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Icon/Horloge Created with Sketch. 20.12.2021

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59- Colique néphrétique : l’acupuncture a une action antalgique plus forte et plus rapide que le lornoxicam

Un essai contrôlé randomisé (Zhang 2021 [1]) est mené au service d’urologie du Susong County People’s Hospital (Anqing, Anhui, Chine). Il vise à comparer l’efficacité d’une séance d’acupuncture de 20 minutes à une injection IM de Lornoxicam 8 mg (AINS de la famille des oxicams, non commercialisé en France) dans les coliques néphrétiques.

Sont inclus dans l’étude les patients avec signes de colique néphrétique, calcul urétéral confirmé par échographie ou scanner, douleur ≥ 3 sur une échelle visuelle analogique et sans prise préalable d’analgésique.

84 patients sont ainsi randomisés (séquence de nombres aléatoires et stratification selon le sexe) en deux groupes traités par acupuncture ou lornoxicam, mais associant également une intervention placebo correspondant à la thérapeutique active de l’autre groupe :

  • acupuncture (fig. 1) + injection IM de sérum salé à 0.9%.
  • injection IM de lornoxicam 8mg + acupuncture factice (fig. 2).
Figure 1. Protocole d’acupuncture de l’étude [1].
Figure 2. Dispositif masquant la vraie ou fausse puncture aux points 6Rte et 9Rte [1]. Dans le groupe acupuncture, l’aiguille est implantée à une profondeur de 1 cun. Dans le groupe lornoxicam avec acupuncture factice, l’aiguille reste au contact de la peau avec une simple stimulation cutanée.

Le critère principal est l’efficacité à court terme (40 minutes après le traitement) :

  • Douleur évaluée sur une échelle visuelle analogique (EVA) de 0 (absence de douleur) à 10 (douleur intolérable).
  • Taux de patients avec soulagement de la douleur ≥ 50%. Distinction de sous-groupes : grade A : 100% de soulagement, B : ≥ 75%, C : ≥ 50% et D < 50%. Le grade D est considéré comme absence d’efficacité.

Les critères secondaires sont la rapidité d’action et les effets indésirables.

Résultats

Jusqu’à la fin de l’observation (40ème minute) et à tous les temps, la douleur est significativement moins importante dans le groupe acupuncture que dans le groupe lornoxicam (fig. 3).

Figure 3. Evolution de la douleur (échelle visuelle analogique) jusqu’à 40 minutes après la fin du traitement [1].

84 % des patients dans le groupe acupuncture ont une amélioration de 50% et plus (= grade A, B ou C) contre 61% dans la groupe lornoxicam. 18% ont une sédation totale (= grade A) dans le groupe acupuncture contre 5% dans le groupe lornoxicam. L’action de l’acupuncture apparait plus rapide avec 89% de répondeurs dans les 15 premières minutes contre 22 % pour le lornoxicam.

Il n’est pas observé de différence significative entre les deux groupes sur les effets indésirables : trois cas de nausées et vertiges dans le groupe lornoxicam et un cas de miction fréquente après acupuncture.

Commentaires


Efficacité de l’acupuncture dans la colique néphrétique

Efficacité

Les AINS constituent le traitement de première ligne dans les recommandations de l’European Association of Urology 2021 [2] ou encore du NICE britannique [3] . Dans ces recommandations le paracetamol IV et les opioïdes apparaissent en traitement de deuxième intention en cas de contre-indication des AINS ou d’un effet insuffisant.

L’étude rapportée montre donc l’efficacité de l’acupuncture sur la douleur des coliques néphrétiques versus AINS.

Une étude de 2018 (Beltaief [4]) montre également la supériorité de l’acupuncture sur la morphine titrée IV 0.1mg/kg toutes les cinq minutes (fig. 4).

Figure 4. L’effet antalgique de l’acupuncture est significativement supérieur à celui de la morphine à tous les temps de l’étude [4].

Une autre étude de 2014 (Kaynar [5]) compare l’acupuncture au paracétamol 1g IV et au diclofenac 75 mg IM. Elle montre une supériorité de l’acupuncture à 10 minutes, un effet équivalent à 30 et 60 minutes, mais inférieur à 120 minutes (fig. 5).

