40- Recommandations de bonne pratique pour le traitement par acupuncture de la rhinite allergique

Un groupe d'experts dans le cadre de la China Association of Acupuncture and Moxibustion a élaboré des recommandations de bonne pratique visant à optimiser l’efficacité et la sécurité de l’acupuncture dans le traitement de la rhinite allergique (RA). Le groupe de travail a réuni des ORL, acupuncteurs et méthodologistes.

Nous rapportons et commentons la partie relative au diagnostic dans le cadre de la médecine chinoise (en laissant de côté le diagnostic en médecine occidentale), et au traitement par acupuncture usuelle à l’aiguille filiforme (en laissant de côté les autres techniques particulières abordées comme la pharmaco-acupuncture, les différentes formes de moxibustion, ou encore les techniques de stimulation du ganglion sphéno-palatin).

Recommandations de bonne pratique pour le traitement par acupuncture de la rhinite allergique.

L'utilisation de l'acupuncture dans le traitement de la rhinite allergique (RA) a augmenté ces dernières années, avec des résultats satisfaisants en termes d'efficacité à court et à long terme. En 2015, l'acupuncture a été recommandée comme l'un des traitements optionnels pour la première fois dans la directive clinique américaine pour la RA [1]. Un grand nombre d'études indiquent que le traitement par acupuncture de la RA présente les avantages d'un soulagement rapide des symptômes tels que la congestion, les démangeaisons nasales, les éternuements et la rhinorrhée, ainsi que le raccourcissement et la réduction de la fréquence des crises de rhinite, améliorant ainsi la qualité de vie des patients. L'application de l'acupuncture est simple, sans réaction indésirable telle que la fatigue et la léthargie, étant donc une alternative appropriée à la médecine conventionnelle, d'autant plus que l'efficacité du traitement de la médecine conventionnelle est limitée dans le traitement de cette affection. Cette directive a été entreprise pour optimiser le plan d'intervention des médecins cliniciens dans le traitement de la RA par acupuncture et pour améliorer la sécurité et l'efficacité du traitement par acupuncture de cette affection.

[…]

1- Critères diagnostiques

Plan
1-A Critères diagnostiques et classification selon la médecine occidentale [non inclus ici].
1-B Critères diagnostiques et différenciation des syndromes selon la médecine chinoise

1-B Critères diagnostiques et différenciation des syndromes selon la médecine chinoise

Le texte de référence de l'Administration d'État de la Médecine Traditionnelle Chinoise [5] dans les critères de diagnostic de la maladie Bi Qiu qui correspond à la rhinite allergique (RA) en médecine occidentale énonce : en raison d'une constitution physique particulière, l’élément pathogène envahit l'orifice nasal provoquant un prurit nasal paroxystique et des éternuements.

Diagnostic

(1) Les symptômes principaux sont : prurit nasal paroxystique, éternuements en salve, obstruction nasale et rhinorrhée aqueuse abondante. Des symptômes secondaires peuvent apparaître comme une anosmie, un prurit oculaire et de la gorge. (2) Crise rapide : Les symptômes durent moins de 10 minutes et sont absents en période de rémission ; une comorbidité peut être présente comme l'urticaire ou l'asthme. (3) L'exposition au pollen, à la fumée, aux agents chimiques et à d'autres substances allergènes, à d'autres maladies et parfois à des changements de température peuvent être des facteurs déclenchants. (4) L'endoscopie nasale montre une muqueuse pâle, parfois une hyperémie, un œdème du cornet nasal. En crise, il y a d’abondantes sécrétions nasales. (5) Lorsque cela est possible, des frottis nasaux, des tests cutanés allergiques, des dosages d'IgE sérique ou de sécrétions nasales doivent être effectués pour confirmer le diagnostic. (6) Un diagnostic différentiel doit être posé pour éliminer un rhume, une obstruction nasale chronique ou une rhinite vasomotrice.

