Les recommandations de bonne pratique
En 2025, le Canadian Network for Mood and Anxiety Treatments (CANMAT) et l’International College of Obsessive-Compulsive Spectrum Disorders (ICOCS) ont élaboré conjointement leurs premières recommandations internationales consacrées à la prise en charge des patients atteints de troubles obsessionnels compulsifs (TOC). Publiées en ligne en janvier 2026, elles couvrent tous les âges de la vie et examinent les interventions psychologiques, pharmacologiques et de neuromodulation, ainsi que la prise en charge des formes résistantes et de certaines populations particulières.
Leur élaboration a mobilisé un groupe de 52 experts, spécialistes des TOC, issus de 12 pays et répartis en groupes chargés des différentes sections. Les recommandations reposent sur une recherche systématique de la littérature publiée jusqu’au 30 avril 2024, portant en priorité sur les revues systématiques avec ou sans méta-analyse et sur les essais contrôlés randomisés. Les versions successives du projet ont été révisées à partir des échanges au sein du groupe d’experts, d’une évaluation externe par les pairs, d’un processus formalisé de consensus et des observations de personnes ayant une expérience vécue des TOC.
L’évaluation des interventions repose sur un classement en deux temps. Elles ont d’abord été réparties selon quatre niveaux de preuve (1 à 4). Le niveau 1, le plus élevé, correspond notamment à des méta-analyses ou à au moins deux essais contrôlés randomisés en double aveugle de taille suffisante.
Elles ont ensuite été positionnées en première, deuxième ou troisième ligne de traitement. Ce positionnement tient compte du niveau de preuve, mais également de la qualité des données, de la taille des essais contrôlés randomisés lorsque les preuves reposent uniquement sur un ou deux essais, ainsi que d’une évaluation consensuelle de la sécurité et de la tolérance des interventions.
Parmi les interventions évaluées figure l'acupuncture, sous la forme d'une électroacupuncture de surface (Transcutaneous electrical acupoint stimulation, TEAS).
Stimulation électrique transcutanée des points d’acupuncture (TEAS). La TEAS est une forme de stimulation nerveuse périphérique qui a été développée comme une alternative non invasive à l’acupuncture (Han et al., 1994) et qui peut moduler l’activité cérébrale (Zhang et al., 2012). Une vaste étude contrôlée, randomisée et menée en double aveugle (n = 360) a comparé : 1) la TEAS associée à une TCC et à la clomipramine ; 2) la TEAS associée à une TCC et à un placebo ; et 3) une TEAS simulée associée à une TCC et à la clomipramine (Feng et al., 2016). Les deux groupes ayant reçu une TEAS active ont présenté une réponse symptomatique et une rémission du TOC significativement plus importantes que le groupe TEAS simulée + TCC + clomipramine, ce qui suggère un bénéfice potentiel de cette association thérapeutique (niveau 2).
Commentaires
De quoi l'acupuncture est-elle le nom ?
L'acupuncture constitue une discipline thérapeutique fondée sur la stimulation physique de points d'acupuncture à visée thérapeutique. Cette définition générique recouvre différentes modalités d'application : stimulation manuelle par aiguille filiforme, électroacupuncture, électroacupuncture de surface, moxibustion, moxibustion sur aiguille, acupression, etc. Elle permet de distinguer le niveau générique de la thérapeutique de celui des modalités techniques et d'éviter ainsi une fragmentation artificielle de ses indications.
Présenter ainsi la TEAS comme une « alternative non invasive à l'acupuncture » introduit un élément de confusion : la TEAS est en réalité une modalité non invasive d'acupuncture.
L'étude de référence
La recommandation repose principalement sur un essai contrôlé randomisé multicentrique de grande taille (Feng et al., 2016 [1]). Celui-ci évalue, chez des patients recevant tous une thérapie cognitivo-comportementale (TCC), l’intérêt d’une stimulation électrique transcutanée de points d’acupuncture (TEAS) au 6MC. Il s’agit d’un essai à trois bras comportant un placebo médicamenteux et une fausse TEAS : le groupe A reçoit une TEAS active et de la clomipramine, le groupe B une TEAS active et un placebo médicamenteux, et le groupe C une fausse TEAS et de la clomipramine (tableau I).
