Essai contrôlé randomisé multicentrique
| Wu XK1, Gao JS, Ma HL, Wang Y, Zhang B, Liu ZL, Li J, Cong J, Qin HC, Yang XM, Wu Q, Chen XY, Lu ZL, Feng YH, Qi X, Wang YX, Yu L, Cui YM, An CM, Zhou LL, Hu YH, Li L, Cao YJ, Yan Y, Liu L, Liu YX, Liu ZS, Painter RC, Ng EHY, Liu JP, Mol BWJ, Wang CC. Acupuncture and Doxylamine-Pyridoxine for Nausea and Vomiting in Pregnancy : A Randomized, Controlled, 2 × 2 Factorial Trial. Ann Intern Med. 2023 Jul;176(7):922-933. doi: 10.7326/M22-2974. Epub 2023 Jun 20. PMID: 37335994. |
1First Affiliated Hospital, Heilongjiang University of Chinese Medicine, and Heilongjiang Provincial Hospital, Harbin, China.
Voir les affiliations des autres auteurs infra.
L'étude
Lieu
13 hôpitaux tertiaires en Chine, répartis sur quatre provinces et une région autonome.
Objectif
Évaluer l’efficacité et la sécurité de l’acupuncture, de l'association doxylamine–pyridoxine et d’un traitement combiné pour les nausées et vomissements de grossesse (NVG) modérés à sévères.
Patientes
Femmes enceintes de 20 à 45 ans, entre 7 et 14 semaines de gestation, avec des NVG modérés à sévères (score PUQE ≥ 6, voir infra), grossesse intra-utérine unique ou multiple viable confirmée par échographie pelvienne, et perte de poids < 20 % avant conception.
Interventions
352 patientes ont été randomisées en 4 groupes de 88, selon un schéma de randomisation stratifié et par blocs aléatoires :
- Acupuncture + doxylamine–pyridoxine.
- Fausse acupuncture + doxylamine–pyridoxine.
- Acupuncture + placebo.
- Fausse acupuncture + placebo.
Il s'agit d'un plan factoriel 2 x 2, chaque traitement associant :
- une intervention d'acupuncture, vraie ou fausse, séances quotidiennes de 30 minutes pendant 14 jours,
- et un médicament, la doxylamine–pyridoxine, verum ou placebo, deux comprimés (comprimé de 10 mg doxylamine + 10 mg pyridoxine) pendant 14 jours avec ajustement de la dose jusqu'à quatre comprimés si nécessaire.
Critères d’évaluation
- Critère principal : réduction du score PUQE au jour 15 par rapport au départ.
- Critères secondaires : qualité de vie, effets indésirables, complications maternelles et périnatales.
Principaux résultats
- Une réduction significative du score PUQE par rapport au groupe "fausse acupuncture + placebo" a été observée avec :
- Acupuncture seule : différence moyenne (DM) -0,7 (IC95% -1,3 à -0,1).
- Doxylamine–pyridoxine seule : DM -1,0 (IC95% -1,6 à -0,4).
- Combinaison : DM -1,6 (IC95% -2,2 à -0,9).
- Risque accru d’enfants de petite taille pour l’âge gestationnel avec doxylamine–pyridoxine (OR 3,8, IC95% 1,0 à 14,1).
Ce graphique est un diagramme en boîte ("boxplot") qui permet de comparer visuellement les réductions du score PUQE par rapport à la valeur initiale entre les différents groupes de traitement. . Axe vertical (y) : Montre le changement du score PUQE. Les valeurs négatives indiquent une réduction des symptômes. Axe horizontal (x) : Chaque colonne représente un des quatre groupes de traitement. Éléments du boxplot : La boîte (rectangle) représente l’étendue des scores pour 50 % des patientes (du 1er quartile au 3e quartile). La ligne horizontale à l’intérieur de la boîte représente la médiane. Le losange noir représente la moyenne. Les "moustaches" (lignes verticales qui s’étendent depuis la boîte) montrent les valeurs extrêmes situées dans une plage normale, sans inclure les données aberrantes ("outliers"). Interprétation : La combinaison des deux traitements (acupuncture et doxylamine–pyridoxine) est la plus efficace pour réduire les symptômes des NVG. L’acupuncture seule et la doxylamine–pyridoxine seule restent efficaces, mais avec un effet moindre.
