119- Que nous dit le prix Nobel de médecine de Tu Youyou sur la médecine chinoise ?

Tu Youyou prix Nobel de médecine

En 2015, la chercheuse chinoise Tu Youyou a été co-lauréate du prix Nobel de médecine pour la mise au point de l'artémisinine, un puissant antipaludique extrait de l'Artemisia annua (qinghao, 青蒿), plante utilisée dans la pharmacopée chinoise. Ce prix Nobel récompense une avancée majeure dans le traitement du paludisme, fléau tuant chaque année des millions de personnes. L'historique de cette découverte qui a eu un impact profond sur la santé mondiale a été retracé dans un volumineux ouvrage collectif [1].

Que nous dit ce prix Nobel de la médecine chinoise ?

La découverte de l'artémisine

Le contexte

Dans les années 1960, le monde faisait face à une crise sanitaire majeure avec la résurgence du paludisme, en particulier sous sa forme la plus sévère causée par le plasmodium falciparum. Ce parasite avait développé une résistance aux traitements existants, notamment la chloroquine.

Cette situation était particulièrement critique pendant la guerre du Vietnam, où le paludisme affectait non seulement les populations locales, mais aussi les militaires. Près de la moitié des soldats américains déployés en Asie du Sud-Est (500.000 en 1965) étaient infectés ce qui représentait un défi sanitaire considérable.

Face à cette urgence, l'armée américaine a lancé un vaste programme coordonné par le Walter Reed Army Institute of Research (WRAIR) pour la recherche de nouveaux médicaments antipaludiques. Jusqu'en 1972, plus de 240 000 composés avaient été testés. Cela aboutira dans les années 80 à la mise au point de la méfloquine (Lariam®), mais avec l'apparition rapide de souches résistantes et des effets indésirables potentiellement très sévères.

Parallèlement, le Nord-Vietnam, également gravement touché, a sollicité l'aide de la Chine. En réponse, le gouvernement chinois a initié le 23 mai 1967 un projet secret similaire sous le nom de "Projet 523" (5 pour mai, 523 pour 23 mai).

Le projet 523

Le projet 523 a réuni des centaines de chercheurs issus d'institutions médicales de tout le pays dont l'Académie de Médecine Traditionnelle Chinoise de Beijing.

Au sein de cette institution, Tu Youyou (1930-) est chargée en janvier 1969 de la mise en place d'une équipe de recherche dédiée spécifiquement à l'identification de nouveaux antipaludéens à partir de la pharmacopée de la médecine chinoise. Tu Youyou était pharmacologue, diplômée de l’École de pharmacie de la faculté de médecine de Beijing. Dès son diplôme obtenu, en 1955, elle intègre comme chercheuse le département de pharmacognosie de l'institut de Materia Medica Chinoise (ICCM). L'ICCM est une structure de l'Académie de MTC qui vient tout juste d'être crée. Tu Youyou effectuera toute sa carrière au sein de cette institution (maintenant Académie des Sciences Médicales Chinoises), étant nommée Professeure en Chef en 2000. De 1959 à 1963 elle est détachée de son poste pour suivre une formation spécifique à la médecine chinoise dans les classes historiquement marquantes dédiées aux professionnels de médecine occidentale.

Dans une première étape son équipe a commencé par examiner les textes anciens de la médecine chinoise, cherchant des indices sur des traitements potentiels contre le paludisme. Des médecins chinois réputés avec une longue expérience tels Fuzhou Pu ou Meizhong Yue sont interrogés sur leur avis quant aux prescriptions antipaludéennes.

L'équipe s'est concentrée sur les recettes traitant les fièvres intermittentes, symptôme caractéristique du paludisme. En l'espace de 3 mois, plus de 2 000 recettes issues de la médecine traditionnelle chinoise ont été compilées et examinées. 640 ont été retenues et ont fait l'objet d'une monographie Antimalarial Collections of Recipes and Prescriptions (avril 1969) constituant le corpus de base sur lequel les recherches vont se concentrer.

