Essai contrôlé randomisé
| Tu JF1,2, Cao Y3, Wang LQ1,2, Shi GX1,2, Jia LC4, Liu BL5, Yao WH3, Pei XL3, Cao Y1,2, Li HW1,2, Yan SY1,2, Yang JW1,2, Qu ZC3, Liu CZ1,2. Effect of Adjunctive Acupuncture on Pain Relief Among Emergency Department Patients With Acute Renal Colic Due to Urolithiasis: A Randomized Clinical Trial. JAMA Netw Open. 2022 Aug 1;5(8):e2225735. [1] |
2School of Acupuncture-Moxibustion and Tuina, Beijing University of Chinese Medicine, Beijing, China.
3Emergency Department, Beijing Hospital of Traditional Chinese Medicine, Capital Medical University, Beijing, China.
4Urinary Surgery, Beijing Hospital of Traditional Chinese Medicine, Capital Medical University, Beijing, China.
5Office of Academic Research, Beijing Hospital of Traditional Chinese Medicine, Capital Medical University, Beijing, China.
L'étude
Objectif
Évaluer l'intérêt de l'association d'une séance d'acupuncture au diclofénac (AINS) dans la colique néphrétique.
Lieu
Service des urgences de l'hôpital de médecine traditionnelle chinoise de Beijing (Chine).
Patients
- Critères d'inclusion :
- âge 18-75 ans
- avec diagnostic de colique néphrétique confirmé par radiographie ou échographie dans les 24 dernières heures
- une douleur ≥ 4 sur échelle visuelle analogique (0-10).
- Critères d'exclusion :
- utilisation d'analgésique dans les 6 dernières heures
- allergies et réactions médicamenteuses
- problèmes cardiovasculaires et neurologiques
- insuffisances organiques et troubles gastro-intestinaux
- troubles hématologiques et utilisation d'anticoagulants
- glaucome
- antécédents de maladie mentale, abus de substances, troubles cognitifs sévères
- grossesse ou allaitement.
Interventions
80 patients sont randomisés en deux groupes :
- Groupe 1 : diclofénac + vraie acupuncture
- Groupe 2 : diclofénac + fausse acupuncture
Dans les deux groupes les patients reçoivent une injection intramusculaire de diclofénac 50 mg/2 ml, suivie immédiatement d'une séance de 30 minutes de vraie acupuncture (groupe 1) ou de fausse acupuncture (groupe 2).
La vraie acupuncture consiste en une puncture conventionnelle des points yaotongdian (figure 1), la fausse acupuncture en une puncture minimale de deux non-points au membre supérieur (protocole tableau I). Cette paire de non-points est déterminée aléatoirement parmi un ensemble de 16 non-points (figure 2).
En cas de persistance d'une douleur élevée (EVA > 8) 60 minutes après la pose des aiguilles, une analgésie de secours est utilisée selon les lignes directrices chinoises [0.1mg/kg morphine IV + 10mg racanisodamine IM (anti-muscarinique)].
Figure 1. Localisation des points yaotongdian, au niveau des angles formés par les 2ème et 3ème métacarpiens ainsi que les 4ème et 5ème métacarpiens.
Figure 2. Les points yaotongdian (points rouges) et les non-points (points verts). Les 16 non-points (de NA1 à NA16, NA pour Non-Acupoint) sont utilisés par paires aléatoirement pour la fausse acupuncture [1].
Critères d'évaluation
- Critère principal : taux de réponse à 10 minutes après la manipulation des aiguilles. Le taux de réponse est défini comme la proportion de patients dont le score de douleur sur échelle visuelle analogique a diminué d'au moins 50 % par rapport au départ.
- Critères secondaires :
- taux de réponse à 0, 5, 15, 20, 30, 45 et 60 minutes
- score de douleur aux différents temps
- utilisation de l'analgésie de secours
- les réadmissions aux urgence à 72h
- les événements indésirables jusqu'à 7 jours.
- Dans les résultats, le temps 0 correspond à la fin de la manipulation des aiguilles (figure 3).
Principaux résultats
Critère principal
- A 10 minutes, 77,5% des patients du groupe 1 ont une réduction de la douleur ≥ 50%, contre 10,0% dans le groupe fausse acupuncture. La différence entre les groupes est de 67,5 % (IC à 95 %, de 51,5 % à 83,4 % ; P < 0,001) (figure 3A).
Critères secondaires
- Sur le taux de réponse, différence significative en faveur de la vraie acupuncture à tous les temps jusqu'à la 30ème minute comprise (figure 3A).
- Sur le score de douleur, différence significative en faveur de l'acupuncture à tous les temps jusqu'à la 45 minute comprise (figure 3B).
- Pas de différence sur le recours à une analgésie de secours ou les réadmissions.
- Absence d'effet indésirable relevée dans les deux groupes.
Conclusion des auteurs
Ces résultats suggèrent que, dans un contexte d'urgence, pour le traitement de la colique néphrétique, l'acupuncture associée à une injection intramusculaire de diclofénac est sûre et procure un soulagement rapide et substantiel de la douleur, comparativement à la fausse acupuncture.
Commentaires
Le protocole d'acupuncture
L'acupuncture
Dans le groupe acupuncture il est utilisé les points nouveaux yaotongdian (ou yaotongxue). Ces points sont classiquement utilisés dans les lombalgies aiguës (d'où la dénomination yaotong 腰痛, douleur lombaire) et l'indication colique néphrétique est absente des différentes sources. Pour son utilisation dans ce cadre les auteurs indiquent simplement qu'elle est fondée sur "l'expérience clinique d'experts". Cela souligne le caractère relatif, ouvert et évolutif des indications des points. Cela suggère également que pour le traitement d'une douleur en acupuncture sa localisation et son caractère aigu ou chronique sont peut-être des éléments plus importants que son étiologie.