Conclusions des auteurs
L’acupuncture et la doxylamine-pyridoxine, utilisées seules, sont efficaces pour traiter les NVG modérées à sévères. Cependant, l’importance clinique de cet effet reste incertaine en raison de son ampleur modeste. La combinaison de l’acupuncture et de la doxylamine-pyridoxine pourrait offrir un bénéfice potentiellement plus important que chaque traitement pris isolément.
Résumé graphique (Wu XK et al 2024 [1]).
Commentaires
Les nausées et vomissements gravidiques (NVG)
- Les nausées et vomissements gravidiques (NVG) touchent environ 75 % des grossesses et, dans 35 % des cas, les symptômes sont considérés comme invalidants, affectant significativement la vie quotidienne. Dans 0,3 à 1 % des grossesses, les NVG évoluent vers une forme sévère, associée à une déshydratation et une perte de poids (hyperémèse gravidique), ce qui en fait la première cause d’hospitalisation au cours du premier trimestre (Niebyl 2010 [2]). Ces formes sévères sont également associées à un risque accru de complications fœtales, telles qu’un retard de croissance intra-utérin. Ces données en font un véritable enjeu de santé publique.
- La sévérité des NVG est évaluée à l’aide du score PUQE (Pregnancy-Unique Quantification of Emesis), qui va de 3 à 15 et repose sur trois questions. Dans l’essai, les auteurs ont utilisé des seuils classant les NVG légers (<6), modérés (6 à 12) et sévères (≥13). Cependant, de nombreuses autres sources définissent généralement les seuils comme suit : NVG légers (≤6), modérés (7 à 12) et sévères (≥13).
- Dans l'essai 70% des cas étaient modérés et 30% sévère.
Le protocole d'acupuncture
Les auteurs précisent que le protocole d'acupuncture a été élaboré à partir d'une revue de la littérature [3]. Pour ce faire ils ont retenu 19 publications, mais sans expliciter les critères ayant guidé ce choix. Les acupuncteurs intervenant dans les différents centres disposaient de plus de trois ans d'expérience et avaient suivi une formation spécifique préparatoire à l'essai.
- La technique de stimulation
- L'électroacupuncture utilisée dans cet essai représente seulement 12 % des 24 essais contrôlés randomisés (ECR) recensés portant sur l'acupuncture pénétrante (figure 7). Ce choix semble refléter une adaptation à l’inclusion de patientes présentant des formes modérées à graves de NVG.
- Une majorité des ECR utilise en fait l'acupression : acupression digitale réalisée par un praticien ou la patiente elle-même (points principaux 6MC, 36E, 12VC, 4Rte), bracelet Sea-Band au 6MC, ou encore dispositifs d'acupression au niveau auriculaire (graines de semen vaccariae, petites billes d'acier ou aimants) (figure 8).
- Le choix des points
- Type de protocole. Le protocole est semi-standardisé, adapté en fonction de trois type de zheng. Les éléments de différenciation clinique sont rapportés dans le protocole de l'étude publié en 2020 (figure 9, [3]). La différenciation des syndromes n'est utilisée que dans 3 ECR sur 26 (11%, Hu 2024 [6]). En revanche, dans leur analyse de la littérature les auteurs notent 12 publications sur 19 (63%) avec différenciation des syndromes et en déduisent leur protocole.
- Points utilisés. Les quatre points les plus utilisés dans les ECR sont 6MC, 36E, 12VC, 40E. Ce sont également les quatre points utilisé dans l'essai rapporté ici (figure 10).
- La dose d'acupuncture
- L'étude prévoit des séances quotidiennes de 30 minutes sur une période de 14 jours.
- Dans l'analyse des ECR, la durée des séances est comprise entre 20 et 30 minutes dans 95 % des cas, et les traitements durent une semaine ou moins dans deux tiers des études. La durée de 14 jours semble justifiée par la sévérité des NVG chez les patientes incluses. Certaines études rapportent également une fréquence biquotidienne (figure 11).