Différenciation des zheng

 (1) Vide du Poumon et Froid : déclenchement fréquent par un rhume, aversion pour le vent et le froid, pâleur du visage, essoufflement, toux, expectoration blanche ; enduit mince et blanc de la langue, pouls flottant. (2) Vide de qi de la Rate : démangeaisons nasales et éternuements, rhinorrhée aqueuse abondante, faiblesse des membres, selles molles ; couleur rose de la muqueuse nasale ; enduit blanc de la langue, pouls fin et faible. (3) Vide de yang des Reins : démangeaisons nasales, obstruction nasale, éternuements très fréquents, déclenchement par temps de vent-froid ; aversion au froid et membres froid, polyurie, selles molles ; coloration pâle de la muqueuse nasale, œdème du cornet nasal ; langue pâle avec enduit blanc, pouls fin et profond.

2- Traitement par acupuncture et recommandations

2-A- Principes et méthodes

Principes généraux

Les principes généraux de l'acupuncture pour le traitement de la RA sont basés sur les éléments suivants : traiter la « branche » en cas de crise aigüe, traiter la " racine " en cas de crise modérée ; renforcer les défenses du corps et expulser l'agent pathogène, libérer le Poumon et ouvrir les orifices.

Caractéristiques

Le traitement d'acupuncture de la RA est basé sur l'identification de la maladie. De plus le choix des points est basé sur les symptômes en période de crise et selon la différenciation des zheng en période de rémission [6].

Méthode de puncture- Techniques d’acupuncture

L'utilisation d'aiguilles filiformes [7-15], l’application d’emplâtres sur les points d'acupuncture, la moxibustion, l’acupression auriculaire (graines de Semen vacaria), la pharmaco-acupuncture sont recommandées. Deux techniques ou plus peuvent être combinées. Un traitement médicamenteux peut être utilisé si les résultats de l'acupuncture ne sont pas satisfaisants.

Fréquence et durée du traitement

Pendant la période de crise ou en présence de symptômes sévères, le patient peut être traité quotidiennement ; pendant la phase de rémission ou en présence de symptômes légers, le patient doit être traité une fois tous les deux jours ou deux fois par semaine. Dans la littérature, il est le plus souvent rapporté une durée de traitement de 4 à 6 semaines, mais il est important de prendre en compte l'état du patient pour en décider.

Moment du traitement

Le traitement par acupuncture peut être réalisé aux différentes phases de la RA. Dans la période critique l'acupuncture peut soulager rapidement les symptômes nasaux, et dans la période inter-critique elle peut diminuer la survenue de rechute, ainsi que réduire l’intensité des premiers symptômes .

2-B Principaux critères de jugement

Les principaux critères de jugement sont habituellement distingués en critères subjectifs et en critères objectifs. Les critères subjectifs comprennent l'auto-évaluation par le patient des symptômes pertinents, la consommation de médicaments et la qualité de vie. Les critères objectifs comprennent les examens fonctionnels des fosses nasales, les tests de provocation nasale et les examens sanguins [37].

2-C Schémas thérapeutiques recommandés

Plan :
a- Aiguille filiforme
Technique conventionnelle
[techniques suivantes non incluses ici]
Puncture multipoints
Technique de dispersion de la chaleur
Technique de puncture du ganglion sphéno-palatin
b- Application d’emplâtres sur les points
c- Moxibustion
d- Acupression auriculaire
e- Pharmaco-acupuncture 

a- aiguille filiforme / technique conventionnelle

Points

Yingxiang (20 GI), yintang (29VG), fengchi (20VB) hegu (4GI) et zusanli (36E) sont recommandés comme points d'acupuncture principaux. L'association de points basée sur la différenciation des zheng est rapportée dans le tableau 1. L’annexe 2 indique les techniques de puncture selon les points. Le traitement doit être de 10 séances à raison d’une séance par jour ou tous les deux jours.

Précautions

Moins de points doivent être utilisés avec une plus faible stimulation chez les patients faibles, âgés ou avec un seuil de douleur bas. Chez les patients médicamentés les doses peuvent être réduites en fonction de l’évolution des symptômes, mais cette réduction ne doit pas être trop rapide.

Tableau 1. Choix des points en fonction des syndromes et des symptômes

Annexe 2. Techniques de manipulations spécifiques. Aiguille filiforme, technique conventionnelle.

