156- Discussion sur les localisations des points shuigou (26VG), heliao (19GI) et yinxiang (20GI)​.

Problématique

En 2008, l'OMS (Pacifique Ouest) a standardisé la localisation des 361 points d'acupuncture des méridiens [1]. Cependant, pour six d'entre eux, le groupe de travail n'est pas parvenu à un consensus, conduisant ainsi à la coexistence de deux localisations alternatives pour les 19GI, 20GI, 8MC, 9MC, 30VB et 26VG.

La concentration des trois points 19GI, 20GI et 26VG dans une zone restreinte a retenu notre attention. Nous proposons d’examiner cette question avec ses implications et ses enjeux.

Les localisations OMS

26VG shuigou 水溝 (ou renzhong 入中)

• Au point médian de la ligne médiane du philtrum.
• Localisation alternative : À la jonction du tiers supérieur et des deux tiers inférieurs de la ligne médiane du philtrum.

19GI heliao 禾髎 (ou kouheliao 口禾聊)

• Au même niveau que le point médian du philtrum, inférieur au bord latéral de la narine. Note : 0,5 B-cun latéral à 26VG.
• Localisation alternative : Au même niveau que la jonction du tiers supérieur et des deux tiers inférieurs du philtrum, en dessous du bord latéral de la narine.

20GI yingxiang 迎香

• Sur le visage, dans le sillon nasogénien, au même niveau que le point médian du bord latéral de l'aile du nez.
• Localisation alternative : Sur la face, dans le sillon nasogénien, au niveau du bord inférieur de l'aileron du nez.

Analyse des localisations

Il est donc décrit pour chacun des points une localisation basse et une localisation haute, leur analyse nécessite l'utilisation de repères classiques en anthropométrie faciale (figure 1).

26VG shuigou

• Il est situé sur la ligne médiane du philtrum, reliant le point sous-nasal à son extrémité supérieure et le point labial supérieur (=27VG) à son extrémité inférieure (figure 1).
• Il se place soit au milieu de ce segment (localisation basse), soit à la jonction du tiers supérieur et des deux tiers inférieurs localisation haute) (figure 1).

19GI heliao

• Ce point est situé sur le même axe horizontal que 26VG, ce qui signifie que sa position dépend directement de la localisation haute ou basse de ce dernier (figure 1).
• Sur l’axe horizontal, 19GI est positionné à 0,5 B-cun latéralement. L’indication explicite B-cun (pour Bone cun, cun "osseux", c'est à dire cun proportionnel régional), indique un référentiel de proportionnalité propre à la région faciale, distinct d'un cun digital (F-cun , Finger cun), comme la longueur de la deuxième phalange de l'index.
• A ce niveau, le standard OMS définit un unique référentiel de mesure horizontale : la largeur frontale maximale (distance entre les deux points Touwei, 8E) correspondant à 9 B-cun (figure 2). Cependant ce référentiel est adapté aux points frontaux et crâniens, mais peu pertinent pour les points centro-faciaux.
• D'autres sources proposent un référentiel plus approprié : la largeur bizygomatique correspondant à 7 B-cun (Lu Shouyan, 1961 [2]). Ce référentiel positionne le 19GI à la verticale du point subalaire, limite inférieure interne de la base alaire (figure 1 et 2).

Commentaires :

• Dans le standard OMS le seul référentiel mentionné est l'espacement entre les deux points 8E (largeur maximale frontale) représenté en vignette.
• Le référentiel adapté est la largeur bizygomatique (en fait, l'espacement entre les deux bords latéraux des orbites).
• L'espacement entre les deux canthus internes est égal à 2 B-cun, soit la même distance que l'écartement inter-alaire (largeur morphologique du nez).
• Le 19GI 🔴 situé à 0.5 cun du 26VG est dans l'alignement vertical du point sub-alaire ⚫.
• les 1E, 2E, 3E et 4E 🟡 sont situés sur la ligne de la pupille.
• Le 18IG 🟢 est situé sur la ligne du canthus externe et à l'horizontale du point alaire ⚫ et du 20GI.
  

20GI yingxiang

• Il se situe dans le sillon nasolabial, en dehors du bord alaire.
• La position haute est en dehors du point alaire, point le plus latéral de l'aile du nez, à mi-hauteur du sillon alaire et qui détermine la largeur morphologique du nez. La position basse est alignée horizontalement avec le point sub-alaire.

Les localisations dans les traités de référence

Pour ces trois points, le groupe de travail de l’OMS n’a pas pu trancher entre une position haute et une position basse. Afin d’examiner l’évolution de cette question, nous avons analysé leur localisation dans huit traités institutionnels chinois publiés entre 1964 et 1990 [3-10], comme nous l’avons fait dans un précédent blog [11] (figure 4).

