Recommandations pour la pratique clinique
| Liang X1, Zhang L2,3, Chen JL2, Du YH2, Min J2, Fan LJ2,4,5, Ma HR2,4,5, Duan YC2,4, Song XP6, Wang XH6, Du HL2,4,5. International standard of Traditional Chinese Medicine techniques: clinical guidelines for dysmenorrhea (2022). J Tradit Chin Med. 2024 Dec;44(6):1277-1287. [1] |
2 College of Integrated Traditional Chinese and Western Medicine, Hebei University of Chinese Medicine, Shijiazhuang 050091, China.
3 Shanxi University of Chinese Medicine, Xianyang 712046, China.
4 Collaborative Innovation Center of Integrated Chinese and Western Medicine on Reproductive Disease, Shijiazhuang 050091, China.
5 Hebei Key Laboratory of Integrative Medicine on Liver-kidney Patterns, Shijiazhuang 050091, China.
6 School of Public Health, Lanzhou University, Lanzhou 730000, China.
Les lignes directrices
Ces lignes directrices concernent la prise en charge de la dysménorrhée par la médecine chinoise. Elles ont été élaborées sous le pilotage de l'Université de médecine chinoise du Hebei, dans le cadre d'un projet lancé en 2019 par le National Key R&D Program of China, consacré au développement et à l'évaluation de standards internationaux au sein de la médecine chinoise. Leur élaboration a suivi la méthodologie usuelle d'élaboration des recommandations de bonne pratique : revue systématique de la littérature, évaluation des données probantes, processus formalisé de consensus associant des experts nationaux et internationaux. Les recommandations sont formulées selon le système GRADE, avec indication du niveau de preuve et de la force de la recommandation.
Les lignes directrices sur le traitement de la dysménorrhée distinguent trois situations cliniques : la dysménorrhée primaire, la dysménorrhée secondaire à l'endométriose et la dysménorrhée secondaire à l'adénomyose. Pour chacune d'elles, le document suit une structure identique en quatre sections successives : le diagnostic biomédical, la différenciation des syndromes, les recommandations de phytothérapie traditionnelle chinoise, puis les recommandations relatives à l'acupuncture.
La présentation qui suit est limitée à la différenciation des syndromes et aux recommandations sur l'acupuncture et les techniques associées.
1. La dysménorrhée primaire
a. Différenciation des syndromes
La dysménorrhée primaire peut être divisée en six types de syndromes selon la médecine chinoise :
- Stagnation du sang par le froid
- Stase de qi et stagnation du sang
- Vide de qi et du sang
- Stase par chaleur-humidité
- Vide du Foie et du Rein
- Froid interne par vide de yang
Les éléments constitutifs de chacun de ces syndromes sont présentés en annexe.
b. L'acupuncture et les techniques associées
| Techniques | Points | Modalités | Séances | Recommandation |
|---|---|---|---|---|
| 1. Acupuncture | Points principaux
|
|
| Forte Preuve : B |
| 2. Moxibustion Contre-indication : Stase par chaleur-humidité. |
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| Forte Preuve : B |
| 3. Aiguille de feu Indication : Stagnation du sang par le froid. |
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| Faible Preuve : C |
| 4. Moxibustion indirecte Indication : Stagnation du sang par le froid. |
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| Faible Preuve : C |
| 5. Acupuncture auriculaire |
|
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| Faible Preuve : C |
2. Dysménorrhée secondaire à l'endométriose
a. Différenciation des syndromes
La dysménorrhée secondaire à l'endométriose peut être divisée en six types de syndromes selon la médecine chinoise :
- Stase de qi et stagnation du sang
- Vide du Rein et stagnation du sang
- Stagnation du sang par le froid
- Stagnation du sang par vide de qi
- Intrication de glaires et de stagnation du sang
- Intrication de stagnation du sang et de chaleur
Les éléments constitutifs de chacun de ces syndromes sont présentés en annexe.
