147- Les points fibulaires du méridien de la vésicule biliaire.

Problématique

En 2008, l’OMS a standardisé au niveau international les localisations des points d’acupuncture (publication désignée ici OMS 2008 [1]). La norme officielle chinoise avait été, elle, publiée en 1990 (Deng 1990) [2]. Précédemment les livres institutionnels chinois servaient de référence et en Occident tout particulièrement les livres publiés en anglais :

• Chinese acupuncture and moxibustion (Cheng Xinnong 1987 [3]).
• Essential of Chinese Acupuncture (Essential 1980 [4]).
• An Outline of Chinese acupuncture (Outline 1975 [5]), en français Précis d'acupuncture chinoise (1977).

Ces trois ouvrages ont joué un rôle majeur en Occident constituant les premières sources chinoises directement accessibles. Ils sont en réalité des éditions successives, tantôt abrégées (1975) tantôt enrichies (1987), d’un même traité en chinois, 中國針灸學概要 [Outline of Chinese Acupuncture and Moxibustion] initialement publié en 1964 (Outline 1964 [6]) et conçu pour la formation des étudiants étrangers en Chine.

Le Pr Cheng Xinnong a joué un rôle central dans la rédaction de ces textes. Si son nom figure en tant qu’auteur principal dans l’édition de 1987, les versions précédentes respectent la tradition académique de la Chine maoïste se présentant comme des ouvrages collectifs anonymes, soit publiés par la seule Académie de MTC (édition de 1975), soit coédités avec les collèges de MTC de Beijing, Shanghai et Nanjing (éditions de 1964 et 1980).

Trois autres ouvrages importants ont également influencé la question des localisations des points :

• Le Zhen Jiu Xue (针灸学) du Collège de MTC de Shanghai (Shanghai 1974 [7]), traduit en français par Roustan (1978-1984) et en anglais par O'Connor (1981).
• The way to locate acu-points du Pr Yang Jiasan (Yang 1982 [8]), chef du service d'acupuncture du Dongzhimen Hospital du Collège de MTC de Beijing.
• Anatomical Atlas of Chinese Acupuncture points du Collège de MTC du Shandong (Shandong 1982 [9]), en français Atlas anatomique des points d'acupuncture (1984) .

La comparaison de ces différentes sources à la standardisation OMS met en évidence un certain nombre de discordances et c'était bien l'objet d'un standard international que de les résoudre. Mais il s'agit alors d'identifier les problèmes qui se sont posés : au début de ses travaux, en 2004, le groupe d'experts fait le constat d'un désaccord entre ses membres sur 92 points (25%). Il aurait été d'un grand intérêt que les éléments mis en discussion soient publiés. Au final un consensus a pu être établit pour 86 points, 6 restant proposés avec deux localisations alternatives mais la question posée est alors : sur quels critères le consensus a-t-il pu être établi ?

Nous proposons d'explorer cette problématique en nous penchant sur la localisation des points fibulaires du méridien de la vésicule biliaire. Le praticien expérimenté, formé au siècle dernier sur la base des données institutionnelles chinoises, fait le constat de divergences notables à ce niveau.

Les points fibulaires du méridien VB

Ils comportent sept points du 40VB (malléole latérale) au 34VB (tête de la fibula). L'OMS situe tous ces points au bord antérieur de la fibula, à l'exception du 35VB qui est au bord postérieur (figure 1). Les points fibulaires sont localisés dans un sens distal-proximal par rapport à la malléole latérale :

• Le 39VB à trois distances ;
• Le 38VB à quatre distances ;
• Le 37VB à cinq distances :
• Les 36VB et 35 VB à sept distances.

C'est le sens que nous utiliserons pour l'analyse des descriptions. Il faut observer que la ligne reliant la proéminence de la malléole latérale au 34VB suit le bord antérieur de la fibula (figure 2).