Efficacité et sécurité de l'acupuncture
L'acupuncture a fait l'objet de trois revues systématiques récentes (2024) :
- Hu 2024 (26 ECR, excluant l'acupression, [6]) confirme l’efficacité de l’acupuncture pour réduire les nausées et vomissements gravidiques par rapport aux groupes contrôles (traitements conventionnels, absence de traitement ou fausse acupuncture). Cependant, les résultats sont limités par un biais de publication clairement identifié et une importante hétérogénéité. Une analyse en sous-groupe comparant acupuncture réelle et fausse acupuncture (2 ECR) ne montre pas de différence significative, probablement en raison de la faible taille des échantillons et de la variabilité des protocoles.
- Jin 2024 (24 ECR, également excluant l'acupression, [4]) démontre que l’acupuncture combinée aux traitements conventionnels est supérieure aux traitements conventionnels seuls pour réduire les scores PUQE, la cétonurie et la durée d’hospitalisation. Toutefois, aucune différence significative n’a été observée entre l’acupuncture seule et les traitements conventionnels seuls.
- Gong 2024 (33 ECR, [5]) se concentre sur l’acupression, démontrant son efficacité par rapport aux groupes contrôles (incluant soins habituels, fausse acupression ou absence de traitement) pour réduire les scores PUQE, l'index de Rhodes, la durée d’hospitalisation et améliorer la qualité de vie. Cependant, aucune méta-analyse spécifique n’a été réalisée pour comparer l’acupression réelle à une fausse acupression, bien que 5 ECR soient disponibles pour cette comparaison.
Les trois revues systématiques mettent en lumière, de manière indirecte, un problème méthodologique majeur : elles dissocient l’analyse de l’acupuncture et de l’acupression, alors que l’acupuncture devrait être envisagée comme un concept générique englobant toute stimulation physique des points d’acupuncture. Ces différentes modalités semblent reposer sur un même processus biologique sous-jacent. Cette séparation fragmente l’analyse et réduit la capacité à tirer des conclusions générales sur l’efficacité de l’acupuncture. Une approche combinée serait préférable : elle consisterait en une analyse globale pour évaluer l’efficacité générale de l’acupuncture, suivie d’analyses en sous-groupes afin d’explorer les spécificités des différentes modalités. Une telle démarche permettrait d’obtenir des conclusions plus robustes et mieux adaptées à la pratique clinique
L’acupuncture est considérée comme une intervention sûre dans les trois revues systématiques. Aucune des études incluses ne rapporte une augmentation des risques d’effets indésirables graves par rapport aux groupes contrôles. Cette sécurité est confirmée par trois revues systématiques portant spécifiquement sur l’acupuncture pendant la grossesse (Park 2014 [7], Carlson 2015 [8], Tingting 2024 [9]), ainsi qu’une large étude de cohorte coréenne (Moon 2020 [10]) qui n’a relevé aucune augmentation du risque d’accouchement prématuré, y compris chez les femmes enceintes présentant des grossesses à risque.
Les données probantes concernant l'efficacité et la sécurité de l'acupuncture doivent être mises en perspective avec celles des autres thérapeutiques couramment utilisées, en particulier celles figurant dans les recommandations de bonne pratique pour la prise en charge des nausées et vomissements gravidiques.
Les recommandations de bonne pratique et place de l'acupuncture
L'acupuncture
L'acupuncture est incluse comme option thérapeutique dans toutes les recommandations pour la pratique clinique publiées (figure 12), notamment par la Haute Autorité de Santé (HAS) dès 2005 [11], et plus récemment par le Collège National des Gynécologues et Obstétriciens Français (CNGOF) en 2022 [12].