Figure 5. Comparaison de l’action du paracétamol IV, acupuncture et diclofenac IM. À 10 min. supériorité de l’acupuncture, à 30 et 60 min. équivalence, à 120 min. supériorité des médicaments sur l’acupuncture [5].

Les comparaisons avec les traitements de référence (AINS, paracétamol et opioïdes) confirment tout l’intérêt de l’acupuncture dans le traitement de la colique néphrétique. Dans ces comparaisons il convient de tenir compte des protocoles d’acupuncture, mais également des molécules utilisées, de leur posologie et de leur voie d’administration. De même ces études excluent par définition les patients avec contre-indications aux AINS ou aux opioïdes alors qu’il n’y a pas de contre-indication connue à l’acupuncture.

Rapidité

Les courbes d’évolution de la douleur dans les trois études rapportées (fig. 3, 4 et 5) montrent la même rapidité d’action de l’acupuncture, supérieure à celle des traitements de référence (AINS, paracétamol IV et morphine).

Dans l’essai de Zhang 2021 [1], 89% des patients ont une amélioration ≥ 50% dans les 15 minutes. Dans l’essai de Beltaief 2018 [4] une réduction de 50% de la douleur est obtenue en 14 minutes avec l’acupuncture contre 28 minutes avec la morphine. Dans l’essai de Kaynar 2014 [5] l’effet maximal de l’acupuncture est obtenu en 10 minutes et reste ensuite en plateau alors que dans les deux autres études l’effet analgésique continue à progresser. Cela peut éventuellement être lié au protocole d’acupuncture utilisé.

Sur une cohorte de 182 patients avec colique néphrétique traités par acupuncture il est observé un temps moyen de 8,4 minutes pour l’apparition d’un effet antalgique (Yang 1989 [6]). Une méta-analyse de 13 ECR confirme l’effet analgésique immédiat (évalué à 30 minutes lors de la première séance) dans les pathologies douloureuses versus acupuncture factice ou injection d’antalgiques (Xiang 2017 [7]).

Les facteurs pronostiques

L’étude ne retrouve pas de relation entre efficacité et taille du calcul ou sa position (haut, moyen ou bas uretère).

Le protocole d’acupuncture

les points

Le protocole utilisé est univoque avec les points distaux yinlingquan (9Rte) et sanyinjiao (6Rte), sans mention de différenciation des zheng. Dans les coliques néphrétiques on distingue usuellement trois syndromes : humidité-chaleur du réchauffeur inférieur, stase de qi et de sang, vide des Reins (Pan 2004 [8], fig. 6). Dans une cohorte, la distribution des zheng peut parfaitement être déterminée (Chou 1995 [9], fig. 7).

Figure 6. Différentiation des syndromes dans les coliques néphrétiques. le syndrome humidité chaleur apparait comme un syndrome inflammatoire / infectieux, le vide des Reins comme de type asthénique, et stase de qi comme un syndrome hyperalgique ou d’élimination en l’absence de vide patent ou d’inflammation (d’après Pang 2004 [8].
Figure 7. Distribution des zheng dans 69 cas de calcul urinaire d’après Chou 1995 [9].

L’association 6Rte + 9Rte est classique dans le traitement d’un syndrome humidité-chaleur (Pan 2004 [8], fig. 8), mais dans l’étude tous les patients sont traités avec le même protocole. Ceci illustre bien le fait qu’en acupuncture l’individualisation d’un traitement ou la différentiation des zheng est une option thérapeutique, non une norme.

Figure 8. Traitement des coliques néphrétiques selon la différentiation des zheng d’après Pang 2004 [8].

Les aiguilles

Il faut noter dans le protocole l’utilisation d’aiguilles inhabituelles très longues (10 cm) et très fines (0.16) sans que cela soit explicité..

