Etude de perspective
| Zhou YB1, Du QH1, Wei YX1, Li XR1, Sui MH1. [Discussion on the location of Dazhui (GV 14) and Yaoyangguan (GV 3)]. Zhongguo Zhen Jiu. 2023 Oct 12;43(10):1184-8. [1] |
L'étude
Les premières descriptions de localisation des points d'acupuncture utilisant des repères définis selon une nomenclature anatomique occidentale sont le fait d'auteurs japonais au début du XXème siècle, ensuite traduits en chinois et largement diffusés en Chine. Depuis cette époque, les localisations des points dazhui (14VG) et yaoyangguan (3VG) respectivement sous les apophyses épineuses de la 7ème cervicale et de la 4ème lombaire sont admises.
Les auteurs contestent ces localisations à partir d'une analyse de textes anciens, de figures et de modèles anatomiques en bronze ainsi que de considérations anatomocliniques.
Anatomie historique
Les textes classiques (dès le Suwen et le Lingshu) font référence à 21 vertèbres de dazhui ("au dessus de la 1ère vertèbre") à yaoshu ("au dessous de la 21ème vertèbre"). Tous les points du méridien dumai entre dazhui (14VG) et yaoshu (2VG) sont ainsi localisés dans les classiques en fonction de cette numérotation vertébrale (figure 1 et annexe). L'interprétation moderne retenue est donc que la 1ère vertèbre correspond à la première thoracique [T1] et la 21ème vertèbre à la quatrième sacrée [S4], yaoyangguan (3VG) étant situé sous la 16ème vertébrale est donc sous L4. "Sous" signifie sous l'apophyse épineuse. Dazhui est le seul point à être défini "au-dessus" de la vertèbre citée (la 1ère), les autres sont tous "au-dessous" (de l'apophyse épineuse).
La 21ème vertèbre est S5 et non S4
L'analyse des figures de textes classiques ainsi que de modèles de bronze d'acupuncture (figure 1, 2, 3) montre :
- que les anciens décrivaient bien cinq vertèbres sacrées.
- que yaoshu "au-dessous de la 21ème vertèbre" est situé au dessous de S5 et non de S4
- que la 16ème vertèbre correspond à L5 et non L4.
La 1ère vertèbre" est T2 et non T1
- Si la 21ème vertèbre est S5, cela a bien sûr des conséquences sur la numérotation des vertèbres sus-jacentes. La "1ère vertèbre" serait ainsi T2 et non T1 .
- Selon le Leijing, il y a 24 vertèbres en comptant à la fois les 21 vertèbres du dos et 3 vertèbres du cou (项骨三节), dazhui étant défini sous les "trois vertèbres du cou" et au-dessus de la 1ère des 21 vertèbres (figure 4). Selon l'interprétation moderne ces vertèbres seraient donc C5, C6 et C7. Mais les auteurs considèrent que ces trois vertèbres cervicales désignent les vertèbres saillantes et palpables. Les études anatomo-cliniques montrent que l'apophyse épineuse de C5 est courte, profonde et non palpable au contraire de C6 et C7. Ils en déduisent que les trois vertèbres du cou sont en fait C6, C7 et T1, et que la "1ère vertèbre" du dos des textes anciens est bien T2 et non T1.
- Des études en imagerie confirment que la vertèbre avec l'épineuse la plus longue est T1 et non C7.
Conclusion des auteurs
Les auteurs estiment que les ouvrages japonais ont introduit une erreur en assimilant la "1ère vertèbre" décrite dans les textes chinois à la 1ère vertèbre thoracique de l'anatomie moderne. Cette erreur s'est propagée en Chine au 20ème siècle sans être remise en question.
De ce fait, la localisation de tous les points du Vaisseaux Gouverneur, de dazhui à yaoyangguan, devrait être déplacée d'une vertèbre vers le bas. Il en va de même pour tous les points de branche interne du méridien de la Vessie, de dazhu (11V) à baihuanshu (30V), et de la branche externe de fufen (41V) à zhibian (54V), points qui sont définis par leur étage vertébral.