A partir de mai 1969, l'équipe de Tu Youyou teste des extraits aqueux et éthanoliques de plus de 100 plantes médicinales sur un modèle de paludisme chez les rongeurs, mais avec peu de résultats. En juin 1971 il est mis en évidence un effet antipaludéen prometteur avec un extrait de qinghao (Artemesia annua L). Mais les résultats se révèlent instables et non reproductibles. Les efforts vont alors se focaliser sur qinghao avec une réanalyse des données de la littérature classique.

L'attention de Tu Youyou se porte sur le Zhou hou bei ji fang [肘後備急方, "Formules d’urgence à garder à portée de main" de Ge Hong (284-346)]. Le texte mentionne : « Prendre une poignée de qinghao, l'infuser dans 2 litres d'eau, presser la plante et boire l'intégralité du liquide ». Cela pouvait signifier que la méthode d'extraction utilisée dans les essais, à savoir faire bouillir la plante, était éventuellement inappropriée en altérant les composants actifs. Des méthodes d'extraction à plus basse température ont dès lors été testées. Le 4 octobre 1971, l'équipe de Tu Youyou a isolé un extrait non toxique et neutre de qinghao, qui s'est révélé efficace à 100 % dans le traitement du paludisme, tant dans des modèles murins que chez les singes.

La découverte a été un tournant. En 1972, un premier essai clinique sur 21 patients est menée dans l'ile de Hainan où le paludisme est endémique, puis un deuxième sur 9 patients à l'hôpital 302 de Beijing. Les résultats ont été remarquables : tous les patients traités avec l'extrait de qinghao ont guéri rapidement avec disparition de la charge parasitaire.

L'étape suivante a été d'isoler le composé actif, que l'équipe de Tu Youyou a réussi à cristalliser en novembre 1972. Ce composé a été nommé qinghaosu (素, su signifiant élément de base, principe actif) , ou artemisinine, et a montré une efficacité remarquable dans le traitement du paludisme, y compris les souches résistantes à la chloroquine.

Le laboratoire de Tu Youyou (Institut de Materia Medica Chinoise), associé aux laboratoires de l'Institut de Biophysique et de l'Institut de Chimie Organique de l'Académie Chinoise des Sciences, identifie en 1976 la structure chimique de l'artémisine. Cela donne lieu à une publication dans la revue scientifique chinoise Kexue Tongbao en 1977. L'article ne comporte alors aucune mention sur son activité antipaludéenne, pour raison de confidentialité liée au contexte militaire et industriel.

Tu Youyou et son équipe présentent les résultats de leurs recherches pour la première fois au niveau international en 1981 à Beijing lors la quatrième réunion du Groupe de travail scientifique sur la chimiothérapie contre le paludisme, parrainée par le Programme des Nations Unies pour le développement, la Banque mondiale et l'Organisation mondiale de la Santé (OMS). Ces interventions seront publiées en anglais en 1982 dans le Journal of Traditional Chinese Medicine.

Dès lors, les études vont se multiplier sur le plan clinique, chimique, pharmacologique, toxicologique tout aussi bien que botanique ou agronomique. Tu youyou reçoit le prix Prix Lasker-DeBakey pour la Recherche Médicale Clinique en 2011 "pour ses travaux sur l'artémisinine" et quatre ans après le prix Nobel de médecine lui est attribué.

Commentaires

Ce qui a particulièrement attiré l'attention de la communauté médicale et scientifique, c'est le contexte de la médecine chinoise dans lequel cette découverte a été réalisée.

