Un essai contrôlé randomisé est mené dans deux centres hospitalo-universitaires aux USA (University of Texas MD Anderson Cancer Center, Houston) et en Chine (Fudan University Shanghai Cancer Center, Shanghai) visant à évaluer l’efficacité de l’acupuncture dans la xérostomie secondaire à une radiothérapie pour des cancers oro et nasopharyngés [1]. 399 patients sont randomisés en trois groupes : acupuncture vraie (true acupuncture, TA), acupuncture factice (sham acupuncture, SA) ou contrôle avec soins standard (standard care control). Le critère d’évaluation principal est le score au Xerostomia Questionnaire (XQs, questionnaire d’auto-évaluation) 12 mois après la fin de la radiothérapie. L’acupuncture vraie améliore significativement le score du XQs par rapport aux soins standard, mais non par rapport à l’acupuncture factice. Aucune différence n’est mise en évidence entre acupuncture factice et soins standard.
Nous sommes ainsi dans une situation classique d’essais cliniques en acupuncture où l’acupuncture se révèle efficace dans une comparaison à visée pragmatique versus soins usuels ou autres traitements, mais non dans une comparaison à visée explicative versus placebo.
Cela s’interprète principalement par le fait que la différence entre acupuncture vraie et acupuncture factice dépend de deux facteurs :
- L’amplitude de l’effet de l’acupuncture vraie et cette amplitude n’est pas constante en fonction des protocoles utilisés. Tous les protocoles d’acupuncture ne sont pas équivalents comme peuvent le montrer les essais comparatifs, posant la question centrale d’un protocole d’acupuncture optimal dans une pathologie donnée [2].
- L’amplitude de l’effet de l’acupuncture factice. Il existe une grande variété de procédures d’acupuncture factice (aiguille placebo, acupuncture minimale, puncture de non-points, puncture de points non-indiqués, combinaison de plusieurs de ces éléments.). Le plus souvent ces procédures ne peuvent être considérées comme un comparateur inerte, minimisant ainsi l’effet de l’acupuncture vraie. C’est le cas dans cette étude qui utilise des points et des techniques actives.
Ces deux facteurs tendent à minimiser la différence d’effet entre une acupuncture vraie (non-optimale) et acupuncture factice (non-inerte), nécessitant pour sa mise en évidence une plus grande puissance de l’étude.
La question du placebo en acupuncture est ainsi fondamentalement distincte de celle des thérapeutiques médicamenteuses où le protocole optimal (dose et fréquence d’administration optimales) a été préalablement défini par des études de phase I et II, et où le comparateur est effectivement une substance inerte. C’est abusivement que les essais en acupuncture sont interprétés comme similaires à des essais sur médicaments.
L’acupuncture démontrant un bénéfice par rapport aux soins usuels, les auteurs concluent logiquement d’un point de vue pragmatique que l’acupuncture peut être recommandée chez les patients devant subir une radiothérapie pour cancer oro et nasopharyngé. Observons que l’University of Texas MD Anderson Cancer Center est une institution de référence majeure en oncologie, aux USA comme au niveau mondial (n°1 dans le classement américain ces cinq dernières années et constamment dans les deux premières depuis 30 ans [3]).
Ce point de vue pragmatique est adopté par toutes les recommandations internationales publiées [4] dont celles françaises de 2014 de l’AFSOS (Association Francophone des Soins Oncologiques de Support) et de la SFORL ( Société Française d'Oto-Rhino-Laryngologie et de Chirurgie de la Face et du Cou qui recommande « d'envisager l'acupuncture par un praticien expérimenté dans la prise en charge des douleurs cervicales séquellaires d'un curage ganglionnaire et dans la xérostomie après radiothérapie [Grade B) » [5].
Un des éléments particulièrement intéressant de l’étude est l’analyse en sous-groupe montrant une différence de résultat entre les centres américain et chinois. Aux USA la supériorité de l’acupuncture sur les soins standard n’est paradoxalement mise en évidence qu’avec l’acupuncture factice et non avec l’acupuncture vraie ! En Chine au contraire, comme attendu par l’hypothèse sous-tendant l’étude, l’acupuncture vraie est significativement plus efficace que l’acupuncture factice et les soins standard.