Cette révision serait en cohérence avec les textes anciens et les illustrations médicales d'époque, et aurait bien sûr des implications pour la pratique de l'acupuncture.
Commentaires
Les discussions à propos de divergences dans la localisation de points d'acupuncture sont banales en acupuncture. Ces divergences s'observent entre les classiques eux-mêmes. A l'analyse d’une vingtaine de livres classiques, du Ling Shu au Zhen Jiu Feng Yuan (1822), il est relevé une discordance dans au moins une des sources à propos de 150 points sur 361 (soit près de 40% des points) [3].
Au début de ses travaux en 2004, le groupe d'experts de l'OMS sur la standardisation de la localisation des points d'acupuncture a fait le constat d'une discordance entre ses membres sur 92 points (25%). Un consensus a pu être établit pour 86, au final 6 points restant proposés avec deux localisations alternatives [4].
Le problème que soulève l'article rapporté est d'une toute autre nature, en ce qu'il ne concerne pas seulement deux points particuliers, mais que par ses conséquences il implique la localisation de tous les points thoraco-lombaires, incluant des ensembles de points importants comme les shu du dos. L'article est déstabilisant et ouvre au médecin acupuncteur un vaste champ de réflexion.
La localisation de yaoyangguan
- Les données iconographiques de l'article sur la position du 3VG paraissent convaincantes et notamment la figure du Yi Zong Jin Jian (Miroir doré de la médecine, 1742).
- Cette encyclopédie, ouvrage collectif dirigé par Wu Qian est un des textes les plus influents de la médecine chinoise. Il a été utilisé comme référence standard et manuel d'enseignement jusqu'au début du XXème siècle. Cette source ne peut donc être considérée comme secondaire. Mais inversement on peut s'interroger sur le fait que la localisation du 3VG au niveau de l'épineuse de L4 et non de L5 comme dans le Yi Zong Jin Jian n'ait pas alors donné lieu à une discussion ouverte.
La localisation de dazhui
- Si la 21ème vertèbre est S1 et la 16ème L5, la 1ère vertèbre est logiquement T2.
- Notons deux facteurs de confusion possibles à l'origine du décalage décrit :
- "Dazhui" se traduit habituellement par "grande vertèbre" et C7 est en médecine occidentale la vertebra proeminans, d'où une facile assimilation. L'explication du nom de dazhui est ainsi constamment rapportée à C7, vertèbre proéminente.
- Il est de même facile également de faire spontanément une équivalence et une confusion entre la "1ère vertèbre" et la 1ère vertèbre thoracique.
- Pour la localisation de dazhui les auteurs ne se contentent pas d'un simple comptage des vertèbres à partir de la charnière lombo-sacrée mais avancent des arguments cliniques et radiologiques :
- ils considèrent que les trois vertèbres cervicales au-dessus de dazhui désignent des vertèbres cliniquement palpables ce qui exclut pour eux C5. Effectivement l'épineuse de C5 est habituellement considérée comme non palpable [5], même si cela peut être discuté [6]. C6, C7 et T1 paraissent les premières palpables et observables (figure 5).
- Le nom "dazhui, "grande vertèbre" est habituellement rapporté à C7 dont l'épineuse est considérée comme la plus saillante. Mais les auteurs mettent en avant des études en imagerie (radiographies et scanner-3D) pour montrer que la vertèbre dont le processus épineux le plus long est T1 et non C7 [7].
- Il y aurait ainsi une confusion entre C7, la vertebra proeminans latine et T1 la grande vertèbre chinoise. C7 est la première grande proéminence et T1 la plus grande (figure 6).