Les recommandations du CNGOF 2022 [12]
Concernant l'acupuncture, la proposition 2.6 énonce : "Il est proposé de réserver l’acupression, l’acupuncture et l’électrostimulation aux femmes ayant un score PUQE ≤ 6, si elles devaient être utilisé en sachant que l’amélioration des symptômes après leur prescription n’est pas démontrée". Dans la proposition 2.7, il est réitéré de réserver les techniques de prise en charge non médicamenteuses aux formes non compliquées, c'est à dire avec perte de poids < 5%, ou absence de déshydratation ou score PUQUE ≤ 6. Il faut observer que, même si dans le texte l'acupuncture est énoncée comme option thérapeutique, elle ne figure pas expressément dans le schéma représentant l'algorithme de prise en charge des NVG (figure 13).
Concernant l'efficacité et la sécurité des autres thérapeutiques recommandées (figure 13) :
- Le gingembre, indiqué dans les formes légères (PUQUE ≤ 6) : "sachant que l'amélioration des symptômes après sa prescription n'est pas formellement démontrée".
- La pyridoxine (vit B6), indiquée dans les formes légères (PUQUE ≤ 6), "sachant que l'amélioration des symptômes après sa prescription n'est pas démontrée. De plus, la vitamine B6 n'est pas disponible en France aux posologies utilisées dans la littérature".
- Les antihistaminiques H (doxilamine, doxylamine-pyridoxine, dimenhydrinate), indiqués dans toutes les formes de NVG : "seule l’association doxylamine-pyridoxine a été évaluée contre placebo, et elle n’a pas démontré de supériorité pour la diminution des nausées ou des vomissements du premier trimestre de la grossesse".
- Les autres antiémétiques (métoclopramide, prométhazine, chlorpromazine, ondansétron, métopimazine), pour la plupart indiqués dans toutes les formes de NVG : "aucune étude randomisée contrôlée contre placebo n’est disponible".
- Les corticoïdes IV : "les corticoïdes, en raison de leurs effets secondaires potentiels et de leur efficacité incertaine, ne doivent être utilisés qu'en dernier recours, uniquement en cas d'hyperémèse gravidique". Les deux essais contrôlés versus placebo rapportés sont négatifs.
- "Les neuroleptiques (métoclopramide), incluant les phénothiazines (chlorpromazine et prométhazine) utilisés dans le traitement des nausées et vomissements du premier trimestre de la grossesse, sont associés à un risque accru de signes extrapyramidaux tels que somnolence, tremblements, vertiges et dystonie".
Il en résulte qu'aucune des thérapeutiques médicamenteuses proposées n'a été validée par des essais contrôlés randomisés versus placebo. En comparaison, les données probantes concernant l'acupuncture, prise au sens générique, ne semblent pas inférieures et paraissent même supérieures en termes d'efficacité, et plus encore en termes de sécurité.
Les recommandations du CNGOF limitent l'indication de l'acupuncture aux formes légères de NVG (PUQUE ≤ 6) :
- Cependant, différentes revues systématiques sur l’acupuncture montrent des bénéfices dans les cas plus graves. Une réduction de la durée d'hospitalisation est rapportée, indiquant des essais portant sur des patientes hospitalisées donc avec atteinte sévère (Jin 2024 [4], Gong 2024 [5]). De même il est montré une réduction de la cétonurie, marqueur de gravité des NVG (Jin 2024 [4]).
- Une revue systématique récente portant spécifiquement sur les traitements des formes sévères (hyperémèse gravidique) et excluant les essais à haut risque de biais conclut : "Les traitements de l'hyperémèse gravidique (HG) ont fait l'objet de peu d'études, et les données disponibles présentent un faible ou très faible niveau de certitude. Seule l'acupression, utilisée en complément des soins standards, semble montrer un effet modéré potentiel sur l'HG. En raison du manque d'études, il n'est pas possible de tirer d'autres conclusions" (Vinnars 2024 [14]).
- L'étude multicentrique rapportée ici montre l'efficacité de l'acupuncture et de l'association acupuncture + doxylamine-pyridoxine précisément dans les formes modérées à sévère, 30% des patientes avaient une forme sévère (score PUQE ≥13).
