Recommandations de bonne pratique
| Luxey X1,2, Lemoine A3, Dewinter G4, Joshi GP5, Le Ray C6,7, Raeder J8, Van de Velde M9, Bonnet MP10,11; PROSPECT Working Group of the European Society of Regional Anesthesia and Pain Therapy. Acute pain management after vaginal delivery with perineal tears or episiotomy. Reg Anesth Pain Med. 2025 Jun 10;50(6):503-513. [1] |
2Hôpital de la Timone service d'anesthésie réanimation 1, Marseille, Provence-Alpes-Côte d'Azur, France.
3Anesthesia, Intensive Care and Perioperative Medicine, Tenon Hospital, DMU DREAM, AP-HP, Paris, France.
4Biomedical Sciences Group, Department of Cardiovascular Sciences, Department of Anesthesiology, University Hospitals of Leuven, Leuven, Belgium.
5Department of Anesthesiology and Pain Management, University of Texas Southwestern Medical Center at Dallas, Dallas, Texas, USA.
6Port Royal Maternity Unit, Cochin Hospital, Université Paris Cité, APHP, Paris, Île-de-France, France.
7Centre for Epidemiology and StatisticS (CRESS), Obstetrical Perinatal and Pediatric Epidemiology Research Team, EPOPé, INSERM, INRA, INSERM, Paris, Île-de-France, France.
8Institute of Clinical Medicine, department of Anesthesiology, Oslo University Hospital, Oslo, Norway.
9Biomedical Sciences Group, department of cardiovascular sciences, Department of anesthesiolgy, University Hospitals Leuven, Leuven, Vlaams-Brabant, Belgium.
10Centre for Epidemiology and StatisticS (CRESS), Obstetrical Perinatal and Pediatric Epidemiology Research Team, EPOPé, INSERM, INRA, INSERM, Paris, Île-de-France, France.
11Department of Anesthesiology and Intensive Care Medicine, Armand Trousseau Hospital, DMU DREAM, GRC29, Sorbonne University, APHP, Paris, Île-de-France, France.
L'étude
Le cadre
Les recommandations ont été élaborées sous l’égide de la Société Européenne d’Anesthésie Régionale et de Thérapie de la Douleur (ESRA), dans le cadre de l’initiative PROSPECT (Procedure-Specific Postoperative Pain Management). Cette méthodologie, conçue par l’ESRA, vise à produire des recommandations spécifiques à chaque type d’intervention chirurgicale fondées sur les meilleures données disponibles (voir encadré PROSPEC). Le groupe de travail réunit des experts internationaux (France, Belgique, Norvège et États-Unis).
Les recommandations
L’ensemble du processus repose sur une revue systématique de la littérature ciblée sur les déchirures périnéales et l'épisiotomie, une évaluation critique des données et un consensus formalisé entre les experts du groupe PROSPECT. Basée sur l’analyse de 79 études (10 revues systématiques et 69 essais contrôlés randomisés). Toutes les interventions recommandées ci-dessous font l’objet de recommandations fortes (strong recommendations) :
- Le paracétamol (preuves modérées), les AINS oraux (preuves élevées) et l’application de froid - packs de glace ou chimiques - (preuves élevées) sont recommandés en première intention.
- La neurostimulation transcutanée (preuves modérées) et l'acupuncture (preuves basses) sont proposées en traitement adjuvant.
- La suture continue est préférée à la suture interrompue (preuves élevées). L'absence de suture ou la colle sont recommandées pour les déchirures de premier ou deuxième degré (preuves modérées)..
- La morphine épidurale ≤2 mg est réservée aux déchirures sévères et avec surveillance respiratoire (preuves élevées).
D’autres interventions, comme les infiltrations locales, les anesthésiques topiques ou les onguents, ne sont pas recommandées faute de preuves suffisantes.
L'acupuncture
L’analyse relative à l’acupuncture est reproduite ci-après :
Trois études ont exploré l’effet analgésique de l’acupuncture dans l’immédiat postpartum sur la douleur après un accouchement par voie basse. Deux études ouvertes, l’une (Solt Kirca 2020) utilisant l’acupression sur les points 4F et 4GI, l’autre (Jaic 2019) utilisant l’acupuncture auriculaire — point des organes génitaux internes, point des organes génitaux externes, et point Shenmen — ont rapporté une réduction significative des scores de douleur avec l’acupuncture comparativement aux soins standard ou à l’absence d’acupuncture.