L'irréductible imprécision de la détermination des niveaux vertébraux
L'identification du niveau vertébral est important en médecine pour un ensemble de gestes thérapeutiques ou diagnostiques (infiltrations et blocs périduraux, ponction lombaire…). Pour ce faire on utilise en clinique des repères anatomiques simples qui sont utilisés également pour le repérage des points d'acupuncture du dos (figure 7) et particulièrement :
- la vertèbre C7 (vertebra proeminans) pour les étages cervico-thoraciques,
- la ligne reliant les angles inférieurs de la scapula correspondant à T7, pour les étages thoraco-lombaires,
- la ligne reliant les sommets des crêtes iliaques (ligne bi-iliaque, ligne de Tuffier) correspondant à L4-L5 pour l'étage lombosacré.
Mais l'utilisation de ces repères est d'une fiabilité très relative :
L'étage cervical
- En utilisant la palpation simple de la vertebra proeminans, un anesthésiste expérimenté n'identifie C7 que dans 37,5% des cas, dans 47,9% des cas il localise en fait C6 [8]. C'est à dire que l'erreur est plutôt dans le sens céphalique que caudal.
- L'ajout d'une manœuvre de flexion-extension à la palpation simple permet d'identifier C7 dans 44% [9], 54% [10], 77% [8] ou 78% [11] (figure 8). Ce caractère clinique n'est pas décrit dans les textes classiques.
L'étage thoracique
- 210 patients sont examinés par un anesthésiste expérimenté. En utilisant C7 (vertebra proeminans) comme repère et un comptage, il n'identifie la vertèbre D7 que dans 29% des cas et seulement 10% en utilisant la ligne interscapulaire. Dans 22% des cas l'erreur atteint deux étages [12].
- La ligne interscapulaire correspond le plus souvent non pas à T7 mais à T8 avec une distribution sur pas moins de 8 vertèbres (T5-T12) (figure 9 [13]).
Les lombaires
- Radiologiquement la ligne de Tuffier correspond à l'épineuse de L4 ou à l'espace L4-L5 dans 78% des cas, dans 22% elle correspond à l'étage sus ou sous jacent [14].
- 100 patients sont examinés par un anesthésiste expérimenté. Il n'identifie le bon étage que dans 29% des cas, dans 51% des cas il y a une erreur d'une vertèbre et dans 20% de deux vertèbres [15]. C'est à dire que déterminer radiologiquement le sommet de la crète iliaque est simple, mais très aléatoire par la simple palpation.
- 50 patients sont examinés par deux anesthésiste expérimentés devant déterminer les niveaux de L2-L3 à L4-L5, l'un par palpation, l'autre par échographie. Les résultats sont ensuite contrôlés par radiographie. La précision est de 30% pour la palpation et de 71% pour l'échographie. Une erreur de plus d'un étage est observée dans 27% pour la palpation [16].
Il en résulte que quelque soit l'étage un praticien expérimenté habitué à des gestes sur le rachis se trompe de vertèbre deux fois sur trois. Seule la manœuvre de flexion-extension au niveau cervical permet en partie de réduire l'erreur (erreur une fois sur deux ou une fois sur trois).
Qu'en conclure ?
Deux référentiels ?
- Selon la thèse des auteurs une erreur serait apparue au moment de l'introduction des repères anatomiques modernes au début du XXème siècle, entrainant une confusion sur la 1ère vertèbre des textes classiques. Ils font mention d'une publication de 1989 qui sur la base d'une "tradition familiale" présentait la même perspective (figure 10), suggérant que l'ancien référentiel aurait subsisté durant le XXème siècle à un niveau familial [17].
- Mais alors, pourquoi les acupuncteurs chinois à l'époque n'ont-ils pas identifié ce problème ? L'acupuncture est d'abord une pratique et il est difficile de croire que la localisation des points du dos se serait modifiée du jour au lendemain pour suivre un référentiel erroné, et ce sans aucune trace de discussion.
- La réalité dérangeante est que la question est essentiellement d'ordre théorique et non pratique. Le médecin moderne avec ses connaissances anatomiques, la définition de repères supposés clairs n'identifie un niveau vertébral qu'une fois sur trois, et qu'à peu près à la même fréquence il se trompe de deux étages. Il n'y a pas lieu de penser que les anciens praticiens avaient le moyen d'être plus précis. Cela implique que les pratiques n'ont certainement pas été modifiées par le passage théorique d'un référentiel basé sur la "première vertèbre" à un autre basé sur C7. Les praticiens ont certainement continué à utiliser comme repère la "grosse vertèbre", celle-ci pouvant très bien être C6, C7 ou T1.