Introduisant cet article dans le JAMA Network Open, Mathieu Karst et Li Changwei intitulent leur éditorial « Acupuncture- a question of culture » [6] pour pointer du doigt le fait que l’acupuncture est une intervention complexe dont l’interprétation ne peut pas être limitée au seul placement d’aiguilles. Elle implique un praticien avec ses compétences et ses convictions et un patient avec ses croyances et ses attentes, tous deux immergés dans un contexte social et culturel défini. Les auteurs de l’étude observent que le protocole ne contrôlait pas les modalités et le cadre de la relation médecin-patient qui pouvaient donc différer entre les deux centres. L’amplitude de l’effet placebo peut également être variable entre les pays et les auteurs rapportent une étude montrant une augmentation de cet effet placebo dans les études sur la douleur neuropathique spécifiquement aux USA [7]. Une étude en imagerie médicale, également citée, suggère que l’acupuncture placebo active des zones cérébrales différentes chez le chinois et chez l’américain [8]. Les autres éléments explicatifs évoqués sont la différence dans l’utilisation des soins standard et notamment des substituts salivaires, ou encore la crédibilité de l’acupuncture factice.
L’acupuncture est une question de culture comme tout acte médical est une question de culture, mais cela ne concerne par définition que l’action non-spécifique du traitement, et son effet peut tout aussi bien être positif que négatif. On connait bien les différences fonction des pays de la couleur, du nom, du conditionnement, du prix, de la voie d’administration d’un médicament. Que l’impact d’une intervention dépende du contexte culturel dans lequel elle s’effectue, n’implique pas une absence d’effet spécifique.
La difficulté à démontrer un effet spécifique versus acupuncture factice, alors qu’il est couramment observé une efficacité versus soins usuels est depuis longtemps interprétée comme la démonstration d’un puissant effet placebo (« superplacebo » [9], « placebo théâtral » [10], « méga-placebo » [11]). Il faudrait inverser cette interprétation : c’est précisément parce que l’acupuncture est porteuse d’un effet non-spécifique fort [12] que son effet spécifique est plus difficile à mettre en évidence et largement minimisé.
Le fait que cet effet spécifique soit démontré dans les études précliniques en expérimentation animale comme dans un ensemble de plus en plus important de pathologies, doit amener à privilégier cette interprétation et à adapter les protocoles de recherche.
Johan Nguyen
Références
- Garcia MK, Meng Z, Rosenthal DI, Shen Y , Chambers M, Yang P, Wei Q, Hu C, Wu C, Bei W, Prinsloo S, Chiang J, Lopez G, Cohen L. Effect of True and Sham Acupuncture on Radiation-Induced Xerostomia Among Patients With Head and Neck Cancer: A Randomized Clinical Trial. JAMA Netw Opn. 2019;2(12):e1916910. [189899]. | doi |
- Li LX, Tian G, He J. The standardization of acupuncture treatment for radiation-induced xerostomia: A literature review. Chinese Journal of Integrative Medicine. 2016;22(7):549-54. [191915]. | doi |
- U.S. News & World Report Hospital Rankings & Ratings| URL |.
- Nguyen J, Bidon S. Xérostomie post-radique : évaluation de l’acupuncture. Centre de Preuves en Acupuncture. Janvier 2020. | URL |.
- Recommandations pour la pratique clinique : Prise en charge des douleurs somatiques induites par les traitements des cancers des VADS. SFORL 2014 [160900]. | URL |.
- Karst M, Li C. Acupuncture-A Question of Culture. JAMA Netw Open. 2019;2(12):e1916929. [177354]. | doi |
- Tuttle AH, Tohyama S, Ramsay T, et al. Increasing placebo responses over time in U.S. clinical trials of neuropathic pain. Pain. 2015;156(12):2616-2626. | doi |.
- Prinsloo S, Garcia MK, Meng Z, et al. Culture-based neurological differences in response to verum and placebo acupuncture to prevent radiation-induced xerostomia [abstract]. International Congress on Integrative Medicine & Health; May 8, 2018; Bethesda, MD. 2018. [201970]. | doi |.
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Mots-clés : Oncologie - ORL - Stomatologie