Figure 1. TEAS au 6MC (Feng et al., 2016).
Les électrodes sont appliquées bilatéralement aux points neiguan (A). La TEAS peut être appliquée pendant la séance hebdomadaire de TCC avec exposition et prévention de la réponse (TCC/EPR). Dans l'exemple présenté, le patient est encouragé à tenir une poubelle (B), vraisemblablement dans le cadre d'un exercice d'exposition visant des obsessions de contamination, souvent associées à des compulsions de lavage.
Après 12 semaines, les groupes recevant une TEAS active présentent une réduction du score Y-BOCS (voir 1) significativement plus importante que le groupe recevant la TEAS simulée. L’ajout de clomipramine n’apporte aucun bénéfice supplémentaire, mais augmente la fréquence des effets indésirables. Ces résultats fondent la recommandation de la TEAS comme traitement adjuvant à la TCC.
1- La Yale-Brown Obsessive Compulsive Scale (Y-BOCS)
La Yale-Brown Obsessive Compulsive Scale (Y-BOCS) est l’échelle de référence pour évaluer la sévérité des symptômes obsessionnels compulsifs. Elle ne mesure pas le contenu particulier des symptômes, mais leur intensité et leur retentissement.
L’échelle comporte 10 items : 5 consacrés aux obsessions et 5 aux compulsions. Pour chacune de ces deux dimensions, elle évalue le temps occupé par les symptômes, leur interférence avec la vie quotidienne, la détresse qu’ils provoquent, la résistance qui leur est opposée et le degré de contrôle exercé sur eux.
Chaque item est coté de 0 à 4. Le score total varie donc de 0 à 40 : plus il est élevé, plus les symptômes sont sévères. Les seuils habituellement utilisés chez l’adulte sont les suivants :
- 0 à 7 : symptômes infracliniques ;
- 8 à 15 : symptômes légers ;
- 16 à 23 : symptômes modérés ;
- 24 à 31 : symptômes sévères ;
- 32 à 40 : symptômes extrêmes.
Dans les essais thérapeutiques, la diminution du score Y-BOCS permet de quantifier l’amélioration des TOC au cours du traitement. Ces seuils fournissent des repères de sévérité, mais ne constituent pas à eux seuls un diagnostic.
Référence : Goodman WK, Price LH, Rasmussen SA, Mazure C, Fleischmann RL, Hill CL, et al. Yale-Brown Obsessive Compulsive Scale. I. Development, use, and reliability. Arch Gen Psychiatry. 1989;46(11):1006-1011. https://doi.org/10.1001/archpsyc.1989.01810110048007
Cette étude s’inscrit dans un programme de recherche conduit par le Pr Bin Feng, psychiatre à l’Hôpital provincial Tongde du Zhejiang. Elle avait été précédée de deux essais contrôlés randomisés publiés en chinois. Le premier, dont les résultats ont été rapportés successivement en 2005 et en 2006 [2,3], avait montré une efficacité de la TEAS comparable à celle de la clomipramine et un bénéfice de leur association. Le second, présenté en 2012 puis publié en 2013 [4,5], avait confirmé l’intérêt de la TEAS associé à une faible dose de clomipramine.
Dans le premier essai, l’électroacupuncture de surface était appliquée unilatéralement à gauche sur les points 6MC (neiguan) et 8MC (laogong). À partir de l’essai de 2012-2013, elle est limitée au seul 6MC bilatéralement.
L’étude de Feng et al. repose sur un protocole particulièrement simple, limité à une électroacupuncture de surface du seul point 6MC. Loin d’être une exception, ce type de protocole minimaliste apparaît largement utilisé tant dans la pratique que dans la recherche clinique en acupuncture.