La seule étude en insu n’a pas trouvé de différence significative concernant la douleur périnéale entre l’acupuncture auriculaire (sommet de l’oreille, point de l’anus, point des organes génitaux externes, et point Shenmen) et des adhésifs avec graines posés sur des points auriculaires non pertinents (Kwan 2014).
L’acupuncture est recommandée comme adjuvant pour le traitement de la douleur postpartum chez les femmes présentant des déchirures périnéales ou ayant subi une épisiotomie, sur la base d’un faible niveau de preuve.
Commentaires
L'initiative PROSPECT
Les recommandations ont été élaborées sous l’égide de la Société Européenne d’Anesthésie Régionale et de Thérapie de la Douleur (ESRA) dans le cadre de l’initiative PROSPECT (PROcedure-SPECific Postoperative Pain ManagemenT). Les principales caractéristiques de cette initiative sont présentées dans l’encadré ci-dessous. On notera que ce groupe de travail international se distingue par une forte prédominance d’experts issus d’institutions hospitalo-universitaires françaises.
La douleur après chirurgie reste souvent mal soulagée malgré les recommandations disponibles. L’une des raisons tient au fait que ces recommandations sont le plus souvent générales et ne tiennent pas compte des spécificités de chaque intervention. Or les caractéristiques de la douleur, ses conséquences cliniques et les objectifs du parcours de soins varient considérablement selon le type de chirurgie.
C’est pour répondre à ce besoin qu’a été créée l’initiative PROSPECT (PROcedure-SPECific postoperative pain managemenT), portée par un groupe d’experts européens en anesthésie et en chirurgie. Son objectif est de proposer des recommandations concrètes, fondées sur les preuves et adaptées à chaque type d’intervention chirurgicale.
La démarche de PROSPECT repose sur une revue systématique de la littérature ciblée sur une procédure donnée. Elle prend en compte l’efficacité des interventions antalgiques, leurs effets indésirables, leur compatibilité avec une stratégie multimodale et leur intégration dans les parcours actuels de soins. Chaque recommandation est ensuite discutée et validée par un consensus d’experts selon une méthode rigoureuse.
Cette approche présente plusieurs particularités. Elle est spécifique car centrée sur l’intervention elle-même. Elle est pratique car construite à partir des usages cliniques réels. Elle est multimodale intégrant traitements médicamenteux, techniques régionales, méthodes non pharmacologiques et gestes chirurgicaux. Elle est aussi accessible car traduite en plusieurs langues et disponible en ligne.
Le site postoppain.org met à disposition l’ensemble des recommandations PROSPECT sous une forme claire et directement utilisable en pratique.
Études et protocoles
Trois études relatives à l'acupuncture sont citées.
Kirca 2020 [2]
Étude (Turquie) : Essai contrôlé randomisé pragmatique comparant l’effet de l’acupression à une application de glace. Population : 120 femmes âgées de plus de 18 ans, ayant accouché par voie basse avec épisiotomie, avec une douleur ≥ 4 sur l’échelle visuelle analogique. Résultats : Le groupe acupression a montré une réduction significative de la douleur périnéale par rapport au groupe glace à tous les temps de suivi (30, 60 et 120 minutes). |  |
Jaic 2019 [3]
Étude (Croatie) : Essai contrôlé randomisé pragmatique comparant l’effet d’une acupuncture auriculaire à une absence d’intervention. Population : 60 femmes avec douleur après épisiotomie médiolatérale. Résultats : L’intensité de la douleur était significativement plus faible dans le groupe acupuncture aux 2ᵉ et 3ᵉ jours post-partum. Aucun effet indésirable n’a été signalé. |  |
Kwan 2014 [4]
Étude (Chine) : Essai contrôlé randomisé explicatif comparant une acupression auriculaire à une fausse acupression. Population : 256 femmes chinoises ayant accouché par voie basse à ≥ 37 SA, avec épisiotomie ou déchirure périnéale de 1er ou 2e degré. Résultats : Absence de différence significative entre les deux groupes sur l’intensité de la douleur et sur la consommation de paracétamol à tous les temps de suivi jusqu’à 48 h post-partum. |  |
Commentaires
- Les deux essais pragmatiques rapportent un effet positif de l’intervention tandis que l’essai explicatif ne montre pas de bénéfice. Dans l’initiative PROSPECT, les essais contrôlés pragmatiques sont privilégiés car ils répondent directement à la question de la pertinence clinique d’une intervention.
