation qui limite la validité externe des résultats.
• L'acupuncture présente un meilleur profil de sécurité, avec moins d’effets indésirables que la carbamazépine et des effets secondaires bénins.

Les recommandations de bonne pratique et la place de l'acupuncture

L'acupuncture.
Un seul guideline, danois, a inclus l'acupuncture dans son analyse avec une conclusion négative, mais datant de 2012, il est aujourd'hui obsolète [8].

La carbamazépine traitement de référence.
Dans tous les guidelines internationaux, la carbamazépine est considérée comme le traitement de première intention, c'est le cas notamment dans les guidelines britanniques (National Institute for Health and Care Excellence -NICE 2024 [9], Royal College of Surgeons of England 2021 [10]) et français (Société Française d’Étude des Migraines et des Céphalées - SFEMC et Société Française de Neurochirurgie - SFNC, 2018 [11]).

• NICE : "La carbamazépine est le seul médicament anticonvulsivant ayant une efficacité prouvée pour traiter la névralgie du trijumeau".
• SFEMC : "Quatre études randomisées contrôlées en double-aveugle ont démontré sa supériorité sur le placebo. […] Selon ces quatre essais contre placebo (grade A), la carbamazépine est efficace dans le traitement de la névralgie du trijumeau".

Efficacité de la carbamazépine.
L’analyse de la revue Cochrane (Wiffen 2014 [12]), citée comme source par la SFEMC, amène à nuancer fortement ces affirmations :

• Parmi les quatre essais cités par la SFEMC, l'un a été exclu par la revue Cochrane en raison d'un échantillon trop réduit (9 patients). La méta-analyse rapportée ne repose en réalité que sur deux essais datant de plus de 50 ans (figure 12). Ces deux études, qui totalisent seulement 98 patients, ont été menées sur une période très courte (5 et 15 jours), avec des critères d’évaluation non pertinents et une méthodologie inadaptée aux standards actuels. Les essais cités ont été réalisés en lien avec le laboratoire Geigy, alors fabricant du Tegretol®.
• Les auteurs de la revue de la Cochrane observent : "Le problème est qu'il existe très peu de preuves solides pour étayer l'idée communément admise concernant la carbamazépine et son utilisation dans la douleur neuropathique ou la fibromyalgie en général, voire même dans la névralgie du trijumeau, où la réponse à la carbamazépine a été considérée par le passé comme presque pathognomonique" [12].

La présentation de la carbamazépine comme traitement de référence ayant fait la preuve de son efficacité ne repose que sur des données historiques très peu solides.

Tolérance de la carbamazépine.
La carbamazépine est associée à une incidence élevée d’effets indésirables, touchant une grande majorité des patients traités. Selon la revue de la Cochrane [12], 65 % des patients sous carbamazépine présentent au moins un effet indésirable, tandis qu’une étude citée par la SFEMC [11] rapporte que 27 % des patients ont dû interrompre leur traitement en raison d’une mauvaise tolérance.

• La carbamazépine entraîne des effets très fréquents (≥ 1/10), notamment neurologiques (ataxie, vertiges...), gastro-intestinaux (nausées, vomissements...) et cutanés (urticaire...).
• Elle provoque aussi des effets fréquents (≥ 1/100), comme des troubles neurologiques (diplopie, céphalées...), hématologiques (thrombocytopénie...) et digestifs (sécheresse buccale...).
• Enfin, des effets graves mais rares ( < 1/1 000) incluent des troubles hématologiques (agranulocytose...) et cutanés sévères (syndrome de Stevens-Johnson...), nécessitant une surveillance attentive.
• Il est recommandé de réaliser un hémogramme et un bilan hépatique avant le début du traitement, une fois par semaine le premier mois, puis devant tout signe clinique d’appel (SFEMC [11]).

Il existe une relation dose-dépendante entre la carbamazépine et certains de ses effets indésirables. La dose initiale préconisée est de 200 à 400 mg/jour en 2 ou 3 prises, puis une augmentation progressive jusqu'à suppression de la douleur avec un maximum de 1600 mg/j (SFEMC [11]). Dans l’essai que nous rapportons, l’utilisation d’une dose constante de 300 mg permet d’évaluer une approche plus modérée du traitement, potentiellement mieux tolérée.

Conclusion / perspectives

• Un essai contrôlé randomisé multicentrique montre l'intérêt de l'acupuncture et de l'association acupuncture + carbamazépine à faible dose dans le traitement de la névralgie du trijumeau avec un suivi à 28 semaines.
• Les données probantes concernant la carbamazépine, traitement de référence et de première intention dans tous les guidelines, sont très peu solides. Les données de l'acupuncture ne sont certainement pas qualitativement inférieure et les comparaisons directes sont en faveur de l'acupuncture.
• Au regard de ces éléments et de son profil de sécurité favorable, il parait légitime de proposer l'acupuncture (sous la forme d'un protocole pertinent) comme une option de première intention, éventuellement associée à la carbamazépine à dose minimale.
• L'acupuncture (sous la forme d'un protocole pertinent) est à proposer à tous les patients en échec thérapeutique.

Dr Bui Hoang Chau & Dr Johan Nguyen

Références

Mots-clés : Douleur - ORL