Cette apparente simplicité ne constitue d’ailleurs pas une rupture avec la tradition. Les traitements à point unique sont abondamment décrits dans les textes classiques et ont été utilisés tout au long de l’histoire de l’acupuncture.
Ces protocoles sont pourtant souvent perçus par les praticiens comme un appauvrissement de l’acupuncture et une perte de sa richesse thérapeutique. Les essais contrôlés randomisés conduisent toutefois à remettre en question cette hiérarchie implicite. Lorsqu’un protocole simple démontre son efficacité, il constitue une intervention validée. Un protocole plus complexe ne peut être considéré comme supérieur par principe : il doit démontrer qu’il apporte un bénéfice supplémentaire. L’objectif n’est pas de concevoir le protocole le plus complexe, mais d’identifier le protocole optimal. Le protocole validé devient ainsi la référence à partir de laquelle peuvent être discutées, comparées et évaluées d’autres stratégies thérapeutiques.
Les protocoles minimalistes présentent également des avantages pratiques majeurs. Ils facilitent la réalisation d’essais contrôlés randomisés grâce à la réduction du nombre de variables et à la meilleure reproductibilité de l’intervention. Leur apprentissage rapide favorise leur diffusion auprès des professionnels de santé et leur mise en œuvre dans un cadre clinique circonscrit, notamment au sein des établissements hospitaliers.
Ces perspectives conduisent à distinguer deux niveaux complémentaires de pratique.
Les protocoles simples validés ne s’opposent donc pas à l’expertise : ils en constituent l’un des produits et permettent d’en diffuser les acquis.
L'acupuncture dans les TOC
Les TOC constituent un domaine particulier dans l’évaluation de l’acupuncture : aucune revue systématique spécifiquement consacrée à cette intervention n’a été publiée à ce jour. La seule synthèse l’ayant examinée est une revue systématique déjà ancienne (Sarris et al., 2012 [6]), portant plus largement sur les médecines complémentaires. Limitée aux publications en anglais, elle n’avait identifié qu’une seule étude contrôlée non randomisée sur l’acupuncture (Zhang et al., 2009 [7]).
Depuis, outre les trois essais conduits par le Pr Bin Feng, quatre autres essais contrôlés publiés dans des revues chinoises entre 2014 et 2022 ont évalué différentes formes d’acupuncture. Ils ne constituent pas un ensemble homogène, mais répondent à trois objectifs distincts : définir un protocole optimal par l’ajout de points à un protocole de base (Wen 2014 [8]), évaluer la spécificité de la sélection des points (Xiao 2016 [9]) et comparer l’efficacité de l’acupuncture à celle de traitements médicamenteux (Zhang 2017 [10], Song 2022 [11]). Les protocoles, les groupes contrôles, les modalités de traitement et les résultats sont présentés dans le tableau II.
| Étude | Protocole d’acupuncture | Contrôle | Modalités | Résultat |
|---|---|---|---|---|
| Protocole optimal | ||||
| Wen [8] | Ajout au protocole de base : 5TR et 41VB aiguilles à demeure aux 15V et 19V | Protocole de base : 4GI, 3F, yintang et 20VG | 30 min 2 séances/semaine 10 semaines | L’ajout de points optimise le protocole de base |
| Spécificité | ||||
| Xiao [9] | 20VG, 6MC, yintang, 26VG, 8MC et 6Rte + paroxétine | 11GI, 7P, 10Rte et 3Rn (prescription non indiquée) + paroxétine | 30 min 5 séances/semaine 8 semaines | Dans les TOC, une prescription indiquée est supérieure à une prescription non indiquée |
| Efficacité | ||||
| Zhang [10] | Méthode xingnao kaiqiao (« réveiller le cerveau et ouvrir les orifices ») : 26VG, 6MC et 6Rte Points associés : Huatuojiaji | Buspirone | 30 min 1 séance/jour 2 mois | Résultats comparables et moins d’effets indésirables avec l’acupuncture |
| Song [11] | Méthode shugan tiaoshen (« apaiser le Foie et réguler l’esprit ») : 20VG, yintang, 6MC, 7C, 6Rn et 3F Points associés : sanshen xue (« trois points de l’esprit ») : sishencong, 24VG (shenting) et 13VB (benshen) | Paroxétine | 30 min pour la méthode shugan tiaoshen ; 6 h pour les sanshen xue 6 séances/semaine 8 semaines | Supériorité de l’acupuncture sur la paroxétine |
Au total, le corpus de données probantes sur l’acupuncture dans les TOC apparaît plus large que le seul essai multicentrique de Feng et al. (2016) retenu dans les recommandations. Les interventions évaluées dépassent également l’électrostimulation transcutanée du seul 6MC, avec des modalités techniques plus complexes, dont certaines relèvent de méthodes d’acupuncture codifiées et nommées.
