Enquête systématique
| Tang X1, Shi X2, 3, Zhao H3, 4, Lu L1, Chen Z1, Feng Y3, Liu L5, Duan R6, Zhang P5, Xu Y3, Cui S3, Gong F6, Fei J5, Xu NG1, Jing X3, Guyatt G7, 8, Zhang YQ3, 7, 9, 10. Characteristics and quality of clinical practice guidelines addressing acupuncture interventions: a systematic survey of 133 guidelines and 433 acupuncture recommendations. BMJ Open. 2022 Feb 24;12(2):e058834. [1] |
2Gastroenterology dept, The Third Affiliated Hospital of Beijing University of Chinese Medicine, Beijing, China.
3Institute of Acupuncture and Moxibustion, China Academy of Chinese Medical Sciences, Beijing, China.
4Shenzhen Luohu District Hospital of Traditional Chinese Medicine, Shenzhen, China.
5Department of Acupuncture, China Academy of Chinese Medical Sciences, Guang'anmen Hospital, Beijing, China.
6The first Clinical College of Guangzhou University of Chinese Medicine, Guangzhou, China.
7Department of Health Research Methods, Evidence, and Impact, McMaster University, Hamilton, Ontario, Canada.
8Department of Medicine, Faculty of Health Sciences, McMaster University, Hamilton, Ontario, Canada.
9Nottingham Ningbo GRADE center, The University of Nottingham, Ningbo, China.
10CEBIM (Center for Evidence Based Integrative Medicine)-Clarity Collaboration, Guang'anmen Hospital, China Academy of Chinese Medical Sciences, Beijing, China.
L'étude
Objectif
L’étude vise à inventorier et analyser les recommandations pour la pratique clinique (RPC, ou "lignes directrices") abordant la question de l'acupuncture.
Méthode
- Cette recherche s’appuie sur une revue systématique des RPC dans lesquelles l'acupuncture est incluse dans l'analyse des thérapeutiques potentielles et publiées entre janvier 2010 et septembre 2020.
- Les documents pertinents ont été identifiés à partir de neuf bases de données et évalués par deux examinateurs indépendants.
- La qualité méthodologique des recommandations a été analysée à l’aide de l’outil AGREE II, permettant de calculer des scores pour différents domaines clés.
Résultats
- 133 RPC ont été identifiées, dont 125 issues de 9 pays et 8 d'institutions internationales (5 européennes et 3 de l'OMS).
- Les recommandations concernent onze domaines, principalement les maladies musculo-squelettiques (29,3 %), neurologiques (15,8%), la gynécologie obstétrique (12,7%) ou l'oncologie (8,3%).
- Selon l'outil AGREE II, les RPC sont de qualité modérée pour la clarté des objectifs (74%) et de la présentation (75,2 %), la rigueur du développement (56,3 %), l'implication des parties prenantes (50,1 %), mais de faible qualité pour l'indépendance éditoriale (45,1 %) et l'applicabilité (30 %).
- Dans les 133 RPC, l’étude a identifié 433 recommandations concernant l’acupuncture :
- 380 (87,8 %) recommandaient l’acupuncture comme option thérapeutique,
- 28 (6,4 %) étaient contre,
- 25 (5,8 %) évoquaient l'acupuncture sans émettre de recommandations particulières.
- Parmi les 303 recommandations évaluées avec l’approche GRADE pour déterminer leur force :
- 152 (50,2 %) étaient des recommandations faibles,
- 131 (43,2 %) étaient des recommandations fortes, dont 104 (79,4 %) basées sur des preuves faibles ou très faibles (recommandations discordantes).
Conclusions des auteurs
Au cours des dix dernières années, un grand nombre de RPC avec mention de l'acupuncture comme option thérapeutique ont été publiées. Bien que ces lignes directrices soient aussi rigoureuses, voire plus rigoureuses, que beaucoup d’autres, des améliorations significatives restent nécessaires, notamment dans l’indépendance éditoriale, l’applicabilité et la pertinence des recommandations.