b. L'acupuncture et les techniques associées
| Techniques | Points | Modalités | Séances | Recommandation |
|---|---|---|---|---|
| 1. Acupuncture | Points principaux
|
|
| Forte Preuve : B |
| 2. Moxibustion indirecte |
|
|
| Faible Preuve : C |
| 3. Moxibustion sur aiguille |
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|
| Faible Preuve : B |
| 4. Aiguille de feu |
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| Faible Preuve : B |
| 5. Électroacupuncture |
|
|
| Faible Preuve : C |
3. Dysménorrhée secondaire à l'adénomyose
a. Différenciation des syndromes
La dysménorrhée secondaire à l'adénomyose peut être divisée en six types de syndromes selon la médecine chinoise :
- Stagnation du sang par le froid
- Stase de qi et stagnation du sang
- Vide du Rein et stagnation du sang
- Stase par chaleur-humidité
- Stagnation du sang par vide de qi
- Intrication de glaires et de stagnation du sang
Les éléments constitutifs de chacun de ces syndromes sont présentés en annexe.
b. L'acupuncture et les techniques associées
| Techniques | Points | Modalités | Séances | Recommandation |
|---|---|---|---|---|
| 1. Acupuncture |
|
|
| Forte Preuve : B |
| 2. Moxibustion sur aiguille |
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|
| Faible Preuve : C |
| 3. Moxibustion leihuo** |
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| Faible Preuve : C |
| ** 雷火灸 (leihuo jiu ; Thunder-Fire Moxibustion ; moxibustion tonnerre-feu) : technique de moxibustion utilisant un bâton de moxa de grand diamètre (figure 1) associant de l'armoise à différentes plantes médicinales. La dénomination « tonnerre-feu » est d'origine historique et dériverait de traditions rituelles taoïstes. | ||||
4. Annexe : Différenciation des syndromes dans les dysménorrhées
Note. Dans le texte original des recommandations, la description des syndromes est répétée pour chaque pathologie, ce qui entraîne de nombreuses redondances. Afin d'éviter ces répétitions, les informations ont été regroupées par syndrome. Par ailleurs, dans un souci de lisibilité et afin de faciliter la comparaison entre les différents syndromes, les signes et symptômes ont été organisés en cinq rubriques : caractéristiques de la douleur, des règles, autres signes gynécologiques, autres signes associés et signes d'examen (teint, langue et pouls), ces derniers étant présentés sur un fond beige afin d'en faciliter le repérage. Ces adaptations sont uniquement rédactionnelles et ne modifient pas le contenu des recommandations originales.
| Syndrome | Pathologie | Sémiologie |
|---|---|---|
| Stagnation du sang par le froid |
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| Stase de qi et stagnation du sang |
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| Stase par chaleur-humidité |
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| Vide de Rein et stagnation du sang |
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| Vide de qi et de sang |
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| Vide du Foie et du Rein |
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| Froid interne par vide de yang |
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| Stagnation du sang par vide de qi |
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| Intrication de glaires et de stagnation du sang |
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| Intrication de stagnation du sang et de chaleur |
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Commentaires
Localisation des points hors méridien et des points auriculaires
Les recommandations citent des points hors méridiens et des points auriculaires dont les localisations sont précisées ci-dessous.
Zigong
Zigong 子宫
Localisation. À 4,0 cun sous l'ombilic et à 3,0 cun en dehors de la ligne médiane.
Première mention. Qianjin yaofang 千金要方 [Prescriptions d'urgence valant mille pièces d'or]. Sun Simiao vers 652.
Zhang RF, Wu XF, Wang NS. Illustrated Dictionary of Chinese Acupuncture. Beijing: People's Medical Publishing House; Hong Kong: Sheep's Publications (H.K.) Ltd.; 1985.
Shiqizhui
Shiqizhui 十七椎
Localisation. Dans la dépression située entre les apophyses épineuses de L5 et de S1.
Première mention. Bu Qianjin yaofang 补千金要方 [Supplément aux Prescriptions d'urgence valant mille pièces d'or]. Sun Simiao, vers 682.
Zhang RF, Wu XF, Wang NS. Illustrated Dictionary of Chinese Acupuncture. Beijing: People's Medical Publishing House; Hong Kong: Sheep's Publications (H.K.) Ltd.; 1985.