Le nombre élevé et le rythme soutenu des séances — jusqu’à cinq ou six par semaine pendant huit semaines — limitent toutefois la transposition de ces protocoles dans le système de santé français. L’électrostimulation transcutanée du 6MC (TEAS), lorsqu’elle peut être réalisée au domicile du patient, pourrait contribuer à réduire cette contrainte. L’un des enjeux de la recherche consiste à déterminer, dans les TOC, la fréquence et le nombre optimal de séances.
Les traitements de première ligne des TOC
Les recommandations placent les ISRS et la TCC avec exposition et prévention de la réponse parmi les traitements de première ligne, avec un niveau de preuve 1. Deux méta-analyses récentes mettent toutefois en évidence la fragilité méthodologique du corpus de données probantes disponible.
Concernant les traitements médicamenteux, Cohen et al. (2024 [12]) ont réévalué 21 essais contrôlés randomisés en double aveugle comparant les ISRS ou la clomipramine à un placebo chez 4 102 adultes. Ce corpus apparaît particulièrement ancien : les essais ont été publiés entre 1989 et 2007, et 15 sur 21 sont antérieurs à 2000. Une participation de l’industrie pharmaceutique est retrouvée dans 17 des 21 essais. La plupart ne satisfont pas aux exigences méthodologiques actuelles et seuls quatre présentent un faible risque de biais. Les auteurs relèvent également un biais de publication susceptible de surestimer l’efficacité et jugent finalement faible, selon GRADE, la certitude globale des preuves. Ils soulignent en conséquence la nécessité de réaliser des essais de haute qualité.
Concernant la TCC/EPR, Reid et al. (2021 [13]) ont réuni 36 essais randomisés portant sur 2 020 patients. Seuls huit essais présentent un faible risque de biais ; ils regroupent moins de 300 patients traités par TCC/EPR. Les résultats dépendent fortement du comparateur : la TCC/EPR est supérieure à une liste d’attente ou à certaines interventions psychologiques contrôles, mais aucune supériorité n’est mise en évidence par rapport aux autres psychothérapies actives, et son avantage sur un traitement médicamenteux à dose adéquate demeure incertain. Un possible biais d’allégeance des chercheurs (voir encadré) est relevé dans 28 essais sur 36 : l’effet est important dans ces études, tandis qu’aucun effet significatif n’est retrouvé dans les huit essais sans allégeance présumée. Les auteurs soulignent ainsi la nécessité de réaliser des essais indépendants et méthodologiquement rigoureux.
Il ne s’agit pas ici de discuter l’efficacité de ces traitements ni leur positionnement en première ligne. Ces deux analyses illustrent une réalité plus générale de l’EBM : nombre de thérapeutiques couramment utilisées et tenues pour établies reposent en réalité sur des preuves de faible qualité. Ce constat ne doit pas être perdu de vue dans l’examen critique des données concernant l’acupuncture.
L’allégeance désigne la conviction préalable d’un chercheur dans la supériorité d’une intervention ou de son modèle théorique. Elle devient un biais lorsqu’elle influe sur la conception, la conduite, l’analyse ou l’interprétation d’une étude de manière à favoriser l’intervention privilégiée.