Une étude comparative des différentes sources institutionnelles chinoises met en évidence un consensus sur la localisation, aux deux extrémités de la fibula, du 34VB en avant de la tête de la fibula et du 40VB en avant de la malléole latérale. Mais des discordances sont observées pour chacun des 5 autres points (figure 3) :

• Toutes les variations se situent dans le plan sagittal et non dans le plan longitudinal. Autrement dit, elles concernent leur position antéro-postérieure par rapport à la fibula, alors que leur hauteur disto-proximale par rapport à la malléole latérale reste constante.
• Ainsi, si l’on prend l’exemple du 39VB (xuanzhong), sa hauteur reste constante à trois distances de la malléole latérale, mais il peut être localisé soit au bord antérieur de la fibula, soit au bord postérieur de la fibula.

Analyse des variations

39VB xuanzhong 悬钟

• OMS 2008. "Sur la face fibulaire de la jambe, en avant de la fibula, à 3 B-cun [B-cun (Bone cun), cun proportionnel par rapport à F-cun (Finger cun], cun digital) au-dessus de la proéminence de la malléole latérale" (figure 4).
• Variation. Source type Outline 1975 : "Dans la dépression entre le bord postérieur de la fibula et les tendons des muscles long et court fibulaires" (figure 4 et 5). Cette localisation est constante jusqu'à Shandong 1982, et se retrouve systématiquement dans les traités dirigés par Cheng Xinnong (1964-1987). Elle apparait dans 75% des sources citées antérieures à 2008.
  Li Ding 1992 [11] positionne également le 39VB au bord postérieur de la fibula et mentionne son nom secondaire juegu ("extrémité de l’os"). Selon lui, lorsqu'on fait glisser un doigt vers le haut, à partir de la malléole latérale le long du bord postérieur de la fibula, une dépression est perceptible à l’endroit où l’os semble "disparaître" dans les tissus mous (muscles long et court fibulaires, figure 5). Il attribue ainsi l’appellation juegu à cette caractéristique palpatoire. Zhou 1997 [12] défend lui la position antérieure notamment sur la base d'une étude clinique montrant que cette localisation déclenche une sensation propagée le long du méridien de la Vésicule Biliaire alors qu'avec la position postérieure le trajet se fait vers le méridien de la Vessie.

38VB yangfu 阳辅

• OMS 2008. "Sur la face fibulaire de la jambe, en avant de la fibula, à 4 B-cun au-dessus de la proéminence de la malléole latérale" (figure 7).
• Variation. Source type Deng 1990 : "Sur la face externe de la jambe, à 4 cun au-dessus de la pointe de la malléole latérale, légèrement en avant du bord antérieur de la fibula" (figure 8). L'expression légèrement en avant implique que les points 39VB, 38VB et 37VB ne sont pas strictement alignés sur le bord antérieur de la fibula mais forment un léger décalage triangulaire avec le 38VB en saillie antérieure (figure 9). Cette variation est quasi systématique dans les sources antérieures à 2008 à l'exception d'une seule référence (Yang 1982).

37VB guangming 光明

• OMS 2008. "Sur la face fibulaire de la jambe, en avant de la fibula, à 5 B-cun au-dessus de la proéminence de la malléole latérale" (figure 10).
• Variation. Source type Yang 1982 : "5 cun au dessus de la malléole latérale, au bord postérieur de la fibula". Cette source est en fait la seule à proposer cette variation (12%). Il ne s'agit pas d'une erreur typographique ou de traduction. Le texte précise explicitement que "les points de la vésicule biliaire sont situés soit en avant, soit en arrière de la fibula". Il indique ainsi que les 34VB, 36VB et 38VB se trouvent au bord antérieur de la fibula, les 35VB, 37VB et 39VB se situant au bord postérieur. Cette disposition est confirmée par un schéma accompagnant le texte (figure 11).

36VB waiqiu 外丘 et 35VB yangjiao 阳交

• OMS 2008. 35VB : "Sur la face fibulaire de la jambe, en arrière de la fibula, à 7 B-cun au-dessus de la proéminence de la malléole latérale." 36VB : "Sur la face fibulaire de la jambe, en avant de la fibula, à 7 B-cun au-dessus de la proéminence de la malléole latérale" (figure 12).
• Variation. Source type Outline 1975 : 35VB "7 cun directement au-dessus de la pointe de la malléole latérale, au bord antérieur de la fibula." 36VB : "Au niveau et un cun en arrière du 35VB, au bord postérieur de la fibula". Les deux points sont inversés dans le plan sagittal (figure 13), avec une conséquence sur le trajet du méridien : dans la norme OMS il présente à ce niveau une déflexion antérieure, alors que dans la variante la déflexion devient postérieure (figure 14). Cette dernière est observée dans 37,5% des sources citées antérieures à 2008.