● Yingxiang (20GI) ou Shangyingxiang (EX-HN 8) : insertion tangentielle avec la pointe de l’aiguille orientée vers la racine du nez à une profondeur de 0,3 à 0,5 cun. Après l'obtention de la sensation de qi, une stimulation neutre doit être appliquée afin de produire une sensation d’endolorissement et de douleur dans le nez.

●  yintang (29VG) : insertion tangentielle avec la pointe de l'aiguille vers la racine du nez à une profondeur de 0,8 à 1 cun . Après avoir obtenu la sensation de qi, une stimulation neutre doit être appliqué afin de permettre au deqi d’atteindre le bout du nez.

● fengchi (20VB) : insertion oblique avec la pointe de l'aiguille orientée vers la pointe du nez à une profondeur de 0,8 à 1,2 cun. Après avoir obtenu la sensation de qi, une stimulation neutre doit être appliqué afin de permettre au deqi d’atteindre la racine du nez.

● shangxing (23VG) : insertion tangentielle avec la pointe de l'aiguille orientée vers le front à une profondeur de 0,5 - 0,8 cun . Effectuez une rotation rapide de l'aiguille pour produire le deqi.

● sibai (2E) : insertion perpendiculaire ou légèrement oblique avec la pointe de l'aiguille orientée vers le haut à une profondeur de 0,3 - 0,5 cun pour obtenir le deqi

● lieque (7P) : pincement cutané et insertion rapide de l'aiguille avec pointe de l'aiguille orienté vers le haut. Après avoir obtenu la sensation deqi, effectuez une rotation de l'aiguille pour permette au deqi de se propager vers le haut.

● Les techniques standard doivent être appliquées aux autres points, suivant le concept «disperser en cas de plénitude et tonifier en cas vide ». Les aiguilles doivent être laissées en place 20 à 30 min et manipulées une ou deux fois en cours de séance.

● L'aiguille chauffée peut être appliquée sur zusanli (36E) en cas de syndrome vide.

● En cas d'exacerbation sévère, l'électro-acupuncture peut être appliquée bilatéralement sur yingxiang (20GI) pendant 20 min avec une fréquence de 15 Hz et avec une intensité de stimulation électrique de 0,1 à 1,0 mA ajustée à la tolérance du patient

● Une ventouse au shenque (8VC) peut être associée au traitement pendant la période de crise ou de rémission.

● En cas de syndrome externe évident 14VG et feishu (13V) peuvent être sélectionnés. Enfin, en cas de chronicité, feishu (13V), pishu (20V) et shenshu (23V) peuvent être sélectionnés.

Références citées

1. 1- Seidman MD, Gurgel RK, Lin SY, Schwartz SR, Baroody FM, Bonner JR, et al. Clinical practice guideline: allergic rhinitis. Otolaryngology 2015;152:197-206.
2. 5- State Administration of Traditional Chinese Medicine. Therapeutic standard of TCM syndrome diagnosis. Beijing: China Pharmaceutical Technology Press; 2012:93-94.
3. 6- Wu JS, Lin QD, Lin H, Yan DN. Clinical research progress of acupuncture and moxibustion treatment of allergic rhinitis. Lishizhen Med Mater Med Res (Chin) 2006;17:635-637.
4. 7- Ng DK, Chow PY, Ming SP, Hong SH, Lau S, Tse D, et al. A double-blind, randomized, placebo-controlled trial of acupuncture for the treatment of childhood persistent allergic rhinitis. Pediatrics 2004;114:1242-1247.
5.  8- Kim JI, Lee MS, Jung SY, Choi JY, Lee S, Ko JM, et al. Acupuncture for persistent allergic rhinitis: a multi-centre, randomised, controlled trial protocol. Trials 2009;10:54.
6. 9- Magnusson AL, Svensson RE, Leirvik C, Gunnarsson RK. The effect of acupuncture on allergic rhinitis: a randomized controlled clinical trial. Am J Chin Med 2004;32:105-115.
7. 10- Rao YQ, Han NY. Therapeutic effect of acupuncture on allergic rhinitis and its influence on serum immunology Chin Acupunct Moxibust (Chin) 2006;26:557-560.
8. 11- Chen ZX. Observation on therapeutic effect of acupuncture on allergic rhinitis. Chin Acupunct Moxibust (Chin) 2007;27:578-580.
9. 12- Li L, Bai Y, Chen X. Clinical study on acupuncture treatment of allergic rhinitis. Liaoning J Tradit Chin Med (Chin) 2009;9:1565-1566.
10. 13- Du Y, Meng S, Chen YF. Clinical efficacy and safety evaluation of acupuncture and moxibustion in the treatment of allergic rhinitis. Liaoning J Tradit Chin Med (Chin) 2007;34:982-984.
11. 14- Xiao L, Li B, Du YH, Xiong J, Gao X. Systematic review of randomized controlled trials of acupuncture and moxibustion for allergic rhinitis. Chin Acupunct Moxibust (Chin) 2009;29:512-516.
12. 15- Li XR, Zhang QX, Liu M, Zhang FB, Wang XP. Systematic review of acupuncture and moxibustion for allergic rhinitis. J Liaoning Univ Tradit Chin Med (Chin) 2013;3:51-57. 
13. 37- Nasal Science Group, Chinese Otorhinolaryngology Head and Neck Surgery Editorial Committee Nasal Branch, Chinese Medical Association Otolaryngology Head and Neck Surgery Society of Otolaryngology. Guidelines for the diagnosis and treatment of allergic rhinitis (2015, Tianjin). Chin J Otorhinolaryngol Head Neck Surg (Chin) 2016;51:6-24. 