Place de l’acupuncture

L’ acupuncture n’est pas abordée dans les guidelines 2019 du NICE [3]. Elle n’apparait pas comme thérapeutique recommandée dans les guidelines 2021 de l’European Association of Urology [2] qui note néanmoins : « l’acupuncture semble être efficace dans la colique néphrétique seule ou en association, mais les données sont limitées ». Cet avis est basé sur les deux essais de Beltaief 2018 et Kaynar 2014. L’essai très bien conduit de Zhang 2021 est de nature à modifier les choses.

L’intérêt de l’acupuncture est conforté par deux méta-analyses chinoises mettant en évidence l’efficacité versus traitement médical (Huang 2020 [10]) et versus tout contrôle (Hong 2017 [11]) mais ces méta-analyses sont publiées en chinois et ne comportent que des études publiées en chinois.

A partir des comparaisons avec les médicaments de référence il est logique de considérer l’acupuncture comme une option thérapeutique solide dans les coliques néphrétiques, et encore plus quand on prend en compte les contre-indications et les effets indésirables des traitements médicamenteux.

Johan Nguyen

Références


  1. Zhang X, Liu X, Ye Q, Wang X, Chen J, Wang Z, Zhao P, Tao B, Xu G, Xu W, Wu K, Xiao Y, Yang L, Tian J, Wang J, Dong Z, Wang Z. Acupuncture versus Lornoxicam in the Treatment of Acute Renal Colic: A Randomized Controlled Trial. J Pain Res. 2021;14:3637-3648. |doi| 🔓
  2. Türk C, Neisius A, Petřík A, Seitz C, Skolarikos C, Somani B, Thomas K, Gambaro G. EAU Guidelines on Urolithiasis. European Association of Urology. 2021. [172083]. |URL| 🔓
  3. Renal and ureteric stones: assessment and management. NICE guideline [NG118]. National Institute for Health and Care Excellence (NICE). 2019. |URL| 🔓
  4. Beltaief K, Grissa MH, Msolli MA, Bzeouich N, Fredj N, Sakma A, Boubaker H, Bouida W, Boukef R, Nouira S. Acupuncture versus titrated morphine in acute renal colic: a randomized controlled trial. J Pain Res. 2018;11:335-341. [100464]. |doi| 🔓
  5. Kaynar M, Koyuncu F, Buldu İ, Tekinarslan E, Tepeler A, Karatağ T, İstanbulluoğlu Mo, Ceylan K. Comparison of the efficacy of diclofenac, acupuncture, and acetaminophen in the treatment of renal colic. Am J Emerg Med. 2015;33(6):749-53. [183406]. |doi|
  6. Yang Dinglin. Acupuncture treatment of 182 cases of abdominal colic due to calculi in the urinary system. Journal of TCM. 1989;9(4):247-48. [80676]. |doi|
  7. Xiang A, Cheng K, Shen X, Xu P, Liu S. The Immediate Analgesic Effect of Acupuncture for Pain: A Systematic Review and Meta-Analysis. Evid Based Complement Alternat Med. 2017. 3837194. [52268]. |doi| 🔓
  8. Pan Xing-Feng, Shang Xiu-Kui, Wang Wei. Lecture on acupuncture part I clinical acupuncture lecture thirty-four urolithiasis. World Journal of Acupuncture-Moxibustion. 2004;14(2):47. [135474]. |doi|
  9. Chou Yu-Feng et al. Therapeutic effects of acupuncture in treating urinary calculus. International Journal of Clinical Acupuncture. 1995;6(2):229-32. [56185]. |doi|
  10. Huang Yiyu. [Meta-Analysis of Clinical Efficacy of Acupuncture Versus Drugs in the Treatment of Renal Colic]. Chinese Journal of Surgery of Integrated Traditional and Western Medicine. 2020;26(2):359-65. [212939]. |doi|
  11. Hong Jiahui, Huang Jielong, Lu Zekai. [Acupuncture Therapy for Calculous Renal Colic: A Meta Analysis]. Asia-Pacific Traditional Medicine. 2017;19:59-62. [219451]. |doi|



Mots-clés : Douleur - Essai contrôlé randomisé - Fausse acupuncture - Urologie - Zheng


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