Ainsi, l’exclusion de l’acupuncture dans les cas les plus graves n’est pas justifiée. Au contraire, compte tenu des preuves disponibles sur son efficacité et sa sécurité, il serait pertinent de considérer l’acupuncture comme un traitement de première intention dans tous les cas, indépendamment du score PUQE et du degré de gravité des NVG.
Conclusions et perspectives
- Un essai contrôlé randomisé multicentrique de haute qualité, publié dans une revue médicale de référence (Annals of Internal Medicine), démontre l’intérêt de l’acupuncture, seule ou en association avec la doxylamine–pyridoxine, pour traiter les nausées et vomissements gravidiques (NVG) modérés à sévères.
- Cet essai vient renforcer les données probantes en faveur de l’acupuncture qui a déjà été intégrée comme option thérapeutique dans toutes les recommandations pour la pratique clinique depuis 2005.
- La place de l'acupuncture dans la prise en charge des NVG doit être réévaluée compte tenu des données disponibles sur son efficacité et sa sécurité comparativement à celles des autres thérapeutiques. Elle mérite d'être considérée comme un traitement de première intention, indépendamment de la sévérité des symptômes.
- Cela implique, et particulièrement pour la prise en charge des NVG sévères, un personnel soignant (médecin, sage-femme, infirmière) ayant reçu une formation spécifique à l'application de protocoles pertinents et validés.
Dr Johan Nguyen & Dr Olivier Goret
Annexe : la coopération internationale
Les affiliations des auteurs sont rapportées dans la figure 14. L’Université de médecine chinoise du Heilongjiang, située à Harbin, joue un rôle central en tant qu’institution de pilotage, en collaboration avec les investigateurs des 13 centres cliniques répartis dans différentes provinces chinoises.
La collaboration internationale attire l'attention. Parmi les signataires, on note Rebecca Painter (Amsterdam University Medical Center, Pays-Bas), Ben Willem J. Mol (Université Monash, Australie) et Jian-Ping Liu (double affiliation au Centre for Evidence-Based Chinese Medicine de l'Université de médecine chinoise de Beijing et au National Research Center in Complementary and Alternative Medicine, Université de Tromsø, Norvège). Le Centre for Evidence-Based Chinese Medicine est affilié au réseau Cochrane.
De même, parmi le comité responsable du protocole de l'étude [3] figurent : Caroline Smith (Western Sydney University, Australie), Ben Willem J. Mol (Université Monash, Australie), Catherine McParlin (Newcastle Upon Tyne Hospitals, Royaume-Uni) et Robert Silver (Université de l’Utah, USA). Caroline Smith est reconnue pour ses travaux sur l’acupuncture en gynéco-obstétrique, notamment ses revues systématiques publiées dans la Cochrane Collaboration. Catherine McParlin a, de son côté, publié dans le JAMA une revue systématique sur les traitements des nausées et vomissements de grossesse [15].
Cette coopération internationale reflète la volonté des institutions médicales chinoises de positionner la recherche clinique sur l’acupuncture dans un cadre scientifique de haut niveau, répondant intégralement aux exigences des standards méthodologiques internationaux.
Références
- Wu XK, Gao JS, Ma HL, Wang Y, Zhang B, Liu ZL, Li J, Cong J, Qin HC, Yang XM, Wu Q, Chen XY, Lu ZL, Feng YH, Qi X, Wang YX, Yu L, Cui YM, An CM, Zhou LL, Hu YH, Li L, Cao YJ, Yan Y, Liu L, Liu YX, Liu ZS, Painter RC, Ng EHY, Liu JP, Mol BWJ, Wang CC. Acupuncture and Doxylamine-Pyridoxine for Nausea and Vomiting in Pregnancy : A Randomized, Controlled, 2 × 2 Factorial Trial. Ann Intern Med. 2023 Jul;176(7):922-933. https://doi.org/10.7326/m22-2974🔓
- Niebyl JR. Clinical practice. Nausea and vomiting in pregnancy. N Engl J Med. 2010 Oct 14;363(16):1544-50. https://doi.org/10.1056/nejmcp1003896
- Wu X. Acupuncture and/or Diclectin Treatment for Nausea and Vomiting of Pregnancy: A Two by Two Factorial Trial (NVPAcT). Version 2. First Affiliated Hospital, Heilongjiang University of Chinese Medicine; June 11, 2020.