Il s’agit donc de recommandations de bonne pratique destinées aux professionnels acupuncteurs et élaborées dans le cadre de la China Association of Acupuncture and Moxibustion [1].

Les critères diagnostiques.

Les critères diagnostiques comportent deux parties : les critères de médecine occidentale de la Chinese Medical Association of Otolaryngology and Neck Surgery (non reproduits) et ceux de la médecine chinoise (State administration of Traditional Chinese Medicine). Les critères de médecine chinoise eux-mêmes comportent deux parties distinguant classiquement maladie et syndromes [2] : 1) le diagnostic de rhinite allergique et 2) la différenciation des zheng. 

Le diagnostic de rhinite allergique

Les auteurs font expressément l’équivalence entre la pathologie « bi qiu » de la médecine chinoise et la rhinite allergique. Mais il est facile d’observer que les critères diagnostiques listés pour la médecine chinoise sont très fortement liés à ceux de la médecine occidentale comme le montre l’inclusion de la rhinoscopie, des tests cutanés, du dosage des IgE ou des diagnostics différentiels évoqués.

Cela illustre le fait que la classification internationale des maladies a pris le pas sur la nosologie de la médecine chinoise avec une forte convergence qui est en réalité une intégration [2]. Cela est d’autant plus facile à réaliser et à légitimer que la classification de la médecine chinoise contrairement à celle de la médecine occidentale est bien sûr uniquement clinique, mais surtout très imprécise dans la définition de ses contenus.

Zhang Shuiqing et coll. observent que dans la littérature classique « bi qiu » (鼻鼽) n’est pas seul à pouvoir être apparenté à une rhinite allergique, mais qu’il peut également être évoqué « qiu ti » (鼽嚏). Bi (鼻) signifie nez, qiu (鼽) rhinorrhée claire et ti (嚏) éternuement, qiu ti serait alors peut-être plus pertinent à décrire une rhinite allergique [3].

De même au cours de l’histoire le sens de qiu a changé : initialement il désignait une obstruction nasale, ce n’est qu’à partir de la dynastie Jin qu’il signifie un écoulement clair et à partir de la dynastie Ming qu’il est compris comme une maladie dont le symptôme central est la rhinorrhée claire. En effectuant une recherche dans une collection de 1000 classiques numérisés ils observent que le terme bi qiu n’est utilisé que dans 10% des citations décrivant ce qui est probablement une rhinite allergique. Inversement dans une majorité d’occurrences, bi qiu ne peut être considéré comme évoquant une rhinite allergique [3].

Établir une équivalence bi qiu / rhinite allergique ne va donc pas de soi, mais cela est assez formel et sans grande incidence pratique [2].

