Revue systématique avec analyse séquentielle
| Fu QW1,2 , Zhu SM, Chen J , Liu YQ , Liang CH, Song LJ , Zhuang J , Tan X , Liu LZ, Luo L, Yin HY, Yeung WF, Chen SC1 , Liu WT, Zhang QX, Tang Y. Acupuncture for women undergoing in vitro fertilization: An updated systematic review and meta-analysis with trial sequential analysis. Int J Nurs Stud. 2025 Apr 24;168:105097. [1] |
1 Chengdu University of Traditional Chinese Medicine, Chengdu 610072, China;
Hospital of Chengdu University of Traditional Chinese Medicine, Chengdu University of Traditional Chinese Medicine, Chengdu 610072, China;
2Department of Health Research Methods, Evidence, and Impact (HEI), McMaster University, Hamilton L8S 4L8, Canada.
L'étude
Objectif
Évaluer l’efficacité et la sécurité de l’acupuncture (manuelle ou électro-acupuncture) en tant que traitement complémentaire chez les femmes ayant recours à la fécondation in vitro.
Méthode
- Stratégie de recherche. Une recherche systématique a été effectuée dans cinq bases internationales (PubMed, Cochrane, Embase, Scopus et Web of Science) jusqu’au 20 juin 2024. Seuls les articles publiés en anglais ont été retenus.
- Critères d’inclusion. Étaient admissibles les essais contrôlés randomisés évaluant l’acupuncture manuelle ou électroacupuncture, ajoutée à un protocole standardisé de fécondation in vitro. Les comparateurs étaient une fausse acupuncture ou l’absence d’acupuncture.
- Critères d’évaluation. Les critères principaux étaient les taux de grossesse biochimique, clinique, évolutive et de naissances vivantes. Les critères secondaires incluaient la douleur lors de la ponction ovocytaire, l’anxiété (mesurée par des échelles validées), les effets indésirables et les fausses couches précoces.
- Sélection et évaluation. Deux évaluateurs indépendants ont sélectionné les études, extrait les données et évalué le risque de biais selon les recommandations Cochrane et la grille standardisée RoB.
- Analyse statistique. Les résultats ont été combinés avec des modèles à effets fixes ou aléatoires selon l’hétérogénéité observée. Des analyses de sous-groupes ont été réalisées pour explorer les sources de variation.
- Qualité des preuves. Une analyse séquentielle a été réalisée pour limiter les erreurs liées à l’accumulation des données. Le niveau de preuve a été jugé avec la méthode GRADE.
Résultats
Au total, 37 essais contrôlés randomisés, incluant 42 comparaisons distinctes et 7 400 participantes, ont été retenus dans la méta-analyse.
Effets sur la grossesse
- Dans l’ensemble des essais analysés, l’acupuncture est associée à une augmentation significative des taux de grossesse biochimique et clinique.
- Une tendance favorable est également observée pour la grossesse évolutive bien que l’effet ne soit pas statistiquement confirmé.
- En revanche aucun bénéfice n’est démontré sur le taux de naissance vivante.
Risque de fausse couche précoce
L’analyse révèle une augmentation significative du taux de fausses couches précoces dans les groupes ayant reçu de l’acupuncture, qu’elle soit manuelle ou électro-stimulée. Ce signal de sécurité mérite une attention particulière dans l’évaluation des bénéfices et des risques. Certains points utilisés (6Rte, 4GI, 29E) pourraient, par leur effet sur la contractilité utérine, contribuer à ce risque.
| Critère | Études | RR [IC 95 %] | Significativité |
|---|---|---|---|
| Grossesse biochimique | 15 | 1,28 [1,04–1,57] | ✓ |
| Grossesse clinique | 31 | 1,19 [1,06–1,34] | ✓ |
| Grossesse évolutive | 14 | 1,24 [0,99–1,55] | X |
| Naissance vivante | 12 | 1,07 [0,90–1,28] | X |
| Fausse couche précoce | 10 | 1,51 [1,10–2,08] | ✓ |
- Grossesse biochimique : grossesse détectée par un test de β-hCG positif.
- Grossesse clinique : grossesse confirmée par échographie montrant un sac gestationnel.