Commentaires
Une publication majeure
Le site du GERA, Evidence in Acupuncture, indexe de façon systématique les recommandations pour la pratique clinique (RPC) relatives à l'acupuncture. Nous publions régulièrement sur ce blog des mises à jour concernant l'état des recommandations dans une pathologie ou une discipline spécifique. Cet article marque une étape majeure en ce qu'il est la première publication à offrir une vue d'ensemble de la question. Il se distingue également par l'expertise particulière de ses auteurs dans les domaines de la synthèse de la littérature et de la médecine fondée sur les preuves (voir infra).
Du fait des limites de la recherche bibliographique et des critères d'inclusion, le nombre de 133 RPC est restreint par rapport à l'ensemble réellement disponible, mais il constitue un échantillon très représentatif et instructif. 133 RPC, dont les trois quarts non chinoises, issues de 9 pays et 6 institutions internationales témoignent d'une solide diffusion de l'acupuncture au niveau mondial.
Une coopération internationale marquante
Les auteurs et leurs affiliations méritent une attention toute particulière.
- On y relève le nom du Pr Gordon Guyatt du Département des méthodes de recherche en santé, des preuves et des impacts, de l'université McMaster (Hamilton, Canada). McMaster est le berceau de la médecine fondée sur les preuves (Evidence-Based Medicine, EBM), et Guyatt en est le pionnier. En 1991, il publie l'article introduisant et décrivant pour la première fois le concept d'EBM dans la littérature médicale [2]. Depuis, il a largement contribué à l’histoire de cette discipline, notamment par le développement de la méthodologie GRADE, utilisée pour évaluer la qualité des preuves et formuler des recommandations [3].
- Zhang Yuqing a une triple appartenance :
- Université McMaster : Elle y occupe un poste de professeure assistante au sein du département de Guyatt.
- Nottingham Ningbo GRADE Center, de l'Université de Nottingham à Ningbo (UNNC, Chine). L'UNCC, créée en 2004 est affiliée à l'Université de Nottingham au Royaume-Uni. Le Centre GRADE de Ningbo, inauguré en 2018 est l'un des 10 centres GRADE au monde. Ces centres servent de pôles régionaux ou nationaux, dédiés à l'amélioration de la qualité des recommandations cliniques, des lignes directrices en santé publique et des politiques de santé.
- CEBIM (Center for Evidence Based Integrative Medicine) et Institut d'acupuncture et moxibustion de l'Académie des sciences médicales chinoises de Beijing (anciennement Académie de médecine traditionnelle chinoise). Le CEBIM est en collaboration avec Clarity , groupe de recherche de l'Université McMaster dédié à l'evidence-based Medicine.
- Les autres auteurs sont principalement rattachés à deux institutions :
- Le Laboratoire de recherche clinique et de mégadonnées du Centre de recherche de Chine du Sud pour l'acupuncture et la moxibustion, rattaché à l'Université de médecine chinoise de Guangzhou (Chine). Cette université, entièrement dédiée à la médecine chinoise, a fait son entrée en 2023 dans le classement de Shanghai basé sur la production scientifique [4].
- L’Institut d’acupuncture et de moxibustion et le China Center for Evidence-Based Traditional Chinese Medicine, deux entités de l’Académie des sciences médicales chinoises (Beijing). L'Académie des sciences médicales chinoise est l'institution d'appartenance de Tu Youyou, prix Nobel de médecine 2015 [5].
Ces éléments témoignent de la mise en place d'infrastructures spécialisées dans la recherche clinique et la médecine fondée sur les preuves au sein des institutions de la médecine chinoise, mais aussi d'une collaboration internationale avec des groupes experts de premier plan dans ces domaines, Zhang Yuqing symbolisant cette coopération (figure 4).
Notons à propos du "Center for Evidence Based Integrative Medicine" (CEBIM), le décalage fondamental sur la "médecine intégrative" entre la Chine et l'Occident. En Chine, la médecine intégrative est conçue comme un projet scientifique et méthodologique rigoureux centré sur la médecine fondée sur les preuves (EBM) et visant à une intégration systématique et validée de la médecine chinoise au sein de la médecine moderne. En Occident, le terme revêt un sens très différent, évoquant une simple coexistence non formalisée entre médecine conventionnelle et approches non conventionnelles. Ces dernières, associant systématiquement la médecine chinoise à de multiples pratiques marginales, sont étroitement liées à un particularisme idéologique et à une vision alternative des soins.