La différenciation des zheng

Les auteurs font mention de trois syndromes : Vide du Poumon et Froid, Vide de qi de la Rate et Vide de yang du Rein. Mais notons que dans leur tableau 1, ils citent la "stagnation se transformant en chaleur", qui est implicitement un zheng chaleur. Cette stratification de la rhinite allergique en trois syndromes est la plus couramment utilisée dans les études cliniques [4, 5] ou épidémiologiques [6], et des études cliniques évaluent spécifiquement l'efficacité de l'acupuncture dans un syndrome particulier : Vide du Poumons et Froid [7], Vide de qi de la Rate [8, 9] ou Vide de yang du Rein [10]. Des études épidémiologiques sur des populations de patients porteurs de rhinite allergique confirment cette prévalence des trois syndromes, mais comme très souvent en médecine chinoise d'autres zheng sont également identifiés [11] (Figure 1) . Cela témoigne de l'absence de consensus sur la stratification selon les zheng dans une pathologie donnée. 

Les études épidémiologiques peuvent permettre de préciser les tableaux cliniques et paraclinique des zheng :

• Les patients avec Vide du Poumon et Froid ont plutôt des formes saisonnières, avec une prédominance d' éternuements et obstruction nasale [4].
• Les patients avec vide de yang du Rein sont plus âgés, avec une évolution de la maladie plus longue, une forme perannuelle, une rhinorrhée plus sévère, un taux d' IgE plus élevé [4, 11].
• Les patient avec Vide de qi de la Rate sont plus jeune, avec une obstruction nasale plus sévère et un œdème important de la muqueuse nasale [4].

Le traitement par acupuncture

Principes généraux

Il est proposé un schéma classique comportant des points principaux, constants (20GI, yintang, 20VB, 4GI, 36E) associés à des points secondaires fonction de la différenciation des zheng ou des symptômes. Le traitement fonction des symptômes ("branche") est proposé en période de crise, alors que la différenciation des zheng ("racine") est proposée en inter-crise, ou dans les formes perannuelles. Ce dernier énoncé est assez théorique et s'observe peu dans les pratiques, du moins sous cette forme.

Techniques

Les recommandations abordent un certain nombre de techniques (voir plan), et nous n'avons repris que celles relatives à une utilisation conventionnelle de l'aiguille filiforme. Notons qu'une méta-analyse en réseau suggère la supériorité, parmi toutes les techniques, de la puncture du ganglion sphénopalatin (puncture profonde du point xiaguan (7E) en direction du ganglion) mais avec un niveau de preuve faible [12].

Points

Les points proposés paraissent en concordance avec une analyse des pratiques dans la littérature moderne, notamment avec les points relatifs à la différenciation des zheng (fig. 2).

Par contre, les points relevés dans la littérature classique apparaissent être principalement des points locaux (fig. 3). Cela contredit l'idée courante d'une opposition entre une acupuncture modernisée qui serait symptomatique et une "vraie" acupuncture traditionnelle supposée axée sur l'intégralité de l'individu.

L'annexe 2 des recommandations témoigne de l'importance attachée à l'obtention du deqi et à son irradiation.

Notons la particularité du point curieux yintang qui est désigné comme le "GV29" (29VG), c'est à dire un point du dumai. Cette intégration est préconisée par certains spécialistes chinois, mais il est étonnant de la retrouver dans une publication issue de la China Association of Acupuncture and Moxibustion. Cela est sans doute lié à la nomenclature utilisée pour la traduction en anglais. Chamfrault en 1954 répertoriait yintang comme 25VG [14] et Soulié de Morant en 1957 comme 23VG-a [15], ce qui atteste de l'ancienneté d'un courant préconisant l'intégration au dumai.

Place de l'acupuncture

En introduction les auteurs notent avec raison l'importance en 2015 de recommandations de bonne pratique positives américaines [16]. Mais à l'exception des recommandations chinoises (2018), cela ne s'est pas prolongé les années suivantes (fig. 4) notamment du fait de l'absence de prise en compte de l'ensemble des revues systématiques alors disponibles [17].

Dr Sophie Lison et Dr Johan Nguyen

Références

Mots-clés : ORL - Recommandation de bonne pratique