- Grossesse évolutive : grossesse qui se poursuit au-delà de 12 semaines d’aménorrhée.
- Naissance vivante : naissance d’un enfant après 22 semaines de grossesse, montrant des signes de vie (respiration, battements cardiaques).
- Fausse couche précoce : perte d’une grossesse clinique avant 12 semaines de gestation.
Douleur et anxiété
L’acupuncture pourrait diminuer l’anxiété chez les femmes sous FIV, mais la certitude des données est faible. Les effets sur la douleur liée à la ponction ovocytaire sont incertains.
Tolérance
En dehors de la sérieuse question des fausses couches précoces, l’acupuncture a été globalement bien tolérée. Les effets indésirables rapportés étaient rares, bénins et localisés (prurit, ecchymoses, douleurs transitoires au point d’insertion). Aucun événement grave n’a été signalé.
Analyse des sous-groupes
- L’électro-acupuncture montre de meilleurs résultats que l’acupuncture manuelle pour les critères de fertilité.
- L’effet est plus marqué lorsqu’elle est comparée à l’absence d’intervention plutôt qu’à une fausse acupuncture.
- Les études menées en Chine (n=12) ne mettent pas en évidence d’effet significatif, tandis que celles conduites hors de Chine (n=25) suggèrent un bénéfice jusqu’aux stades évolutifs, sans impact démontré sur les naissances vivantes.
Robustesse des résultats
L’analyse séquentielle (▶ 1) indique que les effets observés sur les grossesses biochimiques et cliniques sont statistiquement fiables et peu attribuables au hasard. Toutefois, le nombre total de participantes reste inférieur au seuil requis, ce qui limite la solidité des conclusions et souligne la nécessité de poursuivre les recherches.
1- Analyse séquentielle des essais
1. Qu’est-ce qu’une analyse séquentielle ?
L’analyse séquentielle d’essais (Trial Sequential Analysis, TSA) est une méthode appliquée aux méta-analyses pour apprécier la solidité des résultats. Dans une méta-analyse, chaque fois qu’un nouvel essai est ajouté, on refait le test statistique. Cela multiplie le risque de conclure à tort qu’un effet existe (faux positif) ou, à l’inverse, d’écarter un effet réel faute de données suffisantes (faux négatif).
Pour corriger ces biais, la TSA combine deux outils : des bornes séquentielles (seuils plus stricts qui réduisent le risque de faux positifs) et une taille d’information requise (RIS) (nombre total d’essais nécessaires pour limiter les faux négatifs). Elle permet ainsi de savoir si un effet observé est déjà suffisamment robuste ou s’il faut encore accumuler des données avant de conclure.
2. L’acupuncture dans la FIV
La figure illustre l’analyse séquentielle de l’étude (Fu QW et al., 2025) portant sur le taux de grossesses cliniques après fécondation in vitro, comparant acupuncture et contrôle.
Axes – Axe horizontal : il représente la succession des essais cliniques inclus, ajoutés un par un dans l’ordre chronologique. Chaque point de la courbe correspond à un essai identifié par ses auteurs et son année de publication.
– Axe vertical : il montre le Z-score, un indicateur statistique qui mesure la différence observée entre acupuncture et contrôle. Les valeurs positives indiquent un effet en faveur du contrôle, les valeurs négatives un effet en faveur de l’acupuncture. Plus on s’éloigne de zéro, plus la différence est jugée significative.
– Courbe bleue : elle retrace l’évolution cumulative des résultats au fur et à mesure que chaque essai est ajouté.
Repères graphiques – Les lignes vertes horizontales marquent un Z-score de ±1,96, correspondant à une valeur p de 0,05 ; au-delà de cette limite, la différence est considérée comme statistiquement significative, la ligne supérieure indiquant un effet en faveur du contrôle et la ligne inférieure un effet en faveur de l’acupuncture. Ici, la courbe bleue franchit la ligne verte inférieure, ce qui signifie qu’en méta-analyse classique, l’acupuncture paraît bénéfique.
– Les lignes jaunes obliques sont les bornes séquentielles, plus strictes. Ces bornes sont plus exigeantes que le seuil classique (p < 0,05) et servent à éviter de conclure trop tôt à un effet qui pourrait n’être que le fruit du hasard. La courbe bleue ne les franchit pas, ce qui montre que la preuve n’est pas encore robuste.