Outils d'analyse des RPC
Les auteurs utilisent les deux outils méthodologiques majeurs pour évaluer des aspects différents de la qualité dans les lignes directrices ou recommandations cliniques (figure 5) :
- AGREE II (Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation II) qui évalue la qualité globale du processus de développement des lignes directrices et de leur présentation.
- GRADE (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation) qui est spécifiquement conçu pour évaluer la qualité des preuves et la force des recommandations dans les directives cliniques.
Qualité méthodologique des RPC.
La qualité méthodologique des RPC est donc évaluée à l'aide de l'outil AGREE II. Cet outil repose sur 23 critères organisés en six domaines clés : portée et objectif, clarté de la présentation, implication des parties prenantes, rigueur du développement, applicabilité, et indépendance éditoriale. Chaque critère est noté sur une échelle de 1 à 7, et les scores de chaque domaine sont normalisés pour refléter la qualité relative, de très faible à élevée.
Les RPC incluant l'acupuncture présentent globalement une qualité évaluée modérée à faible. Mais elles se distinguent des autres RPC par des scores supérieurs comme en témoigne l'analyse de 421 RPC publiées entre 2011 et 2017 intégrant des recommandations sur les traitements pharmacologiques des pathologies chroniques (Molino 2019 [6], figure 6). Cette dernière étude souligne également que la qualité des RPC n’est pas influencée par leur origine géographique.
La différence entre RPC incluant l'acupuncture et RPC incluant les traitements pharmacologiques est particulièrement notable dans le domaine de la rigueur du développement (56,3 % contre 38,0 %), domaine clé établissant un lien explicite entre les recommandations et les données probantes (figure 7).
Niveaux GRADE
La méthode GRADE repose sur deux concepts distincts mais complémentaires : la force des recommandations et les niveaux de preuve (figure 8). Une intervention peut ainsi faire l’objet d’une recommandation forte, même si les preuves disponibles sont de faible qualité, lorsque les bénéfices potentiels surpassent nettement les risques dans un contexte donné (ce que les auteurs appellent des "recommandations discordantes"). Cette approche vise à concilier rigueur scientifique et pragmatisme clinique.
Sur les 433 recommandations, 72,5% utilisent GRADE pour déterminer la force et 70% pour le niveau de preuve. A titre de comparaison :
- sur 50 RPC publiées en 2017-2018 dans des domaines spécifiques, seules 34% utilisent le système GRADE (Luny 2021 [7]).
- Sur 134 RPC publiées par 51 Institutions médicales australiennes, entre 2011 et 2018, seules 11,2 % d'entre elles ont explicitement déclaré utiliser le système GRADE (Baker 2021 [8]).
Sens des recommandations
87% des recommandations sont en faveur de l'acupuncture. Indépendamment des forces des recommandations ou des niveau de preuves, ce constat est significatif. Cela indique que lorsque les données probantes sur l'acupuncture sont examinées une très forte majorité des RPC reconnaît l'acupuncture comme option thérapeutique pertinente.
Niveaux de preuve
Sur 314 recommandations avec évaluation du niveau de preuve GRADE les niveaux de preuve haut, modéré, faible et très faible sont respectivement de 1,6%, 10,5%, 33,4% et 50,0%, non reporté dans 4,5%. Ces niveau de preuves de l'acupuncture sont à mettre en perspective avec ceux des autres thérapeutiques. Sur 1567 RS de la Cochrane, seuls 8% des traitements médicamenteux et 3% des traitements non médicamenteux sont fondés sur des preuves de haute qualité (Howick 2022 [9]). Malgré les débats autour de l'acupuncture, la distribution des niveaux de preuve n'est pas fondamentalement différente de celle observée pour d'autres interventions, particulièrement les non médicamenteuses.