Localisations des points fibulaires dans les classiques

L’analyse des localisations des points d’acupuncture dans les classiques de la médecine chinoise est une étape incontournable pour comprendre les variations observées. Cette question a été abordée dans la nomenclature officielle chinoise (Deng 1990). Concernant les points fibulaires, les différents classiques de référence cités sont :

• Da Cheng : Compendium d'acupuncture et de moxibustion (Zhen Jiu Da Cheng, 1601)
• Jia Yi : les Classiques A et B d'acupuncture et de moxibustion (Zhen Jiu Jia Yi Jing, 259)
• Jin Jian : le Miroir d'or de la médecine (Yi Zong Jin Jian, 1742)
• Ju Ying : l'Acupuncture et la moxibustion éminentes (Zhen Jiu Ju Ying, 1529)
• Ling Shu : le Pivot spirituel (Ling Shu)
• Liu Ji : les Six collections de prescriptions d'acupuncture (Zhen Fang Liu Ji, 1618)
• Qian Jin : les Précieuses ordonnances supplémentaires (Qian Jin Yi Fang, 652)
• Su Wen : les Questions simples (Su Wen, annoté par Wang Bing)
• Xun Jing : l'Étude des points d'acupuncture le long des méridiens (Xun Jing Kao Xue Bian, 1575)

40VB

• Ling Shu : "Dans la dépression en avant de la malléole latérale."
• Jin Jian "Au-dessous de xuanzhong (39VB), distalement et obliquement en avant de la malléole latérale".

Note : Nous incluons la description du 40VB parce que dans le Jin Jian, sa position a la particularité d'être définie par rapport au 39VB. Le terme "obliquement" semble suggérer un décalage antéro-postérieur par rapport à la malléole latérale, avec 40VB situé en avant et le 39VB en arrière, donc possiblement au niveau du bord postérieur de la fibula. On retrouve un terme similaire pour 36VB, dont la localisation présente une situation comparable.

39VB

• Jia Yi, etc. : "A 3 cun au-dessus de la malléole latérale là où l'on sent la pulsation."
• Da Cheng, etc. : "A 3 cun au-dessus de la malléole latérale, sur l'artère là où l’on peut sentir un os saillant."

Note : deux critères sont à discuter, la pulsation de l'artère et l'os saillant.

• Habituellement la pulsation au 39VB est attribuée à l’artère tibiale antérieure (Zhou 1997 [12], Liu 2021 [13]). L’artère proche est en réalité l’artère fibulaire, longeant le bord antérieur de la fibula ce qui justifierait la position antérieure du 39VB (Deng 1990, Chen 1995 [14], figure 15). Mais l'artère fibulaire est considérée non palpable en pratique et cet écart entre la description textuelle et la réalité clinique rend délicate toute interprétation anatomique.

• La notion d'"os saillant" soulève une question similaire. Liu 2021 [13] suggère une erreur de transcription due à une confusion entre 尖 ("pointu") et 间 ("entre"), deux caractères à la prononciation proche. Selon lui, 间 ("entre") pourrait être interprété comme "entre les deux os" (tibia et fibula), ce qui renverrait d’un point de vue anatomique, à la membrane interosseuse tibio-fibulaire et son axe artériel. Toutefois ces spéculations successives semblent peu convaincantes. L'expression "os saillant" apparaît également dans les classiques pour le 34VB (tête de la fibula) ou le 5IG (styloïde radiale), ce qui suggère qu’il ne s’agit pas d’un terme spécifique mais plutôt de la simple désignation d'un repère osseux proéminent ou d'un rebord osseux marqué.
• Nous avons vu à propos du 40VB, qu'il était possible d'envisager une localisation du 39VB au bord postérieur de la fibula.
• En l'état, nous ne disposons pas d’arguments solides permettant de trancher entre une localisation antérieure ou postérieure du 39VB.