– La ligne verticale jaune correspond à la taille d’information requise (RIS), c’est-à-dire le nombre total d’essais nécessaire pour que la preuve soit jugée définitive. La courbe bleue n’atteint pas cette ligne, signe que le volume d’essais disponibles reste insuffisant.
Interprétation La figure met en évidence un signal favorable à l’acupuncture sur le taux de grossesses cliniques, statistiquement significatif en analyse classique. Cependant, faute de franchir les bornes séquentielles et sans atteindre la taille d’information requise, ce signal reste fragile : il suggère un effet mais ne constitue pas encore une preuve définitive.
Conclusions des auteurs
L’acupuncture pourrait favoriser les taux de grossesse biochimique et clinique et réduire la douleur ainsi que l’anxiété chez les femmes ayant recours à la FIV. Toutefois, en raison d’un risque potentiel de fausse couche précoce, la prudence s’impose et davantage d’essais rigoureux sont nécessaires pour confirmer ces résultats.
Commentaires
L'efficacité de l'acupuncture
Dans un précédent article [2], nous avons rapporté la revue systématique de Xu M et al., 2024 [3], qui rapportait des résultats positifs de l’acupuncture sur l’ensemble des étapes du processus de fécondation in vitro (FIV), incluant les taux de grossesses biochimiques, cliniques, évolutives et de naissances vivantes.
L'étude rapportée ici (Fu WQ et al., 2025), si elle confirme l’efficacité de l’acupuncture sur les grossesses biochimiques et cliniques, ne montre en revanche pas d’effet significatif sur le taux de naissances vivantes. Pour ce critère, les deux revues incluent chacune 11 essais, dont seulement 5 en commun. Dans la revue de 2024, cette différence s’explique en partie par des critères d’exclusion – les essais utilisant une fausse acupuncture jugée non inerte – tandis qu’aucune justification n’est apportée dans celle de 2025. Des analyses complémentaires seront donc nécessaires pour élucider cette discordance dans le choix des études et préciser l’impact réel de l’acupuncture sur le critère décisif de la naissance vivante.
À titre exploratoire, nous avons regroupé dans une analyse cumulative les 18 essais inclus dans l’une ou l’autre des deux revues (▶ 2). Cette synthèse montre que l’acupuncture augmente bien le taux de naissances vivantes après fécondation in vitro : 32,5 % dans le groupe acupuncture contre 28,2 % dans le groupe contrôle, soit un risque relatif de 1,15 (IC95 % 1,06–1,25).
2- Synthèse exploratoire des 18 essais inclus
Cette synthèse regroupe les 18 essais contrôlés randomisés inclus dans l’une ou l’autre des deux revues et ayant évalué le critère de naissance vivante. Cinq sont communs aux deux revues, six spécifiques à Xu 2024 et six spécifiques à Fu 2025.
| Essai | Acupuncture (n / N) | Contrôle (n / N) | Source |
|---|---|---|---|
| Westergaard 2006 | 58 / 186 | 19 / 87 | Xu 2024 |
| So 2009 | 55 / 185 | 71 / 185 | Fu 2025 |
| So 2010 | 33 / 113 | 40 / 113 | Fu 2025 |
| Madaschi 2010 | 70 / 208 | 57 / 208 | Xu 2024, Fu 2025 |
| Andersen 2010 | 79 / 314 | 96 / 321 | Fu 2025 |
| Zhang 2011 | 83 / 210 | 21 / 99 | Xu 2024 |
| Cui 2012 | 12 / 30 | 7 / 29 | Xu 2024, Fu 2025 |
| Craig 2014 | 18 / 50 | 28 / 50 | Fu 2025 |
| Shuai 2015 | 14 / 34 | 6 / 34 | Xu 2024 |
| Morin 2017 | 163 / 402 | 146 / 401 | Xu 2024, Fu 2025 |
| Qu 2017 | 132 / 333 | 38 / 109 | Xu 2024 |
| Gillerman 2018 | 27 / 79 | 11 / 78 | Fu 2025 |
| Smith 2018 | 74 / 405 | 72 / 404 | Fu 2025 |
| Shuai 2019 | 17 / 61 | 8 / 61 | Xu 2024 |
| Guven 2020 | 19 / 36 | 10 / 36 | Xu 2024, Fu 2025 |
| Xiang 2021 | 19 / 38 | 10 / 38 | Xu 2024, Fu 2025 |
| Wu 2022 | 12 / 40 | 7 / 43 | Xu 2024 |
| Total (18 ECR) | 885 / 2724 (32,5 %) | 647 / 2296 (28,2 %) | RR = 1,15 (IC95 % 1,06–1,25) |
Ce regroupement exploratoire paraît confirmer les résultats rapportés par la méta-analyse de Xu et al. (2024), avec une augmentation des chances de naissance vivante après FIV chez les patientes recevant de l’acupuncture.