- L’essai turc propose une comparaison directe entre l’acupression et la glace, recommandée en première intention dans les lignes directrices PROSPECT. L’acupression s’avère supérieure à tous les temps de suivi.
- Dans l’essai chinois le personnel a été brièvement formé spécifiquement pour cette étude. Plusieurs difficultés de mise en œuvre ont été rencontrées : absence de personnel disponible (ayant conduit à l’exclusion de près de 30 % des participantes) et perte progressive de motivation dans le recueil des données. Ces éléments mettent en question l’applicabilité du protocole en pratique courante.
- L’essai chinois est négatif tandis que les deux essais non chinois sont positifs — un contraste particulièrement notable alors qu’il est souvent affirmé que les études chinoises en acupuncture tendent à produire systématiquement des résultats positifs. Cela fait partie des objections convenues, systématiquement opposées à l'acupuncture, alors que la question des biais de publication se pose pour l'ensemble des thérapeutiques.
Perspectives
La recommandation de l’acupuncture pour la douleur après épisiotomie, inscrite dans les lignes directrices internationales PROSPECT, marque une étape notable. Elle traduit la reconnaissance de son intérêt dans le domaine de l’analgésie obstétricale et ouvre la voie à une intégration plus large dans les pratiques de soins post-partum.
Mais les protocoles évalués dans les études actuellement disponibles apparaissent sous-optimaux que ce soit dans le choix des points (principalement auriculaires), dans les modalités de stimulation (essentiellement des techniques d’acupression) ou dans les caractéristiques temporelles (durée de stimulation, moment d’intervention, répétition des séances). Ces limites techniques peuvent réduire l’impact thérapeutique et ne pas refléter pleinement les possibilités offertes par une acupuncture adaptée aux douleurs post-épisiotomie.
Dans les travaux à venir, il sera utile de proposer un protocole d’acupuncture fondé sur les données cliniques actuelles relatives aux douleurs obstétricales. Une meilleure sélection des points, une temporalité d’intervention mieux définie et des paramètres de stimulation plus appropriés pourraient contribuer à renforcer l’effet antalgique et à améliorer la pertinence clinique de cette approche dans le contexte post-partum.
L'acupuncture dans les recommandations PROSPECT
L’épisiotomie n’est pas la seule intervention pour laquelle l’acupuncture est recommandée dans les recommandations PROSPECT ; elle l’est également dans les amygdalectomie [6], craniotomie [7] et hémorroïdectomie [8]. À l’inverse, elle n’est pas recommandée dans les cas de prostatectomie [9], de sternotomie [10] ou cholécystectomie laparoscopique [11]. Cette variabilité n’a rien de surprenant : elle reflète l’hétérogénéité logique des preuves disponibles à un moment donné pour chaque contexte chirurgical. Si l’on élargit la perspective au-delà de PROSPECT, cette évolution s’inscrit dans une tendance plus large à intégrer l’acupuncture dans les recommandations de bonne pratique à l’échelle de l’ensemble du champ médical [12].
| Intervention | Année | Acupuncture | Études | Remarques |
|---|---|---|---|---|
| Épisiotomie | 2025 | ✅ Oui | 3 ECR | Recommandée comme adjuvant |
| Cholécystectomie laparoscopique | 2024 | ❌ Non | 1 ECR | Données insuffisantes |
| Chirurgie cardiaque par sternotomie médiane | 2023 | ❌ Non | 5 ECR | Données spécifiques à la procédure limitées |
| Hémorroïdectomie | 2023 | ✅ Oui | 1 RS + 3 ECR | Recommandée comme adjuvant analgésique |
| Craniotomie élective | 2023 | ✅ Oui | 3 ECR | Si une analgésie de base n’est pas possible |
| Prostatectomie pour cancer | 2021 | ❌ Non | 1 ECR | Données spécifiques à la procédure limitées |
| Amygdalectomie | 2021 | ✅ Oui | 1 RS + 7 ECR | Recommandée comme adjuvant analgésique pré- et post-opératoire |
RS : revue systématique • ECR : essai contrôlé randomisé
L'essentiel à retenir
L’acupuncture est désormais incluse parmi les options thérapeutiques recommandées pour la prise en charge de la douleur après épisiotomie, selon les lignes directrices internationales de la European Society of Regional Anaesthesia and Pain Therapy (ESRA), dans le cadre de l’initiative PROSPECT (Procedure-Specific Postoperative Pain Management).
Cela reflète l’élargissement continu des indications obstétricales de l’acupuncture au sein des référentiels institutionnels.