Deux éléments ressortent (figure 4) :

• La position haute est systématiquement retenue (figure 5).
• Une imprécision nuance la localisation de 26VG dans Essential 1980 [6] et Cheng 1987 [9], où il est simplement décrit comme étant « légèrement au-dessus du point médian du philtrum ». Cette formulation indique qu'il n'est pas positionné au point médian, et le terme "légèrement au-dessus" reste cohérent avec la position haute.

Si un consensus chinois s’est imposé à l’époque moderne pourquoi la standardisation de l’OMS en 2008 introduit-elle une divergence ?

Cela pourrait s’expliquer par la composition internationale du groupe de travail (Corée du Sud, Japon et Chine). Les positions basses sont en effet retrouvées dans des références japonaises modernes, comme Kinoshita 1970 (figure 6 [12]) ou Serizawa 1988 [13]. En l’absence de données plus précises, il est possible qu'il s'agisse d'une variante propre au Japon ou d'une ancienne variante chinoise restée en usage au Japon, que les experts japonais ont tenu à préserver. Si tel était le cas, cela soulignerait une fois de plus le rôle singulier du Japon dans la transmission de la médecine chinoise [14, 15].

Ces considérations ne suffisent pas à expliquer la logique de la nomenclature : l’inclusion ou l’exclusion de variantes manque de justification claire. Nous avons précédemment souligné que pour le 39VB, le consensus sur la position au bord antérieur de la fibula s’est établi en écartant la position postérieure, pourtant largement majoritaire dans les traités avant 1990 [11]. À l’inverse, pour le 26VG, le consensus chinois sur la position haute est remis en question par l’introduction d’une localisation basse alternative. En l’absence de réels arguments historiques ou anatomo-cliniques, ces décisions semblent davantage résulter d’un équilibre diplomatique et de rapports d’influence au sein du groupe de travail.

Les localisations dans les sources classiques

Après avoir analysé les localisations dans les traités modernes, il convient d’examiner les textes classiques pour voir dans quelle mesure leur évolution et leur origine peuvent être retracées. Nous reprenons ici les éléments compilés dans Deng 1990 [10], la nomenclature officielle chinoise.

26VG

• Jia Yi Jing "Dans le sillon sous-nasal, au-dessous du nez".
• Tong Ren : "Au-dessous du nez."
• Yu Long Jing "A 0,3 cun au-dessous du nez, sur le renflement qui se forme quand la bouche est remplie d'eau".
• Ju Ying : "Dans le sillon sous-nasal, au-dessous du nez, dans la dépression qui se forme près des narines".
• Yi Xue Ru Men : "Dans le sillon sous-nasal, au-dessous du nez".
• Zhen Fang Liu Ji : "A 0,3 cun au-dessous du bout du nez, sur le renflement qui se forme quand la bouche est remplie d'eau".
• Commentaires : Aucune description ne précise la position relative du point par rapport à la hauteur du philtrum, seule une distance de 0,3 cun sous le nez est mentionnée. À ce niveau, le référentiel utilisé est la hauteur faciale verticale (entre la glabelle, yintang, et le gnathion, point le plus inférieur du menton) correspondant à 7 B-cun. La hauteur du philtrum est alors estimée à 1 B-cun (figure 7). Une localisation à 0,3 cun sous le nez place bien le 26VG à la jonction du tiers supérieur et des deux tiers inférieurs. Ces considérations ont sans doute déterminé l’adoption de cette position à l’époque moderne.

19GI

• Jia Yi Jing (copies manuscrites datant de la dynastie des Ming) : "Directement au-dessous de l'aile du nez, à 0,5 cun de Shuigou".

20GI

• Jia Yi Jing : "Au-dessus de Kouheliao (19GI), près du bord inférieur de la narine".
• Qian Jin Yi Fang : "A 1 cun au-dessus de Kouheliao (19GI), près de la narine".
• Tong Ren : "A 1 cun au-dessus de Kouheliao (19GI) et à 0,5 cun de la narine".
• Xun Jing Kao Xue Bian : "A 1 cun au-dessus de Kouheliao (19GI), dans le sillon naso-labial, à 0,5 cun de la narine".
• Commentaires : tous les classiques positionnent le 20GI par rapport au 19GI, ce qui n'est pas le cas dans les textes modernes. Mais on peut néanmoins observer qu'une position haute des 26VG et 19GI est associée à une position haute du 20GI et de même pour la positon basse. La mention du Jia Yi Jing "près du bord inférieur de la narine" est en faveur d'une position basse. La mention de 0.5 cun par rapport à la narine n'est pas reprise dans le standard OMS, mais figure bien dans certains textes modernes, comme Shanghai 1974 [4]. Cela signifierait que la distance du 20GI au bord alaire serait équivalente à celle du 19GI au 26VG, ce qui ne se reflète pas dans les schémas (figure 5) et placerait le 20GI en dehors du sillon nasolabial. Cela ne serait cohérent qu'avec une position basse du 20GI (figure 1).