Les fausses couches précoces
Pour la première fois, une revue systématique met en évidence une augmentation significative des fausses couches précoces dans le groupe traité par acupuncture. Ce signal soulève une question importante, car il touche directement à la sécurité de la pratique dans le contexte de la FIV.
Les auteurs expliquent ce phénomène par un possible effet physiologique défavorable d’une stimulation excessive, notamment par électroacupuncture, ou encore par l’utilisation de points traditionnellement déconseillés pendant la grossesse (6Rte, 4GI, 3F). Ces éléments sont présentés comme des limites à la sécurité de l’acupuncture.
Ces interprétations appellent toutefois à être discutées, tant sur le plan de la cohérence logique que sur celui de la validité méthodologique.
Cohérence logique
L’hypothèse d’un effet délétère de l’acupuncture apparaît peu cohérente. Les analyses sont convergentes pour indiquer qu’elle augmente les taux de grossesses cliniques. L’acupuncture étant réalisée en amont du diagnostic de grossesse, qu’il soit biochimique ou clinique, et interrompue après, il est difficilement concevable, sur le plan biologique, qu’elle puisse exercer d’abord un effet positif en augmentant la probabilité d’obtenir une grossesse, puis un effet délétère retardé sur son évolution. Si un effet sur le taux de fausses couches est observé, l’interprétation la plus évidente est qu’une partie de l’augmentation des grossesses cliniques induites par l’acupuncture concerne des grossesses plus fragiles et moins viables.
Validité méthodologique
L’étude de Fu WQ et al. comporte des erreurs manifestes (▶ 3). Le taux de fausse couche devrait être rapporté au nombre de grossesses cliniques, mais dans plusieurs essais il est calculé à partir du nombre de patientes randomisées. À cela s’ajoutent des données chiffrées erronées. Dans ces conditions, la conclusion d’une augmentation du risque de fausses couches précoces ne peut être considérée comme fondée.
3- Le risque de fausses couches précoces (Fu WQ et al., 2025)
Dans leur étude, les auteurs concluent à une augmentation du risque de fausses couches précoces dans le groupe acupuncture. Ce résultat est présenté sous forme de forest plot (figure S4). Toutefois, la proportion de fausses couches y est calculée de manière incohérente selon les essais : tantôt rapportée au nombre de grossesses cliniques, tantôt au nombre de patientes randomisées.
- Rapportées au nombre de grossesses cliniques : Cui 2012, Madaschi 2010, So 2010.
- Rapportées au nombre de patientes randomisées : Dieterle 2006, Magarelli 2009, Rashidi 2013, Westergaard 2006a/b, Stener-Victorin 2003.
- Smith 2018 : fausses couches rapportées aux patientes ayant eu un transfert embryonnaire, avec en outre une erreur de transcription dans le groupe acupuncture (101 et non 301).
Par définition, une fausse couche correspond à la perte d’une grossesse confirmée cliniquement. Elle doit donc être rapportée au nombre de grossesses obtenues, et non au nombre total de femmes incluses dans l’essai. Dans ces conditions, la conclusion d’une augmentation du risque de fausses couches précoces n’est pas fondée sur des données pertinentes et devrait être revue.