38VB

• Su Wen : "Au-dessus de la malléole latérale, à l'extrémité de la fibula.".
• Jia Yi, etc. : "À 4 cun au-dessus de la malléole latérale, en avant de la fibula, à 0,3 cun en avant de son extrémité, à 7 cun du 40VB".
• Qian Jin : "Au-dessus de la malléole latérale, en avant de la fibula, à 0,3 cun en avant de son extrémité, à 7 cun du 40VB".
• Ju Ying, etc. : "À 4 cun au-dessus de la malléole latérale, à 0,3 cun en avant de l'extrémité de la fibula, à 7 cun du 40VB".
• Jin Jian : "À 1 cun sous le 37VB), à 0,3 cun en avant de l'extrémité de la fibula."

Note : La mention d’une localisation du 38VB à 7 cun du 40VB est une erreur qui s'est propagée dans plusieurs classiques. Par "extrémité" de la fibula, il faut comprendre "bord" de la fibula. À l'exception du Su Wen tous les textes signalent un décalage de 0,3 cun, correspondant à la saillie antérieure du 38VB. Cette position avait été retenue dans la norme officielle chinoise mais a été abandonnée dans le standard OMS 2008. Ma 2015 [15] soutient la position de l'OMS en critiquant l'interprétation faite de "0,3 cun en avant", et en évoquant le non respect du trajet du méridien de la vésicule biliaire qui devrait être en ligne droite devant la fibula. Mais ses explications paraissent peu convaincantes.

37VB

• Ling Shu, Jia Yi : "A 5 cun au-dessus de la malléole latérale."

Note : La description se limite à la hauteur par rapport à la malléole latérale. Ce qui suggère bien qu'en l'absence d'indication complémentaire, "au-dessus de la malléole latérale" peut être compris, par défaut, sur la ligne la reliant au 34VB, c'est à dire la bord antérieur de la fibula.

36VB

• Jia Yi : "A 7 cun au-dessus de la malléole médiale."
• Qian Jin : "A 7 cun au-dessus de la malléole latérale."
• Liu Ji : "A 7 cun au-dessus de la malléole latérale, au niveau du 35VB, à 1 cun en arrière de celui-ci."
• Xun Jing : "A 6 cun au-dessus de la malléole latérale. Ce point est localisé sur une ligne oblique, lorsque le talon est tourné vers l'extérieur."
• Jin Jian : "A 7 cun au-dessus de la malléole latérale et à la diagonale de celle-ci."

Note : L’indication de la malléole médiale dans l’édition courante du Jia Yi est une erreur, la version originale mentionnant bien la malléole latérale. De même, la valeur de 6 cun indiquée dans le Xun Jing est incorrecte. Le 36VB est décrit comme étant en arrière du 35VB (Liu Ji) et à la diagonale de la malléole latérale (Xun Jing, Jin Jian). Ces précisions apportées suggèrent que le 36VB selon ces sources classiques n'est pas au bord antérieur, mais au bord postérieur de la fibula. Mais la nomenclature chinoise Deng 1990 comme le standard OMS 2008 retiennent la position antérieure.

35VB

• Jia Yi : "A 7 cun au-dessus de la malléole latérale."
• Jin Jian : "Au-dessous du 34VB, à 7 cun au-dessus de la malléole latérale."

Note : Le 35VB est décrit à partir de la malléole latérale et du 34VB, sans autre précision. Cela suggère bien qu'il est situé sur la ligne reliant malléole latérale et 34VB, c'est à dire le bord antérieur de la fibula. Cela est concordant avec la position du 36VB au bord postérieur selon les classiques cités.

Discussion

Une nécessaire nomenclature internationale

La standardisation des localisations des points d’acupuncture est cruciale pour la pratique, l’enseignement et la recherche. La nomenclature OMS 2008 représente une avancée majeure offrant une iconographie remarquable et des descriptions d'une grande pertinence pratique. Elle favorise les échanges académiques et assure la reproductibilité des études.