Les localisations dans les classiques contextualisent les questions mais ne les résolvent pas. Il faut faire le constat de larges imprécisions dans les textes qui se retrouvent en grande partie dans l'iconographie historique. Cela explique en grande partie les débats soulevés par la standardisation des points.

Implications

Écart entre une position haute et une position basse

• Une étude chinoise d’anthropométrie faciale, utilisant la photographie tridimensionnelle, a analysé les caractéristiques de la région labiale chez 124 sujets (Yang 2023 [16]). À partir de ces données, il est possible d’extraire la hauteur du philtrum et d’estimer l’écart entre la position haute et la position basse du 26VG, qui est évalué à environ 3 mm (figure 8).

• On peut douter de l'impact d'un écart de 3 mm sur la pratique. Les études montrent que l'aire de dispersion des localisations d'un même point par différents acupuncteurs s'étend, en fonction des régions, de quelques millimètres à plusieurs centimètres [17]. De plus, il existe une différence notable entre l’identification précise de repères anatomiques à l’aide de logiciels d’analyse photographique et la localisation immédiate d’un point médian ou d’un tiers de segment en situation clinique.
• On peut considérer que la marge d’approximation est compensée par la puncture oblique ou tangentielle, recommandée au niveau de ces points et qui élargit la zone de stimulation ainsi que par la manipulation de l’aiguille dont l’effet biomécanique peut se propager sur quelques centimètres aux tissus environnants [18].
• Il faut toutefois souligner que, si l'acupuncture ne repose pas sur une précision millimétrique stricte, il reste essentiel de définir un repère central au sein de la zone ciblée afin d'éviter une dispersion excessive des localisations. L'enjeu n’est pas tant celui de la précision absolue, qui actuellement n'a pas de pertinence pratique, que celui du degré de variation acceptable compatible avec une pratique cohérente et reproductible.

La validation par les études cliniques et expérimentales

• Dans la pratique de l'acupuncture, le 26VG et le 20GI sont des points d'usage très fréquent (points majeurs) tandis que le 19GI est d'usage secondaire [19].
• La fréquence d'utilisation d'un point est corrélée au nombre de publications cliniques et expérimentales qui lui sont consacrées [19]. Par exemple, pour le 26VG, une recherche dans les bases de données (PubMed, Acudoc2, NCKI) recense 309 publications mentionnant shuigou ou renzhong dans le titre, un nombre particulièrement élevé. La très grande majorité de ces publications sont chinoises et se réfèrent à une localisation haute.
• Ce corpus comprend un grand nombre d'études expérimentales animales. Le référentiel utilisé pour la localisation des points d'acupuncture chez les animaux de laboratoire est "Expérimental Acupuncture Science" (Guo 2016 [20]) qui positionne le 26VG par anatomie comparé en s'appuyant sur une localisation humaine haute (figure 9).
• Ainsi, l’ensemble des données expérimentales et cliniques disponibles sur le 26VG suggère une efficacité associée à une position haute. L’acupuncture expérimentale pourra, à terme, comparer les effets des deux localisations du 26VG, comme cela a été fait pour le 36E (Kim 2010 [21]). 

Cun proportionnels faciaux et cun digital

L'analyse des localisations souligne les trois aspects fondamentaux de la notion de cun en acupuncture : cun proportionnel régional horizontal, cun proportionnel régional vertical et cun digital. Il est établi que ces trois mesures ne sont pas équivalentes et qu'il convient de privilégier, plutôt que le cun digital, le cun proportionnel vertical ou horizontal spécifique à chaque région (Yang 1998 [24]).

Conclusion et perspectives

• L’établissement d’une nomenclature internationale des points d’acupuncture est une nécessité pour assurer la reproductibilité des pratiques cliniques et des études scientifiques.
• Comprendre l’importance d’une telle standardisation implique de reconnaître les approximations des textes classiques et les variations qui en ont découlé.
• Ce travail de normalisation amène à s’interroger sur les problématiques rencontrées, qu’elles soient générales à l’ensemble des points ou spécifiques à un point particulier, ainsi que sur les arguments ayant conduit aux choix retenus.
• Au-delà de la simple question de localisation, c’est la nature même du point d’acupuncture qui est en discussion. Si sa réalité est établie par ses effets cliniques et expérimentaux, sa compréhension scientifique reste une question ouverte. Il revient à la recherche biomédicale de préciser ses caractéristiques spatiales et ses propriétés fonctionnelles, d’interroger la pertinence de sa nomenclature et de définir plus clairement ce qu’elle décrit réellement.

Dr Claude Pernice & Dr Johan Nguyen

Références

Mots-clés : Points