- Jin B, Han Y, Jiang Y, Zhang J, Shen W, Zhang Y. Acupuncture for nausea and vomiting during pregnancy: A systematic review and meta-analysis. Complement Ther Med. 2024 Oct;85:103079. https://doi.org/10.1016/j.ctim.2024.103079🔓
- Gong J, Gu D, Wang H, Zhang F, Shen W, Yan H, Xie J. Effect of acupressure in nausea and vomiting treatment during pregnancy: A meta-analysis. Explore (NY). 2024 Jan-Feb;20(1):17-26. https://doi.org/10.1016/j.explore.2023.06.015
- Hu Y, Yang Q, Hu X. The efficacy and safety of acupuncture and moxibustion for the management of nausea and vomiting in pregnant women: A systematic review and meta-analysis. Heliyon. 2024 Jan 11;10(2):e24439. https://doi.org/10.1016/j.heliyon.2024.e24439🔓
- Park J, Sohn Y, White AR, Lee H. The safety of acupuncture during pregnancy: a systematic review. Acupunct Med. 2014 Jun;32(3):257-66. https://doi.org/10.1136/acupmed-2013-010480🔓
- Clarkson CE, O’mahony D, Jones DE. Adverse event reporting in studies of penetrating acupuncture during pregnancy: a systematic review. Acta Obstet Gynecol Scand. 2015 May;94(5):453-64. https://doi.org/10.1111/aogs.12587🔓
- Tingting L, Tongou L, Mingfu L. Effectiveness and safety of acupuncture in treatment of pregnancy-related symptoms: a systematic review and Meta-analysis. J Tradit Chin Med. 2024 Feb;44(1):16-26. https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC10774725/🔓
- Moon HY, Kim MR, Hwang DS, Jang JB, Lee J, Shin JS, Ha I, Lee YJ. Safety of acupuncture during pregnancy: a retrospective cohort study in Korea. BJOG. 2020 Jan;127(1):79-86. https://doi.org/10.1111/1471-0528.15925
- Comment mieux informer les femmes enceintes ? Recommandations pour les professionnels
de santé. Haute Autorité de Santé. 2005. https://www.has-sante.fr/upload/docs/application/pdf/infos_femmes_enceintes_rap.pdf🔓 - Deruelle P, Sentilhes L, Ghesquière L, Desbrière R, Ducarme G, Attali L, Jarnoux A, Artzner F, Tranchant A, Schmitz T, Sénat MV. Consensus formalisé d’experts du Collège national des gynécologues et obstétriciens français : prise en charge des nausées et vomissements gravidiques et de l’hyperémèse gravidique. Gynecol Obstet Fertil Senol. 2022 Nov;50(11):700-711. https://doi.org/10.1016/j.gofs.2022.09.002
- Goret O, Nguyen J, Pernice C. Nausea and vomiting in pregnancy. Evidence in Acupuncture. Dec 2024. https://ebm.wiki-mtc.org/doku.php?id=acupuncture:evaluation:gyneco-obstetrique:10.%20nausees%20et%20vomissements%20gravidiques 🔓
- Vinnars MT, Forslund M, Claesson IM, Hedman A, Peira N, Olofsson H, Wernersson E, Ulfsdottir H. Treatments for hyperemesis gravidarum: A systematic review. Acta Obstet Gynecol Scand. 2024 Jan;103(1):13-29. https://doi.org/10.1111/aogs.14706🔓
- McParlin C, O’Donnell A, Robson SC, Beyer F, Moloney E, Bryant A, Bradley J, Muirhead CR, Nelson-Piercy C, Newbury-Birch D, Norman J, Shaw C, Simpson E, Swallow B, Yates L, Vale L. Treatments for Hyperemesis Gravidarum and Nausea and Vomiting in Pregnancy: A Systematic Review. JAMA. 2016 Oct 4;316(13):1392-1401. https://doi.org/10.1001/jama.2016.14337🔓
Mots-clés : Obstétrique
