Un essais contrôlé randomisé multicentrique est réalisé en Chine afin de déterminer l’efficacité de l’acupuncture dans l’incontinence urinaire de stress [1]. L’étude est pilotée par des chercheurs du Guang’an Men Hospital (Beijing, relevant de l’Academy of Chinese Medical Sciences) et inclut 12 centres hospitaliers à travers la Chine. Il s’agit d’un essai explicatif comparant l’acupuncture à une acupuncture factice. La particularité première de l’étude est qu’elle est publiée dans le JAMA, une revue des plus prestigieuses en médecine (classée au 3ème rang mondial en 2018 avec un IF 51.273) . Nul doute que, plus que toute autre, elle a été passée au crible des relecteurs avant publication.
504 patientes avec incontinence Urinaire de stress (Pad- test > 1g), sont randomisées en deux groupe : acupuncture (électro-acupuncture aux 33V et 35V) ou acupuncture factice (fausses aiguille placebo et fausse électrostimulation sur des faux-points déterminés 20 mm en dehors des vrais points). Le traitement comporte trois séances de 30 minutes par semaine sur 6 semaines soit 18 séances.
Le critère principal est le pad-test de 1 heure, procédure standardisée préconisée par l'International Continence Society pour une évaluation quantitative de l’incontinence urinaire. Les participantes portent un tampon pré-pesé, boivent 500 ml d'eau en 15 minutes, puis effectuent diverses activités intenses (monter et descendre des escaliers, tousser, courir…). Ensuite, le tampon est repesé pour mesurer la quantité de fuite urinaire. A la fin du traitement (6 semaines) une diminution de la fuite urinaire de – 9,9 g est observée dans le groupe acupuncture contre – 2,6 g dans le groupe fausse acupuncture, la différence moyenne est significative (7.4 g, (95%CI, 4.8 to 10.0; P < .001). Après deux semaines de traitement, le pad-test apparait déjà en faveur du groupe acupuncture. Le pourcentage de patientes avec une amélioration > 50% de la quantité de fuite est de 64% dans le groupe acupuncture contre 21% dans le groupe fausse acupuncture.
Cette amélioration quantitative se double d’une amélioration qualitative observée au questionnaire d’auto-évaluation ICIQ-SF (International Consultation on Incontinence Questionnaire-Short Form). Cette amélioration qualitative est encore observée 6 mois après la fin du traitement.
L’efficacité de l’acupuncture est également mise en évidence sur un ensemble d’autres critères secondaires : épisodes d'incontinence urinaire sur 72 heures mesurés par un journal de la vessie, autoévaluation de la sévérité de l’incontinence (légère, plusieurs fuites de gouttes; modérée, trempage des sous-vêtements; sévère, trempage des vêtements extérieurs) ; autoévaluation de l’effet thérapeutique (aide nulle, aide faible, aide moyenne, aide majeure). Comme pour l’ICIQ-SF, La différence avec la fausse acupuncture s’observe encore 6 mois après la fin du traitement.
En revanche il n’apparait pas de différence sur trois autres critères secondaires : nombre de couches par semaine, nombre de patientes utilisant des couches, nombre de patientes recourant à d’autres traitements.
Les effets secondaires sont rares (1,6% dans le groupe acupuncture et de 2,0% dans le groupe fausse acupuncture) et tous bénins (hématome, fatigue, palpitations, douleur).
Des analyses en sous-groupe ont été publiées secondairement montrant que les résultats s’appliquaient également au groupe des femmes ménopausées [2], des femmes âgées (> 60 ans) [3], des femmes obèses ou en surpoids (BMI ≥ 25 kg/m2) [4]. Le seul facteur prédictif de l’efficacité de l’acupuncture identifié était le nombre de couches utilisées par semaine avant le traitement, les patientes réagissant le mieux étant celles en utilisant le moins. Tous les autres facteurs (âge, origine ethnique, niveau d'éducation, antécédents obstétricaux, Index de masse corporelle, ancienneté ou gravité de l’incontinence, pathologies ...), n’ont pas d’incidence sur l’effet de l’acupuncture [5]. Un autre étude utilisant le même protocole d’acupuncture avec un plan d’expérience orthogonal identifie au contraire que les facteurs prédictifs positifs sont l’âge entre 40 et 60 ans, un volume résiduel post-mictionnel urinaire de 0 ml et un débit urinaire maximum > 30 ml / s [6].
La revue systématique de la Cochrane Collaboration de 2013 concluait que l’effet de l’acupuncture était incertain en n’incluant qu’un seul essai [7]. En 2014 les guidelines américains de American College of Physicians (ACP [8]) et de Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ [9]) de 2014 étaient également négatifs pour l’acupuncture à partir de l’analyse de deux essais. Par la suite les données effectivement disponibles ont été considérablement modifiées avec deux autres revues systématiques et l’identification de pas moins de 60 essais contrôlés randomisés publiés entre 1994 et 2020 [10], dont 25 pour la période 1994-2013 (période d’analyse de la Cochrane Collaboration et des guidelines américains). On perçoit le biais majeur que représente l’évaluation de l’acupuncture à partir des seules revues de la Cochrane [11,12].
La très solide étude publiée dans le JAMA s’inscrit dans un ensemble vaste de travaux confirmant l’intérêt de l’acupuncture dans la prise en charge de l’incontinence urinaire de stress. Il faut observer le basculement dans la mise à jour du guidelines de l’AHRQ en 2018 où l’acupuncture devient une thérapeutique recommandée avec un haut niveau de preuve [13].
Dr Johan Nguyen
Références
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Mots-clés : Urologie
