Étude de cohorte rétrospective
| Lin SK1,2, Liu JM3,4,5, Hsu RJ3,6,7, Chuang HC4, Wang YX8,9, Lin PH10,11. Incidence of iatrogenic pneumothorax following acupuncture treatments in Taiwan. Acupunct Med. 2019 Dec;37(6):332-339. [1] |
2Institute of Public Health, National Yangming University, Taipei, Taiwan.
3Graduate Institute of Life Sciences, National Defense Medical Center, Taipei, Taiwan.
4Division of Urology, Department of Surgery, Taoyuan General Hospital, Ministry of Health and Welfare, Taoyuan, Taiwan.
5Department of Medicine, National Yang-Ming University, Taipei, Taiwan.
6Biobank Management Center of the Tri-Service General Hospital, National Defense Medical Center, Taipei, Taiwan.
7Department of Pathology and Graduate Institute of Pathology and Parasitology, The Tri-Service General Hospital, National Defense Medical Center, Taipei, Taiwan.
8Department of Nursing, Taipei City Hospital, RenAi Branch, Taipei, Taiwan.
9Department of Health, Taipei City Government, Taipei, Taiwan.
10Division of Urology, Department of Surgery, Chang Gung Memorial Hospital at Linkou, Taoyuan, Taiwan.
11Graduate Institute of Clinical Medical Science, College of Medicine, Chang Gung University, Taoyuan, Taiwan.
L'étude
Objectifs
Analyser l'incidence du pneumothorax iatrogène suite à une séance d'acupuncture et identifier les facteurs de risque associés.
Méthodes
- Source des données : Les données ont été obtenues à partir de la base informatisée de l'Assurance Nationale de Santé de Taïwan, couvrant les années 1997 à 2012 et incluant un échantillon de 411.734 patients ayant reçu 5.407.378 séances d'acupuncture.
- Sélection des patients : Les dossiers médicaux électroniques de ces 411.734 patients ont été analysés sur les 7 jours suivant un traitement d'acupuncture.
- Sont retenus les cas de pneumothorax ayant nécessité une hospitalisation survenue durant ce délai de 7 jours.
- Sont exclus les patients qui avaient des antécédents de pneumothorax (pneumothorax spontané, tuberculeux ou traumatique) ou dont le pneumothorax est rapporté à une autre procédure médicale.
- Une distinction a été faite entre les patients :
- ayant été traités dans des zones anatomiques considérées comme sans risque (membres inférieurs, bas du dos, avant-bras et mains) : 219.989 patients pour un total de 2.722.604 séances.
- et ceux traités dans des zones à risque (épaules, poitrine, haut du dos, tête/cou) : 191.745 patients pour un total de 2.684.774 séances.
- Analyse statistique : L'incidence du pneumothorax a été calculée, et une régression logistique multivariée a été utilisée pour évaluer l'association entre les facteurs de risque potentiels et l'incidence du pneumothorax post-acupuncture.
Résultats
- Incidence du pneumothorax :
- 47 cas de PNO ont été identifiés soit :
- une incidence globale du pneumothorax iatrogène de 0.87 par 100.000 séances d'acupuncture,
- et de 1.75 par 100.000 séances en ne considérant que les patients traités sur des zones anatomiques considérées à risque.
- 47 cas de PNO ont été identifiés soit :
Note : dans tout le texte de l'article les auteurs font référence à une incidence par 1.000.000 de séances, mais il s'agit d'une erreur typographique que l'auteur principal nous a confirmé. L'incidence est bien par 100.000 et non par 1.000.000.
- Délai entre acupuncture et hospitalisation :
- L'intervalle moyen entre l'acupuncture et l'hospitalisation pour pneumothorax était de 3.5 jours.
- Facteurs de risque :
- Les hommes, ainsi que les patients ayant des antécédents de maladies pulmonaires (bronchite chronique, emphysème, tuberculose, cancer du poumon, pneumonie) ou de chirurgie thoracique, présentent un risque accru.
- Le nombre de séances d'acupuncture (<6, 6–30, et >30 séances) n'a pas été identifié comme un facteur de risque significatif.
- Évolution du risque :
- Une baisse de l'incidence du pneumothorax post-acupuncture au fil du temps a été observée, avec un taux d'incidence le plus élevé en 1997 (4.60 par 100.000) et le plus bas en 2008 (0.73 par 100.000), confirmée par une régression linéaire (coefficient de -1.820, R² = 0.670, p<0.001).
Conclusions
Un risque peu élevé de pneumothorax iatrogène qui tend à diminuer.
Commentaires
La base de données taiwanaise (NHIRD).
L'étude est fondée sur la base de données de l'Assurance Nationale de Santé de Taïwan (NHIRD). Cette base créée en 1995 est particulièrement remarquable au niveau mondial en raison de son exhaustivité et de sa couverture quasi complète (99,6%) de la population de Taiwan (23 millions) [2]. Cette couverture étendue permet aux chercheurs d'effectuer des analyses détaillées sur de larges cohortes de patients, facilitant les études épidémiologiques, l'évaluation des résultats de santé et l'analyse des tendances de soins sur de longues périodes.