Tu Youyou, le Nobel et la médecine chinoise

• Tu Youyou a effectué toute sa carrière dans une seule et même institution de la médecine chinoise (ICCM de l'Académie de médecine traditionnelle chinoise, devenue Académie des sciences médicales chinoises).
• La plus grande partie de ses publications jalonnant la découverte de l'artémisine a été publiée dans des revues entièrement dédiées à la médecine chinoise. La première synthèse des travaux publiée en anglais (les communications au colloque international de Beijing, 1981) parait en 1982 dans le Journal of TCM, la revue de l'Académie. Dans le même numéro figurent ainsi des articles relatifs à l'acupuncture ou la moxibustion, à des techniques traditionnelles d'orthopédie ou encore à l'examen de la langue.
• Un Nobel est attribué individuellement à un chercheur, mais cela a un impact majeur sur son institution d'appartenance en la positionnant comme centre de recherche de premier plan. Le Nobel indiscutablement met en avant l'ICCM et l'Académie des sciences médicales chinoises, et la particularité de ces institutions c'est bien d'avoir la médecine chinoise comme objet de recherche.
• Qinghao est bien une plante de la pharmacopée chinoise, décrite dans tous les livres classiques, du du Shen nong ben cao jing, la plus ancienne des Materia Medica (1er siècle A-JC), au monumental Ben cao gang mu (1578 - 1593) de Li Shi Zhen.
• C'est bien parce que qinghao figure dans la pharmacopée de la médecine chinoise que Tu Youyou en fait un objet de recherche. Son travail initial sur le sujet a consisté en une compilation des prescriptions classiques dans le contexte clinique du paludisme.

La médecine chinoise comme antithèse de la médecine "occidentale"

Dès l'annonce du prix Nobel, les contempteurs habituels de la médecine chinoise et de l'acupuncture sont montés au créneau pour affirmer que le prix Nobel attribué à Tu Youyou, loin d'être une victoire de la médecine chinoise illustrait en réalité sa défaite !

C'est le cas d'Arriet Hall aux USA [2], et bien sûr d'Edzard Ernst en Europe [3]. Tous deux sont des figures de proue du mouvement sceptique qui procède depuis des années au dénigrement systématique de la médecine chinoise et de l'acupuncture [4]. Médecine chinoise et acupuncture sont ainsi dénoncées comme "pseudomédecines".

Arriet Hall publie sur son blog un texte intitulé "La médecine traditionnelle chinoise (MTC) n'a pas remporté un prix Nobel, c'est la médecine scientifique qui l'a fait" (voir annexe) [2], où elle développe l'idée que "cette histoire illustre l'échec de la MTC". Ernst, au même moment, rédige un article similaire "Un prix Nobel pour la MTC ???" et affirme que le prix Nobel de Tu "a montré à quel point la MTC peut être insuffisante" (voir annexe) [3].

Ces deux articles sont révélateurs du biais idéologique qui fait de la médecine chinoise l'antithèse de la médecine en Occident. Une frontière imaginaire est tracée entre les deux et cette frontière serait celle qui sépare la science de la non-science. La médecine chinoise est essentialisée en un système complet, clos et immuable, vision occidentale fantasmée d'un Orient invariable. Cela induit un discours circulaire aberrant : la médecine chinoise est incapable de produire des preuves scientifiques fiables et, si par hasard elle en produit, celles-ci ne lui sont pas attribuables car relevant de la science.

C'est le même biais idéologique qui conduit à opposer une acupuncture traditionnelle chinoise et une acupuncture scientifique occidentale. Tous les progrès scientifiques, cliniques ou expérimentaux sont attribués à une acupuncture scientifique occidentale, l'acupuncture chinoise étant assignée à sa tradition.

Plus problématique est que ce point de vue idéologique d'une dichotomie Orient/Occident, tradition/science est portée en Occident par les médecins acupuncteurs eux-mêmes. Sous sa forme New Age, il est très largement prégnant en France pour des raisons historiques [5]. Cela conduit à une inclusion revendiquée de l'acupuncture dans les "médecines intégratives" et à une large porosité aux discours ésotériques et ouvertement anti-scientifiques [6] . Ce point de vue induit et entretient naturellement les controverses et le déclassement de l'acupuncture.

Harriet Hall a beau jeu de se gausser des praticiens d'acupuncture et de MTC qui s'insurgent de la trahison par la science de ce qu'édicte la "tradition" (annexe).