- Il est naïf de la part des auteurs de l'article de déduire que la "grande vertèbre" chinoise est T1 parce qu'au scanner-3D la longueur de son apophyse épineuse est en moyenne de 3.20±0.15 cm contre 3.16±0.16 pour C7.
- Les données iconographiques de l'article sont probantes à l'étage lombosacré et quant à la numérotation des vertèbres. Mais il faudrait confirmer une absence de biais de sélection et vérifier si des données différentes n'apparaissent pas dans d'autres figures de classiques (voir figure 11).
Figure 11. Illustration ambiguë d'un ouvrage sur la médecine chinoise du médecin japonais Hara Masakatsu (1807). Au dessous des trois vertèbres cervicales à forme de galet, 22 vertèbres et non pas 21 à forme de diabolo, ).
Sur la seule base de données iconographiques qui restent à préciser, il parait difficile de remettre en cause le consensus établit depuis un siècle. Ce consensus a été confirmé en 1990 par la publication sous l’autorité de l'Académie des sciences médicales chinoise du "State Standard of [the People's Republic of China] the location of acupoints" [18]. Cette norme a été établie par un ensemble d’une quarantaine d’experts à partir des sources classiques (voir annexe), des traités académiques modernes et de données de la recherche clinique et expérimentale. Elle a été prolongée en 2009 par l'OMS avec l'élaboration du "WHO standard acupuncture point locations" qui a réunit des experts japonais, coréens et chinois (dont certains ont participés à l’élaboration de la norme chinoise de 1990 comme Huang Longxiang, Wang Xuetai, Li Ding) [4]. Il faut observer qu'aucune discussion n'est apparue à propos du 14VG alors que l'article de Yan avait été publié en 1989 (figure 10). Ceci dit, le problème éventuel est énoncé. D'un point de vue plus général, l'autre intérêt de l'article est de nous interroger sur la localisation des points d'acupuncture.
La localisation des points
Idéalement la définition de la position d’un point devrait être 1) non équivoque, c’est-à-dire décrite avec précision, 2) normalisée, c'est à dire cohérente entre les sources, et 3) permettre un repérage reproductible c’est-à-dire que les positions d’un même point déterminées par deux opérateurs indépendants (reproductibilité inter-opérateurs) ou par un même opérateur d’une session à l’autre (reproductibilité intra-opérateur) doivent être concordantes. Ce point de vue théorique est à moduler en considérant deux autres éléments : la dimension estimée du point d’acupuncture et la marge d’erreur acceptée dans le repérage. Au final, c'est la question de la nature du point d'acupuncture qui est posée. L'article nous fait prendre conscience du hiatus entre un idéal théorique et la réalité des pratiques. Mais cela est également le cas pour bien d'autres disciplines médicales.
Concernant l'incertitude du niveau vertébral, il faut observer que pour le praticien acupuncteur il ne s'agit pas d'un simple éloignement par rapport à une position théorique mais bien d'un changement de l'identité du point, étant donné qu'il existe des points à pratiquement tous les niveaux . Cela conduit à relativiser la spécificité de points adjacents.
La pratique se heurte à de nombreuses couches d'incertitudes. Mais c'est en les identifiant clairement et en les analysant que la communauté médicale se donne les moyens à terme de les réduire par la recherche clinique et expérimentale.
Dr Johan Nguyen et Dr Claude Pernice
Remerciements au Dr Florence Phan-Choffrut pour l'aide apportée à l'analyse et la compréhension des publications en chinois.
Références
- Zhou YB, Du QH, Wei YX, Li XR, Sui MH. [Discussion on the location of Dazhui (GV 14) and Yaoyangguan (GV 3)]. Zhongguo Zhen Jiu. 2023 Oct 12;43(10):1184-8. |doi|
- Huang Longxiang. [Atlas of the History of Acupuncture in China]. Qingdao: Qingdao Publishing House, 2003:91.