Pigen
Pigen 痞根
Localisation. À 3,5 cun en dehors du milieu de la ligne joignant les apophyses épineuses de L1 et de L2, de chaque côté, soit à 0,5 cun en dehors de huangmen (46V).
Première mention. Yixue rumen 医学入门 [Introduction à la médecine]. Li Chan, 1575.
Zhang RF, Wu XF, Wang NS. Illustrated Dictionary of Chinese Acupuncture. Beijing: People's Medical Publishing House; Hong Kong: Sheep's Publications (H.K.) Ltd.; 1985.
Points auriculaires
Les lignes directrices citent cinq points auriculaires : Utérus, Ovaire, Endocrine, Sous-cortex et Organes génitaux internes. Cette terminologie diffère de celle de la norme nationale chinoise GB/T 13734-2008, adoptée en 2008. Dans cette norme, les appellations « Utérus » et « Ovaire » ne sont plus retenues. Les points correspondants sont respectivement regroupés avec les points Organes génitaux internes et Sous-cortex, alors qu'ils étaient distingués dans des cartographies antérieures. Cette normalisation répond notamment au principe d'abandon des appellations sexuées, les dénominations spécifiques à un sexe étant remplacées par des appellations anatomiques ou fonctionnelles neutres.
Localisations
- Organes génitaux internes (内生殖器, Nèishēngzhíqì, TF2) : situé dans la partie inférieure du tiers antérieur de la fosse triangulaire.
- Endocrine (内分泌, Nèifēnmì, CO18) : situé à l'intérieur de l'incisure intertragique, au fond de la cavité de la conque.
- Sous-cortex (皮质下, Pízhìxià, AT4) : situé sur la face médiale de l'antitragus.
Standardization Administration of China. 耳穴名称与定位 [Nomenclature and location of auricular points]. GB/T 13734-2008. Beijing: Standards Press of China; 2008.
Les recommandations de bonne pratique
Les recommandations de bonne pratique (RBP) occupent aujourd'hui une place centrale en médecine. Élaborées selon une méthodologie explicite, elles constituent le référentiel partagé d'une communauté médicale à un moment donné, le socle de l'enseignement, de la formation continue, des travaux des sociétés savantes et de l'évaluation des pratiques professionnelles. L'acupuncture dispose aujourd'hui, elle aussi, d'un corpus de RBP fondées sur les preuves qui ne cesse de s'enrichir (encadré). Ce développement conduit à s'interroger sur la place effectivement occupée par ce corpus dans l'enseignement de la discipline et dans la pratique clinique
Les recommandations de bonne pratique (RBP) sont le produit d'une évolution relativement récente de la médecine. Jusqu'à la fin des années 1980, les sociétés savantes publiaient principalement des conférences de consensus, selon un modèle initié en 1977 par le NIH Consensus Development Program1, ou des avis d'experts, sans méthodologie standardisée d'élaboration. En 1990, l'Institute of Medicine formalise le concept de Clinical Practice Guideline (CPG), fondé sur une élaboration systématique des recommandations à partir des données scientifiques2. Cette démarche est ensuite renforcée par le développement de l'Evidence-Based Medicine au début des années 19903, puis par l'introduction de la méthode GRADE au début des années 2000, qui distingue explicitement la certitude des preuves de la force des recommandations4.
La médecine chinoise a suivi cette évolution et le transfert de la méthodologie des RBP y a été particulièrement rapide. Cette rapidité témoigne du fait que la médecine chinoise n'évolue pas comme un système parallèle, mais bien dans le cadre général de la médecine contemporaine. Après une première génération de recommandations reposant principalement sur le consensus d'experts, un tournant est marqué en 2006 avec le lancement, sous l'égide de la China Academy of Chinese Medical Sciences (CACMS) et avec le soutien du Bureau régional du Pacifique occidental de l'Organisation mondiale de la Santé (WHO/WPRO), d'un programme national d'élaboration de recommandations de pratique clinique fondées sur les preuves5.