Les chercheurs travaillent sur des sous-ensembles de la NHIRD. Ils ont utilisé ici la base de données longitudinale de l'Assurance Santé (LHID) 2005, un sous-ensemble échantillonné de la NHIRD qui contient les informations médicales sur un échantillon d'un million de personnes.
L'étude permet de constater qu'au cours de la période considérée (1997 à 2012) 41% de la population taiwanaise a reçu au moins un traitement par acupuncture. La prévalence annuelle de l'utilisation de l'acupuncture parmi les adultes était en 2011 de 10,9 % [3].
L'étude fait la distinction entre les patients traités sur des zones à risque et les patients non traités sur ces zones. Cela signifie que les dossiers médicaux électroniques comportent des données sur les points utilisés, ce qui laisse un peu rêveur. Mais inversement les auteurs soulignent qu'ils ne disposent pas d'information sur les techniques d'acupuncture utilisées, la profondeur de puncture ou la durée de séance. Notons qu'une étude similaire a porté sur une analyse détaillée de l'ensemble des prescriptions de médecine chinoise utilisées dans la lithiase urinaire [4], ce qui témoigne de l'étendue des données médicales dans le dossier médical électronique.
La question du pneumothorax après acupuncture
De façon très régulière, tous les ans, des rapports de cas de pneumothorax après acupuncture sont publiés dans la littérature médicale internationale (figure 1). Sur les 20 dernières années 53 publications issues de 22 pays et rapportant au total 109 cas ont été publiées et indexées dans PubMed. Une seule de ces publications est française datant de 2003 [5, 6] et rapportant un cas qui a ensuite donné lieu à une expertise médico-légale [7]. Mais au cours de la décennie 1984-1994 toute une série de cas rapportés dans la littérature française avait entretenu une polémique [8-13].
Tout aussi régulièrement ces publications sont reprises dans les médias ou sur les réseaux sociaux pour pointer du doigt la supposée dangerosité de l'acupuncture. Récemment en Angleterre, le cas d'Ellen White la gardienne de but de l'équipe nationale de football a fait la une des médias |14].
Dans ce contexte il est essentiel de pouvoir disposer de chiffres solides concernant la réalité du risque de pneumothorax après acupuncture.
L'incidence du pneumothorax après acupuncture
L'étude rapporte une incidence du pneumothorax iatrogénique post-acupuncture de 0.87 par 100.000 séances et de 1.75 par 100.000 séances si on n'inclut que les séances d'acupuncture sur zone à risque. Sur les échelles habituelles, cela fait classer le risque comme très rare (c-à-d pouvant survenir chez moins de 1 personne sur 10.000).
L'incidence relevée est néanmoins beaucoup plus haute (x 10) que celle observée dans une étude de cohorte prospective de taille équivalente conduite en Allemagne et publiée en 2009 [15] (tableau 1). De plus, cette dernière incluait les pneumothorax hospitalisés ou non hospitalisés alors que l'étude taiwanaise n'inclut que les pneumothorax avec hospitalisation.
Mais l'étude allemande était uniquement déclarative (formulaire standardisé remis par le patient en fin de traitement) alors que l'étude taiwanaise est basée sur un accès complet au dossier médical. L'autre différence est le niveau de compétence médicale des praticiens, l'étude allemande ne comportant que des patients traités par des médecins acupuncteurs (13.579 médecins certifiés en acupuncture avec une formation à l'acupuncture > 150h). La diminution de moitié avec le temps de l'incidence à Taiwan (1,8 / 100.000 en 1997 contre 0,9 en 2012) est attribuée à l'amélioration de la formation des praticiens et aux initiatives gouvernementales concernant leur certification.
La compétence et l'expérience médicale réduit le risque, mais ne le supprime pas. On retrouve dans la littérature le cas remarquable d'un cas d'un pneumothorax lors d'une formation et démonstration de dry needling par un médecin avec 45 ans d'expérience [16].
Dans une revue de 9 études prospectives anciennes (1988-2000) issues de 6 pays (Allemagne, Japon, Singapour, Suède, Taiwan, Tchécoslovaquie) et à petits effectifs, Ernst concluait déjà en 2001 [17] que le pneumothorax est un incident rare après acupuncture : 2 cas pour ≈ 250.000 séances, ce qui correspond au niveau observé à Taiwan.
| Witt 2009 | Lin 2023 | |
|---|---|---|
| Pays | Allemagne | Taiwan |
| Cohorte | prospective | rétrospective |
| Période | 2000- 2004 | 1997-2012 |
| Praticiens | médecins acupuncteurs | praticiens acupuncteurs |
| Patients | 229.230 | 411.734 |
| Séances | 2.200.000 | 5.407.378 |
| Pneumothorax | 2 | 47 |
| Hospitalisations | 1 | 47 |
| incidence / 100.000 séances | 0,09 | 0,87 |
Pneumothorax iatrogéniques et acupuncture
Toute procédure invasive au niveau ou à proximité du thorax est susceptible de provoquer un pneumothorax. Sur 12.040 actes invasifs à risque, un pneumothorax iatrogénique (PI) est observé dans 1.36% des cas [18]. La pose d'un cathéter veineux central sous-clavier est la cause la plus fréquente (39% des PI) avec une incidence de 2.2%. Le risque de pneumothorax après thoracocentèse est de 3,6% [18] à 6% [19], après bloc paravertébral thoracique pour la chirurgie du sein de 0.26% [20].