La fausse acupuncture
Pour la fausse acupuncture les auteurs utilisent une puncture minimale (superficielle sans deqi) sur des non-points (figure 5). Pour la détermination des non-points ils reprennent une méthodologie précédemment décrite [2] :
- 16 points d'acupuncture sans indication énoncée sur la colique néphrétique ou la douleur dans les traités d'acupuncture de référence sont choisis au membre supérieur.
- 16 non-points de NA1 à NA16 (figure 2) sont ensuite définis, 3 mm en dehors et horizontalement de ces 16 points d'acupuncture.
- Ces 16 non-points sont réunis en 8 paires. À chaque patient du groupe fausse acupuncture est attribué aléatoirement une paire.
La méthode vise à utiliser des non-points non situés à proximité de points utilisés dans la pathologie considérée. La détermination de 8 paires de non-points attribuées aléatoirement vise à diluer un éventuel effet spécifique que pourrait avoir par hasard une paire.
Le deqi est recherché dans le groupe acupuncture et non dans le groupe fausse acupuncture. On peut légitimement se demander si alors l'insu patient est respecté. Cela est vérifié en fin de séance d'acupuncture par un test de crédibilité (blinding test) en demandant aux participants s'ils pensent avoir reçu l'acupuncture réelle ou la fausse acupuncture. Il n'apparait pas de différence entre les deux groupes témoignant du succès de l'aveuglement.
Efficacité et rapidité de l'acupuncture
L'acupuncture apparait avoir une action antalgique rapide et substantielle versus fausse acupuncture. L'intérêt de l'acupuncture est dans la rapidité d'action, l'effet maximal du diclofénac étant atteint à la 60ème minute. L'étude utilise du diclofénac IM à 50mg, alors qu'il est généralement préconisé 75mg IV en service d'urgence, IM en ville. Une précédente étude comparant l'acupuncture isolément au diclofénac 75mg montre également une action plus rapide de l'acupuncture à 10 minutes, mais ensuite une supériorité du diclofénac à 30 et 60 minutes [3].
Nous avons rapporté précédemment une étude montrant la supériorité et la plus grande rapidité d'action de l'acupuncture en monothérapie versus lornoxicam, un autre antiinflammatoire [4, 5].
Cet effet de l'acupuncture est également confirmé dans un essai versus morphine titrée IV. L'effet de l'acupuncture est supérieur à la morphine jusqu'à la fin du suivi (60ème minutes) avec moins d'effets secondaires. Une réduction de 50% du score de douleur est obtenu en 14 minutes contre 28 pour la morphine [6].
Un des intérêts de l'article est de mettre en évidence un effet substantiel quasi immédiat pour un tiers des patients du groupe acupuncture (avec une réduction de la douleur d'au moins 50% au temps 0), effet qui n'est observé pour aucun patient du groupe fausse acupuncture. Cet effet spectaculaire de l'acupuncture est souvent rapporté dans les études de cas [7-10]. Le constat d'un potentiel effet antalgique immédiat a des implications sur la compréhension du mécanisme d'action de l'acupuncture dans la douleur aiguë.
Place de l'acupuncture
Les derniers guidelines sur la colique néphrétique britannique (NICE, National Institute for Health and Care Excellence 2019 [11]) ou européen (EAU, European Association of Urology 2022 [12]) s'accordent pour recommander les AINS en première ligne et les opioïdes en seconde ligne. C'est également le cas pour les recommandations françaises où le kétoprofène est l'AINS de référence [13].
La place de l'acupuncture n'est abordée que par l'European Association of Urology. Elle n'est pas retenue dans ses recommandations mais il est noté néanmoins : "l'acupuncture semble être efficace dans la colique néphrétique seule ou en association, mais les données sont limitées". Cet avis était basé sur seulement deux essais [3, 6] antérieurs à 2020. Les essais bien conduits incluant une fausse acupuncture de Zhang 2021 versus lornoxicam déjà rapporté [4, 5] et ici celui de Tu 2022 versus diclofénac sont de nature à modifier les choses.
Ces données sont renforcées par deux revues systématiques récentes :
- L'acupuncture (entendue en tant que terme générique incluant toutes les techniques d'acupuncture) en monothérapie est plus efficace que les traitements antalgiques et avec une plus grande rapidité d'action (Chen 2023, 13 ECR [14]).
- L'acupuncture manuelle somatique (excluant les techniques comme l'acupuncture auriculaire ou l'électroacupuncture) utilisée en monothérapie ou en association est aussi efficace que les traitements antalgiques et avec une plus grande rapidité d'action (Qu 2022, 15 ECR [15]).
Compte tenu de la simplicité du protocole proposé et de sa rapidité d'action, l'acupuncture parait avoir sa place dans la prise en charge de la colique néphrétique à côté des AINS et opioïdes.
Dr Olivier Goret et Dr Johan Nguyen
Références
- Tu JF, Cao Y, Wang LQ, Shi GX, Jia LC, Liu BL, Yao WH, Pei XL, Cao Y, Li HW, Yan SY, Yang JW, Qu ZC, Liu CZ. Effect of Adjunctive Acupuncture on Pain Relief Among Emergency Department Patients With Acute Renal Colic Due to Urolithiasis: A Randomized Clinical Trial. JAMA Netw Open. 2022 Aug 1;5(8):e2225735. |doi| 🔓
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Mots-clés : Urologie