Le développement est ensuite particulièrement rapide. Dans le domaine de la médecine chinoise au sens large, le Bureau de normalisation de la China Association of Chinese Medicine a approuvé, pour la seule année 2017, 126 recommandations de pratique clinique et 45 normes. À la fin de cette même année, 549 recommandations de pratique clinique avaient été publiées6. Il convient toutefois de distinguer ces recommandations générales de celles spécifiquement consacrées à l'acupuncture. En 2017, 18 recommandations de pratique clinique fondées sur les preuves, élaborées selon la méthodologie GRADE, étaient déjà disponibles en acupuncture, couvrant des indications telles que la migraine, la dépression, la dysménorrhée primaire, la lombalgie ou la constipation chronique7.
- Institute of Medicine. Consensus Development at the NIH: Improving the Program. Washington (DC): National Academy Press; 1990. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK235517/
- Institute of Medicine. Clinical Practice Guidelines: Directions for a New Program. Washington (DC): National Academy Press; 1990. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25144032/
- Guyatt GH. Evidence-based medicine. ACP J Club. 1991;114:A16. https://doi.org/10.7326/ACPJC-1991-114-2-A16
- GRADE Working Group. Grading quality of evidence and strength of recommendations. BMJ. 2004;328:1490-1494. https://doi.org/10.1136/bmj.328.7454.1490
- Yu W, Xu J, Shi N, Wang L, Han X, Wang Y, et al. Assessing the quality of the first batch of evidence-based clinical practice guidelines in traditional Chinese medicine. J Tradit Chin Med. 2011;31:376-381.
- Zhao G, Feng S, Zhang X, Feng X, Huang P, Hu J, et al. Clinical practice guideline of Traditional Chinese Medicine: status and thought. Chin J Evid Based Med. 2018;18:1386-1390.
- Zhao H, Liang F, Fang Y, Liu B. Application of Grading of Recommendations Assessment, Development, and Evaluation (GRADE) to the guideline development for clinical practice with acupuncture and moxibustion. Front Med. 2017;11:590-594. https://doi.org/10.1007/s11684-017-0537-4
Deux niveaux de recommandations en acupuncture
Le terme anglais Clinical Practice Guideline (CPG), traduit en français par « recommandation de bonne pratique » (RBP), recouvre deux dimensions complémentaires de la décision thérapeutique : déterminer la place d'une intervention dans la prise en charge d'une pathologie, mais aussi en préciser les modalités de sa mise en œuvre. Les recommandations de bonne pratique générales s'adressent à l'ensemble des professionnels de santé. Elles définissent les conditions dans lesquelles une intervention est indiquée, prescrite et surveillée. Lorsque sa mise en œuvre nécessite des compétences techniques propres à une discipline, ses modalités détaillées relèvent en revanche de recommandations spécifiques destinées aux praticiens de cette discipline. L'acupuncture s'inscrit dans cette logique. Ces deux dimensions donnent ainsi lieu à deux types de documents distincts et complémentaires.
Le premier type de document relève du champ général de la médecine. Ils répondent à une question simple : l'acupuncture a-t-elle sa place dans la stratégie thérapeutique d'une pathologie et, si oui, avec quel niveau de preuve et de recommandation ? Généralement élaborés par les sociétés savantes des disciplines cliniques concernées ou par les institutions nationales d'évaluation, ils sont fondées sur une analyse critique des données scientifiques disponibles. Ils visent à guider la décision thérapeutique et l'intégration de l'acupuncture dans le parcours de soins, sans entrer dans le détail des modalités techniques de sa mise en œuvre (figure 1).
Figure 1. Recommandations de bonne pratique relatives à la prise en charge de la dysménorrhée primaire (en haut) et de la douleur de l'endométriose (en bas) ayant évalué la place de l'acupuncture. Un large accord international se dégage en faveur de son intégration parmi les options thérapeutiques. Ces recommandations ne se prononcent pas sur les modalités de sa mise en œuvre. Source : Evidence in Acupuncture 2026 [2, 3].
✓ Recommandation favorable. ✕ Absence de recommandation ou recommandation défavorable.