Le biais d’allégeance a été décrit à propos des essais comparant différentes psychothérapies, dont les chercheurs sont souvent les concepteurs ou les spécialistes. Dans une synthèse de 30 méta-analyses, Munder et al. (2013)1 retrouvent une association modérée, mais robuste, entre l’intervention privilégiée par les chercheurs et l’ampleur de son effet. L’analyse de Reid et al. (2021)2, présentée ci-dessus, en fournit une illustration dans le traitement des TOC.
Cette association ne suffit toutefois pas à démontrer un biais. Elle peut notamment traduire une meilleure maîtrise de l’intervention par les équipes qui la privilégient. Pour établir un biais d’allégeance, il faudrait montrer que cette préférence a effectivement introduit une distorsion dans l’étude. L’allégeance constitue donc un facteur de risque ; son association avec les résultats est un signal, non une preuve de causalité.
La notion d’allégeance et celle de biais d’allégeance sont étroitement liées au contexte particulier des psychothérapies. Dans un vocabulaire plus général, l’allégeance correspond à un lien intellectuel avec une théorie ou une intervention. Ce lien devient un conflit d’intérêts intellectuel lorsqu’il est susceptible d’interférer avec l’impartialité du chercheur, et un biais lorsqu’il produit effectivement une distorsion de l’étude.
C’est sous cet angle plus général que peut être examinée une critique fréquemment adressée à la recherche en acupuncture. Celle-ci est en effet principalement conduite par des chercheurs qui pratiquent l’acupuncture, en sont spécialistes ou appartiennent à des institutions qui l’enseignent et la développent. Cette proximité est alors supposée favoriser un biais de confirmation et une appréciation plus favorable des résultats.
La question est légitime, mais elle n’est nullement propre à l’acupuncture. Toute recherche spécialisée est principalement conduite par des chercheurs formés dans la discipline concernée, engagés dans ses problématiques et souvent convaincus de l’intérêt des interventions qu’ils étudient. Les mêmes liens intellectuels peuvent unir un psychiatre aux traitements pharmacologiques ou aux psychothérapies qu’il évalue, un chirurgien à l’intervention qu’il pratique ou un rééducateur aux techniques de rééducation relevant de son champ.
Cette proximité est, dans une certaine mesure, inséparable de la compétence scientifique et technique nécessaire pour concevoir et conduire une recherche dans le domaine concerné. Elle ne suffit pas, à elle seule, à caractériser un conflit d’intérêts intellectuel ni, a fortiori, à établir l’existence d’un biais.
Les biais liés à ces engagements intellectuels relèvent du débat scientifique ordinaire : ils peuvent et doivent être mis en évidence par l’analyse critique des méthodes et des résultats. Ils se distinguent ainsi des conflits d’intérêts financiers, qui reposent sur l’existence d’un intérêt matériel et relèvent de procédures spécifiques de déclaration et de régulation.
Le risque de biais lié aux engagements intellectuels concerne l’ensemble de la recherche médicale et ne saurait donc être invoqué contre la seule acupuncture.
L'essentiel à retenir
Les recommandations canadiennes et internationales incluent l’acupuncture, sous la forme d’une électroacupuncture de surface associée à une TCC, comme option thérapeutique dans la prise en charge des TOC.
Cette inclusion confirme l’extension rapide et continue du champ des indications de l’acupuncture validées par des recommandations de bonne pratique.
Cette analyse soulève des questions plus générales concernant la définition de l’acupuncture, son niveau de preuve comparé à celui des autres traitements, son applicabilité dans le système de santé français ou encore les conflits d’intérêts intellectuels.