Dr Johan Nguyen et Annabelle Pelletier-Lambert, sage-femme
Références
- Luxey X, Lemoine A, Dewinter G, Joshi GP, Le Ray C, Raeder J, Van de Velde M, Bonnet MP; PROSPECT Working Group of the European Society of Regional Anesthesia and Pain Therapy. Acute pain management after vaginal delivery with perineal tears or episiotomy. Reg Anesth Pain Med. 2025 Jun 10;50(6):503-513. https://doi.org/10.1136/rapm-2024-105478
- Solt Kirca A, Kanza Gul D. The effect of acupressure applied to points LV4 and LI4 on perceived acute postpartum perineal pain after vaginal birth with episiotomy: a randomized controlled study. Arch Gynecol Obstet. 2020 Feb;301(2):473-481. https://doi.org/10.1007/s00404-020-05439-z
- Jaic KK, Turković TM, Pešić M, Djaković I, Košec V, Košec A. Auricular acupuncture as effective pain relief after episiotomy: a randomized controlled pilot study. Arch Gynecol Obstet. 2019 Nov;300(5):1295-1301. https://doi.org/10.1007/s00404-019-05283-w
- Kwan WS, Li WW. Effect of ear acupressure on acute postpartum perineal pain: a randomised controlled study. J Clin Nurs. 2014 Apr;23(7-8):1153-64. https://doi.org/10.1111/jocn.12281
- Huang LC. Auricular treatment: formulae and prescriptions. Lakeview: Auricular Medicine International Research and Training Center; 2001. 374 p.
- Aldamluji N, Burgess A, Pogatzki-Zahn E, Raeder J, Beloeil H; PROSPECT Working Group collaborators*. PROSPECT guideline for tonsillectomy: systematic review and procedure-specific postoperative pain management recommendations. Anaesthesia. 2021 Jul;76(7):947-961. https://doi.org/10.1111/anae.15299 🔓
- Mestdagh FP, Lavand'homme PM, Pirard G, Joshi GP, Sauter AR, Van de Velde M; PROSPECT Working Group∗ of the European Society of Regional Anaesthesia and Pain Therapy (ESRA). Pain management after elective craniotomy: A systematic review with procedure-specific postoperative pain management (PROSPECT) recommendations. Eur J Anaesthesiol. 2023 Oct 1;40(10):747-757. https://doi.org/10.1097/eja.0000000000001877 🔓
- Bikfalvi A, Faes C, Freys SM, Joshi GP, Van de Velde M, Albrecht E. PROSPECT guideline for haemorrhoid surgery: A systematic review and procedure-specific postoperative pain management recommendations. Eur J Anaesthesiol Intensive Care. 2023 May 26;2(3):e0023. https://doi.org/10.1097/ea9.0000000000000023 🔓
- Maeßen T, Korir N, Van de Velde M, Kennes J, Pogatzki-Zahn E, Joshi GP; PROSPECT Working Group of the European Society of Regional Anaesthesia and Pain Therapy. Pain management after cardiac surgery via median sternotomy: A systematic review with procedure-specific postoperative pain management (PROSPECT) recommendations. Eur J Anaesthesiol. 2023 Oct 1;40(10):758-768. https://doi.org/10.1097/eja.0000000000001881 🔓
- Lemoine A, Witdouck A, Beloeil H, Bonnet F; PROSPECT Working Group Of The European Society Of Regional Anaesthesia And Pain Therapy (ESRA). PROSPECT guidelines update for evidence-based pain management after prostatectomy for cancer. Anaesth Crit Care Pain Med. 2021 Aug;40(4):100922. https://doi.org/10.1016/j.accpm.2021.100922 🔓
- Bourgeois C, Oyaert L, Van de Velde M, Pogatzki-Zahn E, Freys SM, Sauter AR, Joshi GP, Dewinter G; PROSPECT working Group of the European Society of Regional Anaesthesia and Pain Therapy (ESRA). Pain management after laparoscopic cholecystectomy: A systematic review and procedure-specific postoperative pain management (PROSPECT) recommendations. Eur J Anaesthesiol. 2024 Nov 1;41(11):841-855. https://doi.org/10.1097/eja.0000000000002047 🔓
- Nguyen J. Recommandations pour la pratique clinique : 87% en faveur de l’acupuncture. Acupuncture Preuves & Pratiques. Décembre 2024. https://gera.fr/recommandations-pratique-clinique-acupuncture/ 🔓
Mots-clés : Obstétrique - Recommandation de bonne pratique