- Deng Liangyue et al, Administration Nationale de la MTC. Les points d’acupuncture et leur localisation. Normes officielles de la République Populaire de Chine. Beijing: Éditions en Langues Étrangères. 1993.
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- Deng Liangyue et al, State Administration of TCM. State standard of the People’s Republic of China. The location of acupoints. Beijing: Foreign Languages Press. 1990:276p. Version anglaise originale de la référence [2].
Annexe : localisation des 14VG, 13VG, 3VG selon les textes classiques
Source : Deng Liangyue et al, Administration Nationale de la MTC. Les points d'acupuncture et leur localisation. Normes officielles de la République Populaire de Chine. Beijing: Éditions en Langues Étrangères. 1993.
| Point | Dénomination | Localisation | Remarque |
|---|---|---|---|
| 14VG | Dazhui 大椎 (大椎) | 1) "Dans la dépression de la première vertèbre." (Jia Yi ) 2) "Dans la dépression située au-dessus de la première vertèbre." (Qian Jin) 3) "Dans la dépression située au-dessous de la première vertèbre, sur la nuque." (Sheng Hui) | Jia Yi donne en général des indications relativement précises sur l'emplacement des points de ce méridien, telles que "au-dessus" ou "au-dessous" de la vertèbre, mais ce n'est pas le cas pour Dazhui, et peut-être certains mots ont-ils été effacés. La description donnée dans Qian Jin est simple et claire, et acceptée par les diverses écoles de médecine. La "première vertèbre" que mentionne Sheng Hui doit être considérée comme l'apophyse épineuse la plus saillante sur la nuque, c'est-à-dire celle de la septième vertèbre cervicale, et non de la première vertèbre dorsale. "Dazhui" (la grosse vertèbre) est ainsi nommé puisqu'il s'agit de l'apophyse épineuse la plus saillante, celle de la septième vertèbre cervicale. Actuellement, on situe le point sur la ligne médiane postérieure, dans la dépression située au-dessous de l'apophyse épineuse de la septième vertèbre cervicale. |
| 13VG | Taodao 陶道 (陶道) | 1) "Au-dessous de la grosse vertèbre." (Jia Yi) 2) "Au-dessous de la première vertèbre." (Da Cheng) 3) "Au-dessous de la deuxième vertèbre." (Liu Ji) | La plupart des anciens ouvrages médicaux approuvent Jia Yi. L'indication "au-dessous de la grosse vertèbre" signifie que ce point se trouve au-dessous de l'apophyse épineuse de la première vertèbre dorsale, ce qui rejoint la définition donnée dans Da Cheng. La localisation de Liu Ji est erronée et inacceptable. Actuellement, on situe le point sur le dos et sur la ligne médiane postérieure, dans la dépression située au-dessous de l'apophyse épineuse de la première vertèbre dorsale. |
| 3VG | Yaoyangguan 腰阳关 (腰陽關) Appelé à l'origine yangguan [Su Wen annoté par Wang]. | "Au-dessous de la seizième vertèbre." (Su Wen annoté par Wang) | Tous les anciens ouvrages de médecine s'accordent sur la localisation de ce point. La "seizième vertèbre" correspond à la quatrième vertèbre lombaire. Yaoyangguan se trouve sur les reins et sur la ligne médiane postérieure, dans la dépression située au-dessous de l'apophyse épineuse de la quatrième vertèbre lombaire. |
| 2VG | Yaoshu 腰俞 (腰兪) | "Dans la dépression située au-dessous de la vingt-et-unième vertèbre." (Jia Yi) | Tous les anciens ouvrages de médecine s'accordent sur la localisation de ce point. La "vingt-et-unième vertèbre" correspond à la quatrième vertèbre sacrée. Yaoshu est situé sur le sacrum et sur la ligne médiane postérieure, juste au niveau de l'orifice sacré. |
Mots-clés : Points