La médecine chinoise objet naturel et légitime de la recherche biomédicale.

La médecine chinoise est un vaste ensemble de pratiques et de savoirs médicaux transmis et développés depuis des siècles au sein d'une communauté médicale savante. Affirmer a priori l’inefficacité complète de ces pratiques ou l'absence totale d’intérêt de ces savoirs est une position idéologique, et non scientifique. Il en va de même pour l’idée que la médecine chinoise ne peut, par essence, se conformer aux normes scientifiques modernes.

La médecine actuelle n'est pas apparue ex nihilo et la thérapeutique n'est pas née avec l'EBM. La science est un processus cumulatif et évolutif. La médecine moderne est le résultat du développement progressif de méthodes de validation scientifique, qui elles-mêmes évoluent au fil du temps.

Il est légitime et naturel que la médecine chinoise suive une voie similaire. Cela signifie que ses savoirs et pratiques doivent être analysés et interrogés dans une perspective scientifique moderne. Les défis auxquels elle fait face ne lui sont donc pas spécifiques, mais sont plutôt le reflet d'un processus universel dans l'évolution des savoirs médicaux. C'est bien parce qu'elle est porteuse de propositions scientifiques qu'elle peut y répondre.

Ce débat a déjà eu lieu au tournant du XXème siècle dans la communauté médicale chinoise à la suite de la rencontre avec la médecine occidentale et l'irruption de nouveaux savoirs, de nouvelles techniques et méthodes. Il a été résolu en 1931, à la suite d'une profonde crise, par la création de l'Institut de médecine nationale dont l'objectif était "d'adopter des normes scientifiques pour une réévaluation de la médecine nationale et pour améliorer les méthodes thérapeutiques" [7]. Fondé dans la Chine Républicaine, il préfigure les institutions de médecine chinoise (et d'abord l'institution d'appartenance de Tu Youyou) mises en place 25 ans plus tard dans la Chine Populaire.

Le prix Nobel, au delà de la personne de Tu Youyou, est aussi une reconnaissance pour tous les acteurs qui ont initié et soutenu ce processus historique et collectif de réévaluation de la médecine chinoise, l'inscrivant dans le cadre de la médecine moderne. Il n'est pas un aboutissement mais le marqueur d'une étape importante.

Dr Johan Nguyen

Références

Annexe

Hall H. Traditional Chinese Medicine (TCM) Didn’t Win a Nobel Prize, Scientific Medicine Did. Skeptical Inquirer. October 2015. |URL|