Le second type de documents relève de la discipline elle-même. Élaboré au sein des institutions de la médecine chinoise et de l'acupuncture, il répond à une autre question : comment mettre en œuvre le traitement par acupuncture ? Fondé sur une analyse de la littérature scientifique, complétée par l'expertise de la communauté professionnelle, il recense, analyse, hiérarchise et formalise les modalités de prise en charge effectivement utilisées en pratique clinique : critères diagnostiques, principes thérapeutiques, choix des points, techniques de stimulation, rythme et durée des séances, adaptations selon les situations cliniques, etc.
Afin de distinguer clairement ces deux types de documents, nous proposons de réserver, à l'avenir, le terme « recommandations de bonne pratique » au premier type de documents et d'employer le terme « lignes directrices » pour le second.
L'acupuncture dispose ainsi, en tant que discipline thérapeutique, d'un corpus de recommandations de bonne pratique qui délimite un vaste champ d'indications en médecine, ainsi que d'un corpus de lignes directrices définissant les modalités de sa mise en œuvre dans ces indications. Cette double structuration constitue un marqueur de maturité disciplinaire et distingue radicalement l'acupuncture des autres thérapeutiques du champ des « médecines intégratives et complémentaires ».
L'acupuncture et les techniques associées
Les recommandations distinguent plusieurs techniques thérapeutiques évaluées séparément : l'acupuncture, l'électroacupuncture, l'acupuncture auriculaire, les moxas sur aiguilles, les aiguilles de feu, la moxibustion au bâtonnet, la moxibustion indirecte et la moxibustion leihuo. Chacune fait l'objet d'une recommandation spécifique, avec des modalités d'utilisation, un niveau de preuve et une force de recommandation qui lui sont propres. Cette structuration ne résulte pas d'un choix arbitraire : elle reflète l'état des pratiques tel qu'il est documenté dans la littérature scientifique disponible. Ces techniques relèvent de l'ensemble plus large désigné dans la littérature sous le terme d'« acupuncture et techniques associées » (acupuncture and related techniques).
L'analyse séparée des différentes techniques illustre la complémentarité des deux niveaux de recommandations. Au niveau général, il est nécessaire de considérer l'acupuncture dans son acception générique afin d'éviter une fragmentation des données probantes, susceptible de réduire la puissance des analyses et d'affaiblir le niveau de preuve. Une recommandation de bonne pratique favorable à l'acupuncture ne vaut toutefois pas validation de l'ensemble des techniques revendiquées par la discipline. Elle appelle un second niveau d'analyse, consacré à l'évaluation spécifique et comparative des différentes techniques afin d'identifier les modalités optimales de mise en œuvre de l'acupuncture.
Figure 2. Les huit techniques thérapeutiques considérées dans les lignes directrices sur le traitement par acupuncture de la dysménorrhée.
L'acupuncture peut être entendue soit au sens générique, regroupant l'ensemble des techniques de stimulation de points d'acupuncture à visée thérapeutique, soit au sens spécifique, désignant la stimulation par aiguille filiforme, parmi les autres modalités thérapeutiques (ici électroacupuncture, moxibustion au bâtonnet, acupression auriculaire, moxa sur aiguille, aiguille de feu, moxibustion indirecte et moxibustion leihuo).
Les lignes directrices élaborées dans un pays ne sauraient toutefois être transposées automatiquement à un autre système de santé. Elles constituent une base de discussion et un référentiel méthodologique et scientifique, mais leur application doit tenir compte de l'organisation des soins, des conditions d'exercice, des exigences de sécurité et du niveau de formation des praticiens. L'enjeu n'est donc pas de les reproduire à l'identique, mais d'en évaluer la transférabilité dans le contexte français.
La différenciation des zheng
Les lignes directrices sont structurées à partir d'un diagnostic biomédical de dysménorrhée — primaire, secondaire à l'endométriose ou à l'adénomyose — au sein duquel est ensuite proposée une différenciation des zheng. Cette organisation montre que, dans la médecine chinoise contemporaine, le cadre nosologique est bien celui de la biomédecine. La différenciation des zheng ne se substitue pas au diagnostic biomédical, mais le complète afin d'orienter la stratégie thérapeutique.