Dr Johan Nguyen
Références
- Feng B, Zhang ZJ, Zhu RM, Yuan GZ, Luo LY, McAlonan GM, Xu FZ, Chen J, Liu LY, Lv YY, Wong HK, Zhang Y, Zhu LX. Transcutaneous electrical acupoint stimulation as an adjunct therapy for obsessive-compulsive disorder: A randomized controlled study. J Psychiatr Res. 2016 Sep;80:30-37. https://doi.org/10.1016/j.jpsychires.2016.05.015
- Feng B, Liu LY, Xu FZ, Chen J, Wang P, Chen W, et al. [Clinical study on treatment of obsessive-compulsive neurosis by acupoint stimulating control]. Chinese Journal of Integrated Traditional and Western Medicine. 2005;25(9):801-803.
- Feng B, Liu LY, Xu FZ, Chen J, Wang PR, Chen WS, et al. [A comparative study of acupoint stimulation combined with behavioral therapy and clomipramine in the treatment of obsessive-compulsive disorder]. Chinese Journal of Psychiatry. 2006;39(1):38-41.
- Feng B, Zhu RM, Xu FZ, Liu LY, Chen J, Lü YY, et al. [Comparative study of acupoint stimulation regulatory therapy and clomipramine in the treatment of obsessive-compulsive disorder]. Proceedings of the 6th National Conference on Integrated Chinese and Western Medicine in Psychosomatic Medicine. 2012:34-38.
- Feng B, Zhu RM, Xu FZ, Liu LY, Chen J, Lü YY, et al. [A randomized double-blind study of acupoint stimulation regulatory therapy combined with low-dose clomipramine in 81 patients with obsessive-compulsive disorder]. Journal of Traditional Chinese Medicine. 2013;54(9):762-765.
- Sarris J, Camfield D, Berk M. Complementary medicine, self-help, and lifestyle interventions for obsessive compulsive disorder (OCD) and the OCD spectrum: a systematic review. J Affect Disord. 2012 May;138(3):213-21. https://doi.org/10.1016/j.jad.2011.04.051
- Zhang ZJ, Wang XY, Tan QR, Jin GX, Yao SM. Electroacupuncture for refractory obsessive-compulsive disorder: a pilot waitlist-controlled trial. J Nerv Ment Dis. 2009 Aug;197(8):619-22. https://doi.org/10.1097/nmd.0b013e3181b05fd1
- Wen XY, Liao YT, Fu WB. [Effects of acupuncture treatment on obsessive compulsive disorder: a randomized controlled trial]. Chin J Tradit Chin Med Pharm. 2014;29(8):2686-2690.
- Xiao PP, Cao YQ, Nong QK, Cheng RX, Guo JX, Tong ZS. [Clinical efficacy of acupuncture as an adjunct to paroxetine in the treatment of obsessive-compulsive disorder]. Chin J Clin Res. 2016;29(8):1123-1125.
- Zhang YG, Guo XJ. [Comparison of the efficacy of buspirone and activating brain and regaining consciousness acupuncture in treating obsessive-compulsive disorder]. West J Tradit Chin Med. 2017;30(2):98-99.
- Song Y, Wang EZ, Wen DY, Lu Y. [Efficacy of Shu Gan Tiao Shen needling method combined with extended needle-retention at San Shen points for obsessive-compulsive disorder]. Shanghai J Acupunct Moxibustion. 2022;41(9):878-882.
- Cohen SE, Zantvoord JB, Storosum BWC, Mattila TK, Daams J, Wezenberg B, de Boer A, Denys DAJP. Influence of study characteristics, methodological rigour and publication bias on efficacy of pharmacotherapy in obsessive-compulsive disorder: a systematic review and meta-analysis of randomised, placebo-controlled trials. BMJ Ment Health. 2024 Feb 12;27(1):e300951. https://doi.org/10.1136/bmjment-2023-300951 🔓
- Reid JE, Laws KR, Drummond L, Vismara M, Grancini B, Mpavaenda D, Fineberg NA. Cognitive behavioural therapy with exposure and response prevention in the treatment of obsessive-compulsive disorder: A systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials. Compr Psychiatry. 2021 Apr;106:152223. https://doi.org/10.1016/j.comppsych.2021.152223 🔓
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