Il est évident qu'il faut prendre en compte le rapport bénéfice-risque de chaque intervention et que ce rapport est sans doute largement favorable pour les interventions citées. Le risque est bien connu et accepté. Mais il faut tout aussi bien considérer le rapport bénéfice-risque de l'acupuncture. Le bénéfice de l'acupuncture est maintenant bien établi pour un ensemble de pathologies [21] et le risque est démontré extrêmement faible (1000 fois moindre que le niveau accepté pour les principales interventions à risque de PI).
Le bloc paravertébral thoracique n'est pas seulement utilisé en anesthésiologie, mais également en algologie interventionnelle (douleurs aiguës ou chroniques) sans qu'un bénéfice par rapport à l'acupuncture soit évident alors que le risque de pneumothorax est 100 fois plus élevé. On peut faire la même observation sur nombre de techniques invasives de traitement de la douleur. Dans un autre domaine, sur 64.690 examens électromyographiques au niveau de muscles à risque, 7 pneumothorax sont observés [22], soit 6 fois plus qu'avec une séance d'acupuncture sur zone à risque.
En 2016 aux Etats-Unis il a été relevé 31.960 cas d'hospitalisation pour pneumothorax iatrogène (contre 5.635 pour pneumothorax spontané) avec une mortalité de 7% et un coût de 6.9 millions de dollars [23].
Les rapports de cas de pneumothorax après acupuncture doivent ainsi être recontextualisés. Si ces rapports continuent à être publiés très régulièrement dans la littérature internationale ce n'est pas parce qu'ils sont fréquents mais au contraire parce qu'ils sont très rares et inhabituels pour les équipes hospitalières amenées à leur prise en charge.
Sévérité et caractéristiques du pneumothorax post-acupuncture
Sur la sévérité du pneumothorax, un drainage thoracique a été réalisé dans l'étude taiwanaise dans 21 cas sur 47 (44%) et aucun décès n'a été observé. Dans une revue de la littérature sur 87 cas de décès après acupuncture (1965-2009) [24], 13 cas (dont trois à attribution incertaine) font suite à un pneumothorax. Ces cas issus de 6 pays [Allemagne (1), Chine (5), Corée (2), Hong-Kong (1), Japon (3), USA (1)] sont à l'évidence tout à fait exceptionnels.
L'hospitalisation a lieu en moyenne 3,5 jours après la séance, mettant en évidence un pneumothorax le plus souvent retardé. L'apparition d'une douleur thoracique et de signes respiratoires quelques heures après une séance d'acupuncture doit faire évoquer un pneumothorax iatrogène.
Les facteurs de risque.
- Aucun effet-dose n'est observé. Le risque n'augmente pas avec le nombre de séances.
- Les éléments déterminants dont il faut tenir compte dans la pratique sont les antécédents de pathologie pulmonaire ou de chirurgie thoracique.
- L'étude n'aborde pas la question du poids corporel ou de l'indice de masse corporelle, ces données n'étant paradoxalement pas disponibles dans la NHIRD. Un IMC bas a été décrit comme facteur de risque pour l'acupuncture [25], comme pour la thoracocentèse [26]. Chez des personnes à IMC bas, la distance peau - plèvre peut être de seulement 3 mm au niveau du dôme pleural (médiane dans la population de 17 mm) [27].
Conclusions
- Le pneumothorax après acupuncture est un effet indésirable très rare avec une fréquence inférieure à 1 cas pour 100.000 séances. L'acupuncture est une technique thérapeutique sûre.
- Mais le risque n'est pas nul, il est inhérent à toute intervention invasive au niveau thoracique ou péri-thoracique. Les praticiens doivent en avoir une conscience claire.
- Il est proposé une détection préalable par échographie de la profondeur de la plèvre [28], ce qui est peu réaliste en pratique quotidienne.
- La meilleure prévention passe par un module de formation spécifique avec acquisition ou réactualisation des connaissances anatomiques et techniques sur les points à risque.
Dr Johan Nguyen
Références
- Lin SK, Liu JM, Hsu RJ, Chuang HC, Wang YX, Lin PH. Incidence of iatrogenic pneumothorax following acupuncture treatments in Taiwan. Acupunct Med. 2019 Dec;37(6):332-339. |doi|
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Mots-clés : Pneumologie - Sécurité