Les limites des arbitrages

Lors des travaux préliminaires menant à la nomenclature de l’OMS un désaccord initial a été relevé sur environ 25 % des points, nécessitant un arbitrage entre différentes localisations proposées. D’un point de vue académique il aurait été essentiel de publier les points et localisations en discussion, les argumentaires et les éléments ayant conduit aux décisions finales.

L’examen des points fibulaires du méridien de la vésicule biliaire met en évidence le caractère parfois arbitraire des choix effectués. Certaines positions retenues ne semblent pas s’appuyer sur des arguments cliniques ou anatomiques solides mais plutôt sur une simple volonté d’uniformisation. Or une telle homogénéisation peut occulter des divergences historiques significatives et figer des incertitudes en décisions définitives. Cela conduit à présenter certaines localisations comme résolues alors qu’elles demeurent, en réalité, ouvertes à la discussion.

L’impact sur la pratique clinique

Si les divergences de localisation peuvent paraitre significative sur le plan théorique, leur impact pratique parait plus limité :

• Les positions respectives des 35VB et 36VB (antérieure ou postérieure par rapport à la fibula) ne constituent pas un enjeu clinique s'agissant de points d'usage secondaire [16].
• Le 37VB est un point d'usage courant [16] en ophtalmologie. Sa position au bord antérieur de la fibula parait, en fait, consensuelle en l'état avec une seule source moderne discordante.
• Une variation de 0,3 cun de la localisation du 38VB, par ailleurs d'usage secondaire, n'a pas de réelle implication sur la pratique.
• En revanche, la localisation du 39VB, point d'usage majeur [16], suscite davantage d’interrogations. La position postérieure de ce point est quasi constante dans les traités chinois de références jusqu'en 1987, la position antérieure étant ensuite adopté dans le nomenclature chinoise de 1990 et de l'OMS 2008. En l'absence d'argument solide, il aurait pu être pertinent de conserver ces deux localisations comme alternatives valables, ainsi que l'OMS le fait pour d'autres points.

L'imprécision des sources classiques

Un examen général des localisations des points d'acupuncture dans les classiques révèle des contradictions internes ainsi que de nombreuses erreurs manifestes (Deng 1990). A l'analyse d’une vingtaine de grands livres classiques, du Ling Shu au Zhen Jiu Feng Yuan (1822), il est relevé une discordance dans au moins une des sources à propos de 150 points sur 361 (soit près de 40% des points).

Les descriptions sont très souvent très vagues entrainant de nombreuses incertitudes et laissant la place à différentes interprétations. Cela est particulièrement manifeste au niveau du méridien de la vésicule biliaire à la jambe et se retrouve au niveau de l'iconographie (figure 16). Ce flou a certainement favorisé le développement d’écoles et de traditions distinctes, perpétuant des variations de localisation qui se sont prolongées jusqu’à la période moderne.

Figure 16. De nombreuses variations du méridien de la vésicule biliaire à la jambe sont observées dans l'iconographie classique (1-5), mais aussi moderne, allant au-delà de celles décrites à partir des différentes sources institutionnelles (6).

Perspective sur le point d'acupuncture

L'acupuncture n'est pas fondée sur un système figé, clos et parfaitement établi ; elle repose au contraire sur des savoirs en constante discussion, façonnés par différentes écoles, traditions et interprétations. Son développement historique montre qu’elle ne constitue pas un ensemble homogène mais un champ traversé par des réajustements successifs et cela concerne au premier plan les points d’acupuncture.

L’analyse des sources classiques, souvent mobilisées pour légitimer certaines interprétations, révèle vite ses propres limites : loin de livrer des descriptions univoques ces textes reflètent une histoire marquée par des évolutions, des divergences voire des contradictions.

Il convient donc d’adopter une vision ouverte et évolutive, où les points d’acupuncture ne sont pas des entités figées mais des repères fonctionnels appelés à être continuellement interrogés, mis en discussion dans la communauté médicale et redéfinis par l’expérience clinique et les avancées de la recherche biomédicale.

Dr Claude Pernice & Dr Johan Nguyen.

Références

Mots-clés : Points