Analyse exploratoire. En recalculant les données et en rapportant systématiquement les fausses couches au nombre de grossesses cliniques, le risque de fausse couche précoce ne montre pas de différence significative entre les groupes acupuncture et contrôle.
| Essai | Acupuncture | Contrôle |
|---|---|---|
| Cui 2012 | 1 / 14 | 3 / 11 |
| Dieterle 2006 | 7 / 39 | 2 / 17 |
| Madaschi 2010 | 11 / 84 | 8 / 67 |
| Magarelli 2009 | 0 / 17 | 2 / 12 |
| Rashidi 2013 | 2 / 8 | 1 / 5 |
| Smith 2018 | 23 / 101 | 10 / 86 |
| So 2010 | 7 / 45 | 6 / 54 |
| Stener-Victorin 2003 | 6 / 43 | 6 / 49 |
| Westergaard 2006 (a+b) | 18 / 70 | 5 / 21 |
| Total | 75 / 421 | 43 / 322 |
| RR global : 1,27 (IC95 % 0,88–1,82) – non significatif | ||
Les essais chinois
Dans une analyse en sous-groupe, les auteurs distinguent les études menées hors de Chine (n = 25) et celles réalisées en Chine (n = 12). Alors que les premières rapportent des résultats positifs pour les grossesses biochimiques, cliniques et évolutives, ainsi qu’une tendance favorable, bien que non significative, concernant les naissances vivantes, les secondes ne montrent aucune différence significative pour aucun de ces critères.
Un constat inattendu ressort de cette analyse. Alors qu’il est souvent avancé que les essais menés en Chine rapportent presque toujours des résultats favorables à l’acupuncture (Vickers A et al., 1998 [4]) ou montrent des effets plus marqués que ceux réalisés ailleurs (Li J et al., 2023 [5]), la situation apparaît ici inversée. Cette inversion, à rebours des idées reçues, invite à considérer les résultats indication par indication, en s’appuyant sur les données disponibles plutôt que sur des a priori.
L'essentiel à retenir
L’examen des données souligne la richesse des études disponibles, mais aussi la difficulté de les synthétiser en raison d’une forte hétérogénéité (techniques d’acupuncture, moment d’application, caractéristiques des patientes, protocoles de FIV).
Cette situation appelle à la poursuite des recherches, avec des objectifs cliniques plus clairement définis et des questions mieux ciblées.
Malgré ces disparités, les résultats convergent vers une action positive de l’acupuncture sur les principaux critères de réussite de la FIV.
Le signal d’une augmentation du risque de fausses couches précoces apparaît non fondé.
Dr Johan Nguyen & Dr Laurence Serthelon
Références
- Fu QW, Zhu SM, Chen J, Liu YQ, Liang CH, Song LJ, Zhuang J, Tan X, Liu LZ, Luo L, Yin HY, Yeung WF, Chen SC, Liu WT, Zhang QX, Tang Y. Acupuncture for women undergoing in vitro fertilization: An updated systematic review and meta-analysis with trial sequential analysis. Int J Nurs Stud. 2025 Apr 24;168:105097. https://doi.org/10.1016/j.ijnurstu.2025.105097
- Nguyen J, Serthelon L. Acupuncture et procréation médicalement assistée : un consensus d’experts. Acupuncture Preuves & Pratiques. Avril 2025. https://gera.fr/acupuncture-et-procreation-medicalement-assistee/ 🔓
- Xu M, Zhu M, Zheng C. Effects of acupuncture on pregnancy outcomes in women undergoing in vitro fertilization: an updated systematic review and meta-analysis. Arch Gynecol Obstet. 2024 Mar;309(3):775-788. https://doi.org/10.1007/s00404-023-07142-1
- Vickers A, Goyal N, Harland R, Rees R. Do certain countries produce only positive results? A systematic review of controlled trials. Control Clin Trials. 1998 Apr;19(2):159-66. https://doi.org/10.1016/s0197-2456(97)00150-5
- Li J, Hui X, Yao L, Shi A, Yan P, Yao Y, Wang Q, Ma Y, Wei D, Lan L, Chen L, Yan L, Fang F, Li H, Feng X, Wu J, Qiao Y, Zhang W, Esill J, Qiao C, Yang K. The relationship of publication language, study population, risk of bias, and treatment effects in acupuncture related systematic reviews: a meta-epidemiologic study. BMC Med Res Methodol. 2023 Apr 20;23(1):96. https://doi.org/10.1186/s12874-023-01904-w🔓
Mots-clés : Gynécologie