Parmi les 433 recommandations concernant l'acupuncture, 31,2 % reposent sur des preuves issues de revues systématiques ou méta-analyses, tandis que 5,5 % s’appuient sur un consensus d’experts. À titre de comparaison :
- Dans 10 RPC australiennes, incluant 134 recommandations, les proportions sont respectivement de 18 % pour des preuves issues de revues systématiques ou méta-analyses et de 19 % pour celles issues d’un consensus d’experts (Venus 2020 [10]).
- Dans 29 RPC de l’Association américaine d’urologie, incluant 933 recommandations, les proportions sont respectivement de 4,2 % pour des preuves issues de revues systématiques ou méta-analyses et de 25 % pour celles issues d’un consensus d’experts (Du 2023 [11]).
- Dans 50 RPC de l’European Society of Cardiology (ESC), incluant 6972 recommandations, 16 % reposent sur des preuves issues de revues systématiques ou méta-analyses, le pourcentage basé sur un consensus d’experts n’étant pas précisé (Boriani 2023 [12]).
Force des recommandations
43 % des recommandations sont fortes, mais près de 80 % d’entre elles reposent sur des preuves faibles ou très faibles. Ce type de recommandations discordantes est fréquent. Par exemple, dans l’analyse de 8 RPC irlandaises, 61 % des recommandations fortes s’appuient sur des preuves de faible ou très faible qualité, dont 12 % ne sont soutenues par aucune étude clinique (Chong 2023 [13]).
Conclusions
- Les recommandations pour la pratique clinique (RPC) occupent un niveau supérieur dans la hiérarchie des preuves (figure 9). Elles intègrent une critique méthodologique des données disponibles, reposent sur un consensus collectif et institutionnel, fournissent une analyse comparative de plusieurs interventions dans un cadre standardisé, et prennent en compte des facteurs contextuels essentiels pour orienter les décisions en pratique clinique.
- La décennie 2010-2020 a marqué une étape décisive pour l'acupuncture, avec son inclusion dans de nombreuses RPC couvrant un large éventail d’indications. Cette reconnaissance croissante au sein des institutions médicales témoigne d’une élévation constante, tant qualitative que quantitative, des essais cliniques en acupuncture.
- Les auteurs de l'article estiment que les RPC intégrant l’acupuncture sont « autant sinon plus rigoureuses que beaucoup d'autres », tout en reconnaissant qu’il reste des marges d’amélioration. Cela renforce la crédibilité des recommandations et souligne que les défis liés à la qualité méthodologique et à la solidité des preuves ne sont pas propres à l’acupuncture, mais représentent un problème transversal à l’ensemble des disciplines médicales.
- Dans un contexte où l'acupuncture est régulièrement critiquée pour un prétendu manque ou une supposée faiblesse de preuves scientifiques, son inclusion comme option thérapeutique dans les RPC permet de dépasser les controverses. La validation ou non des options thérapeutiques relève des institutions et sociétés savantes médicales, à travers un processus collectif, consensuel et rigoureux d’évaluation des données probantes, non d'avis individuels fondés sur des présupposés.
- La situation scientifique de l'acupuncture, tant sur le plan de sa validation clinique que de l’étude de ses mécanismes d’action, n’a rien de comparable avec celles des approches non conventionnelles ou des médecines dites intégratives. L'acupuncture doit être dissociée de ces catégories qui véhiculent des préjugés idéologiques et de non-scientificité.
Dr Johan Nguyen
Références
- Tang X, Shi X, Zhao H, Lu L, Chen Z, Feng Y, Liu L, Duan R, Zhang P, Xu Y, Cui S, Gong F, Fei J, Xu NG, Jing X, Guyatt G, Zhang YQ. Characteristics and quality of clinical practice guidelines addressing acupuncture interventions: a systematic survey of 133 guidelines and 433 acupuncture recommendations. BMJ Open. 2022 Feb 24;12(2):e058834. https://doi.org/10.1136/bmjopen-2021-058834 🔓
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- Nguyen J. Que nous dit le prix Nobel de médecine de Tu Youyou sur la médecine chinoise ? Acupuncture Preuves & Pratiques. Septembre 2024. https://gera.fr/tu-youyou-prix-nobel-de-medecine/🔓
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Mots-clés : Recommandation de bonne pratique