Tu Youyou, une chercheuse chinoise, a reçu la moitié du prix Nobel de médecine 2015 pour sa découverte de l'artémisinine, un médicament contre le paludisme. Cette récompense a été présentée comme une victoire pour la médecine traditionnelle chinoise (MTC) et sa phytothérapie. Mais il n'en est rien. […]
Lorsque l'OMS l'a appris [la découverte de l'artémisine], elle a approché le gouvernement chinois pour obtenir des échantillons de la plante et des détails du processus d'extraction, mais la Chine a refusé de collaborer. Il y a eu un retard extraordinairement long avant qu'il ne soit disponible pour une utilisation généralisée […]
Par un amusant développement, certains praticiens de la MTC ont protesté en affirmant que le prix Nobel manquait de respect à leur patrimoine culturel. La tradition édicte l'utilisation de formules comportant de dix à vingt herbes ou minéraux que le praticien ajuste chaque semaine après une consultation avec le patient. La MTC n'utilise presque jamais de plantes ou de minéraux individuels. Elle repose sur un diagnostic basé uniquement sur l'interrogatoire, l'observation et l'examen des pouls. L'utilisation de la science par Tu était perçue comme une trahison de la MTC […]
À mon avis, cette histoire illustre l'échec de la MTC. Parmi des milliers de plantes, seule l'artémisinine avec peut-être quelques autres ont été prouvées utiles et adoptées pour une utilisation généralisée dans le monde moderne. Durant les quarante longues années depuis la découverte de Tu, elle n'a pas réussi à trouver d'autres plantes. Ce que Tu a fait n'est pas différent de ce que fait Big Pharma. Environ la moitié des médicaments prescrits proviennent de plantes. L'industrie pharmaceutique peut initier des recherches à partir de preuves anecdotiques fournies par des herboristes, des tribus amazoniennes ou d'autres sources, ou elles peuvent simplement tester un grand nombre de plantes lors d'une vaste campagne d'exploration. Si les tests initiaux suggèrent qu'une plante pourrait être utile, ils essaient d'en extraire l'ingrédient actif. Ensuite, ils essaient souvent de modifier l'ingrédient actif pour créer une version qui est plus efficace et/ou plus sûre. Il y a une série systématique de tests allant des essais précliniques in vitro ou sur des animaux aux tests sur des volontaires sains puis sur des groupes de patients de plus en plus grands.
Choisir une herbe à tester à partir de textes chinois anciens n'est rien d'autre qu'un coup de dés. Les chances qu'une herbe donnée soit validées par des tests sont infiniment petites. Si les anciens Chinois "savaient" que l'artémisinine était efficace, ils n'ont certainement rien fait pour la valider ou pour répandre la nouvelle. Et ils étaient probablement tout aussi certains d'un grand nombre d'autres herbes qui étaient en réalité inefficaces.
Selon un compte rendu, Tu "a réussi à marier la connaissance de la médecine traditionnelle chinoise avec la rigueur de la médecine moderne." C'est complétement faux ! La MTC n'avait aucune connaissance fiable sur le traitement du paludisme, et Tu a juste eu de la chance en se basant sur une spéculation à propos d'un texte ancien. La MTC est largement erronée et mal orientée. Même une horloge arrêtée est juste deux fois par jour, mais il serait insensé d'essayer de l'utiliser pour donner l'heure.
Les médicaments à base de plantes sont des drogues, essentiellement des drogues adultérées. Chaque médicament doit être testé pour son efficacité et sa sécurité en utilisant les mêmes normes. Tu le savait. Elle était scientifique dans l'âme. Elle a apporté une contribution précieuse à la médecine moderne et à la santé mondiale. Nous lui devons une dette de gratitude pour avoir sauvé la vie de milliers de patients atteints de paludisme. Donner du crédit à la MTC ne fait que miner et diminuer ses réalisations.

Ernst E. A Nobel Prize for TCM ??? October 2015. |URL|

Les réalisations de Tu sont énormes, et je l'applaudis sans réserve et avec enthousiasme pour avoir obtenu ce prix prestigieux. Mais est-ce un prix pour la MTC ? Non !
On pourrait même arguer que Tu a montré à quel point la MTC peut être insuffisante. L'Artemisia n'était pas utilisée pour le paludisme en MTC, elle était utilisée pour abaisser la fièvre. En fait, l'extrait de la plante entière ne montre pas assez d'activité pour être efficace contre le paludisme. Elle n'était pas employée pour traiter une maladie mais pour soulager un symptôme. Les médecins de la MTC n'avaient aucune idée de ce qu'était le paludisme, de sa cause, ou de la manière dont il devait être traité efficacement. Il a fallu une scientifique compétente, des outils scientifiques modernes et une recherche systématique pour faire ces découvertes.
Alors, que nous dit vraiment cet épisode ? Entre autres choses, je pense, il montre que la médecine est ouverte aux découvertes quelle que soit leur origine, que l'expérience seule est normalement insuffisante pour faire des progrès, que la Chine a de bons scientifiques qui peuvent faire un travail incroyable, que les plantes contiennent des millions de molécules intéressantes dont certaines pourraient être thérapeutiques, que la ténacité et la compétence sont généralement nécessaires pour faire une percée importante… CE QU'IL NE MONTRE PAS, CEPENDANT, C'EST QUE LES MÉRITES DE LA MTC ONT ÉTÉ RECONNUS PAR UN PRIX NOBEL

Mots-clés : Histoire - Institutions - Médecine chinoise