La revue de la Cochrane
La Cochrane vient de publier une revue systématique mettant en évidence l'efficacité de la moxibustion dans la version des présentation du siège [1]. Elle inclut 13 essais (2181 patientes). La moxibustion, associée ou non à l'acupuncture, permet d'augmenter le nombre de présentation céphalique à terme avec un niveau de preuve modéré sur l'échelle GRADE à 4 niveaux (haut, modéré, bas et très bas). Pour apprécier ce niveau de preuve, Il faut tenir compte que plus de la moitié des revues de la Cochrane, toutes thérapeutiques confondues concluent à un niveau de preuve bas ou très bas [2]. L'utilisation d'ocytocine est diminuée, par contre la moxibustion ne modifie pas le taux de césariennes ni le recours à la VME (figure 1). Cela peut s'expliquer éventuellement par les règles posées au recours à une VME ou à une césarienne dans les différents essais.
Les deux précédentes versions de revue de la Cochrane avec les mêmes trois auteurs australiens concluaient en 2012 (8 ECR [3]) à des preuves limitées en faveur de la moxibustion et en 2005 à une absence de preuve (3 ECR [4]). Cela illustre bien le fait que l'élévation de la quantité et de la qualité des études cliniques conduit à une solidification des preuves en faveur de l'acupuncture.
Les revues de la Cochrane citées ne concernent que la moxibustion et excluent donc les essais utilisant l'acupuncture seule. La revue de 2023 confirme les résultats d'une précédente méta-analyse qui incluait également deux essais avec acupuncture seule (16 ECR au total [5]). Elle concluait d'ailleurs à une action synergique de l'acupuncture et de la moxibustion.
Les recommandations de bonne pratique du GNGOF
La revue de la Cochrane nous permet de revenir sur l'absence de recommandation de l'acupuncture dans le guidelines du Collège national des gynécologues et obstétriciens français (GNGOF 2019 [6]).
"En cas de présentation du siège, l’acupuncture, la moxibustion, les méthodes posturales (position genu-pectorale et pont indien) n’ont pas montré leur efficacité pour réduire le nombre de présentations du siège à la naissance (NP2), et ne sont pas recommandées (Grade B)".
Dans l'argumentaire [7] l'énoncé est de fait contredit par la revue Cochrane de 2012 qui concluait au contraire à une efficacité de la moxibustion, même avec un niveau de preuve limité. L'avis du GNGOF parait en fait avoir été émis sur la base de deux études publiées en 2014 et 2016 donc après la revue de la Cochrane. Ces deux ECR ont la particularité d'être français et avec des résultats négatifs [8, 9]. Un de ces essais [9] a été réalisé par le Pr Nicolas Sananes (Strasbourg) qui est également signataire des recommandations du GNOF. À ces deux essais s'ajoute un troisième essai français également négatif publié en 2009 qui est inclus dans la revue Cochrane de 2012 [10]. La France a donc produit trois essais négatifs dans le domaine, ce qui interpelle vu la faible production générale d'essais français en acupuncture.
L'analyse des protocoles d'acupuncture de ces essais montre qu'ils sont clairement sous dosés : l'essai de Millereau (St Nazaire) comporte sept séances (une par jour), celui de Coulon (Lille) six séances (une tous les deux jours, en fait au final seulement 4,5 séances en moyenne) et celui de Sananes (Strasbourg) trois séances. Ceci alors que l'étude princeps de Cardini publiée dans le JAMA en 1998 [11] comparant plusieurs modalités avait clairement posé le principe d'un effet dose avec un effet optimal à 420 minutes de moxibustion (soit une séance de 30 minutes pendant 14 jours ou deux séances pendant 7 jours). Le protocole de Millereau était basé sur 140 minutes, celui de Coulon 120 minutes et celui de Sananes 90 minutes.
Un essai clinique est un lourd investissement. Il est dommageable qu'il ne soit pas précédé par une analyse critique rigoureuse des données disponibles afin de déterminer un protocole optimal. Dès 2004 lors du congrès de la FAFORMEC l'attention des praticiens français avait été attiré sur l'importance de cet effet-dose [12].
Conclusions
Le revue de la Cochrane confirme qu'il est légitime de proposer systématiquement à toute femme avec une présentation en siège un traitement par acupuncture-moxibustion. Il s'agit d'une indication supplémentaire dans la cartographie des preuves de l'acupuncture [13].
Dr Johan Nguyen
Références
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- Howick J, Koletsi D, Ioannidis JPA, Madigan C, Pandis N, Loef M, Walach H, Sauer S, Kleijnen J, Seehra J, Johnson T, Schmidt S. Most healthcare interventions tested in Cochrane Reviews are not effective according to high quality evidence: a systematic review and meta-analysis. J Clin Epidemiol. 2022 Apr 18;148:160-169. |doi| 🔓
- Coyle Me, Smith Ca, Peat B. Cephalic version by moxibustion for breech presentation. Cochrane Database Syst Rev. 2012. May 16. |doi|.
- Coyle M, Smith C, Peat B. Cephalic version by moxibustion for breech presentation. Cochrane Database Syst Rev. 2005. (2):CD003928. |doi|
- Liao JA, Shao SC, Chang CT, Chai PYC, Owang KL, Huang TH, Yang CH, Lee TJ, Chen YC. Correction of Breech Presentation with Moxibustion and Acupuncture: A Systematic Review and Meta-Analysis. Healthcare. 2021;9(6):619. |doi| 🔓
- Sentilhes L, Schmitz T, Azria E, Gallot D, Ducarme G, Korb D, Mattuizzi A, Parant O, Sananès N, Baumann S, Rozenberg P, Sénat MV, Verspyck E. Présentation du siège . Recommandations pour la pratique clinique du CNGOF – Texte court Gynecol Obstet Fertil Senol. 2019. |[doi| 🔓
- Ducarme G. Présentation du siège. Recommandations pour la pratique clinique du CNGOF — Version par manœuvre externe et techniques de version alternatives. Gynecol Obstet Fertil Senol. 2020;48(1):81-94. |doi| 🔓
- Coulon C, Poleszczuk M, Paty-Montaigne MH, Gascard C, Gay C, Houfflin-Debarge V, Subtil D. Version of breech fetuses by moxibustion with acupuncture: a randomized controlled trial. Obstet Gynecol. 2014 Jul;124(1):32-39. |doi|
- Sananes N, Roth GE, Aissi GA, Meyer N, Bigler A, Bouschbacher JM, Helmlinger C, Viville B, Guilpain M, Gaudineau A, Akladios CY, Nisand I, Langer B, Vayssiere C, Favre R. Acupuncture version of breech presentation: a randomized sham-controlled single-blinded trial. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2016 Sep;204:24-30. |doi|
- Millereau M, Branger B, Darcel F. Etude comparative de la version foetale par acupuncture (moxibustion) versus groupe témoin. J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris). 2009 Oct;38(6):481-7. |doi|
- Cardini F, Weixin H. Moxibustion for correction of breech presentation: a randomized controlled trial. JAMA. 1998 Nov 11;280(18):1580-4. |doi|
- Nguyen J. Version des présentations du siège par acupuncture : une méta-analyse. Actes du 8ème Congrès FAFORMEC. Strasbourg: 26 & 27 novembre 2004.
- Nguyen J. Évaluation de l’acupuncture : une cartographie des preuves. Acupuncture Preuves & Pratiques. Avril 2023. |URL]. 🔓
Mots-clés : Moxibustion - Obstétrique - Revue systématique