Dans ce cadre, les lignes directrices associent aux dysménorrhées un spectre limité de dix zheng (voir tableau annexe). Or la médecine chinoise décrit un répertoire général des zheng bien plus vaste. Cette restriction du champ des possibles soulève une question d'ordre conceptuel : qu'est-ce qui conduit à retenir certains zheng pour une pathologie donnée, tandis que d'autres, pourtant décrits dans la nomenclature — par exemple le vide de yin — en sont exclus ? Cette interrogation est d'autant plus légitime que le spectre des zheng retenus pour une même pathologie peut varier selon les auteurs, les institutions ou les référentiels, sans qu'il soit possible d'identifier un principe évident de délimitation.
Les lignes directrices distinguent des différenciations syndromiques spécifiques selon qu'il s'agit d'une dysménorrhée primaire, d'une endométriose ou d'une adénomyose. Bien qu'elles reposent sur un noyau commun de zheng, cette organisation soulève une seconde question d'ordre conceptuel. Pourquoi chaque forme de dysménorrhée serait-elle associée à un spectre spécifique de zheng ? Des variations de fréquence des différents zheng au sein d'un même spectre, selon l'étiologie, sont concevables et même attendues. En revanche, une modification de la composition même du spectre des zheng est plus difficile à justifier.
Ces questions demeurent ouvertes sur le plan conceptuel. En revanche, sur le plan pratique, ce référentiel peut être compris comme une formalisation des différenciations syndromiques observées dans la pratique clinique et rapportées dans les études cliniques. Sa fonction est avant tout opératoire : il indique les zheng à considérer dans une situation clinique donnée, sans préjuger des principes qui ont conduit à leur sélection.
Les recommandations confirment le caractère essentiellement opérationnel, mais aussi non systématique, de la différenciation des zheng. Celle-ci peut intervenir dans la modulation d'un traitement par acupuncture reposant sur un noyau commun de points ou conditionner l'indication et la contre-indication de certaines techniques. À l'inverse, d'autres modalités thérapeutiques en sont totalement indépendantes.
L'essentiel à retenir
Élaborées sous le pilotage de l'Université de médecine chinoise du Hebei, ces lignes directrices constituent un référentiel détaillé des modalités de mise en œuvre de l'acupuncture dans la dysménorrhée.
Au-delà des recommandations elles-mêmes, elles conduisent à s'interroger sur les pratiques réelles, la hiérarchisation des techniques, ainsi que sur le contenu et la structuration de la différenciation des zheng.
Les lignes directrices ont vocation, comme dans les autres disciplines médicales, à devenir le référentiel commun de l'enseignement et de la pratique clinique de l'acupuncture.
La transposition en France des lignes directrices internationales ne saurait être automatique et suppose une évaluation préalable de leur transférabilité, tenant compte de l'organisation du système de santé, des conditions d'exercice, des exigences de sécurité et du niveau de formation des praticiens.
Dr Claude Pernice et Dr Johan Nguyen
Références
- Liang X, Zhang L, Chen JL, Du YH, Min J, Fan LJ, Ma HR, Duan YC, Song XP, Wang XH, Du HL. International standard of Traditional Chinese Medicine techniques: clinical guidelines for dysmenorrhea (2022). J Tradit Chin Med. 2024 Dec;44(6):1277-1287. https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC11589548/pdf/JTCM-44-6-1277.pdf 🔓
- Nguyen J, Pernice C, Gerlier JL. Endometriosis. Evidence in Acupuncture. Feb 2026. https://ebm.wiki-mtc.org/acupuncture:evaluation:gyneco-obstetrique:endometriose 🔓
- Nguyen J, Goret O, Pernice C, Gerlier JL. Dysmenorrhea. Evidence in Acupuncture. Jul 2026. https://www.wiki-mtc.org/acupuncture:evaluation:gyneco-obstetrique:03.dysmenorrhees 🔓
Mots-clés : Gynécologie - Recommandation de bonne pratique
