3- Clinique

Les méthodes utilisées pour le diagnostic des maladies gynécologiques sont globalement identiques à celles employées en médecine interne. Toutefois, certaines particularités existent en raison des spécificités physiologiques et pathologiques féminines. Ce chapitre présente de manière synthétique les méthodes diagnostiques appliquées à la menstruation, aux leucorrhées, à la grossesse et à l’accouchement.

Les quatre méthodes diagnostiques de la médecine traditionnelle chinoise comprennent l’interrogatoire, l’inspection, l’auscultation et l’olfaction, ainsi que la palpation.

L’interrogatoire constitue un moyen essentiel pour appréhender l’état pathologique. Tout en procédant à un recueil systématique des données, le clinicien doit faire preuve d’une capacité d’analyse fine afin d’identifier les mécanismes physiopathologiques sous-jacents et d’établir une base solide pour la différenciation diagnostique ultérieure.

Il convient également d’observer les modifications de l’état psychique de la patiente et d’adapter en conséquence les modalités de l’interrogatoire. Par ailleurs, le praticien doit être en mesure de conduire l’entretien avec sérieux, tout en conservant une attitude bienveillante et patiente. Ce qui suit constitue une introduction à la procédure et aux éléments principaux de l’interrogatoire.

Lors de la première consultation, l’âge de la patiente doit être systématiquement recueilli. Les conditions physiologiques varient selon les périodes de la vie, ce qui conditionne des expressions pathologiques différentes. Certaines affections surviennent préférentiellement chez les femmes jeunes ou d’âge moyen, telles que les métrorragies, les dysménorrhées ou les aménorrhées. D’autres pathologies sont plus fréquentes à la période climatérique, notamment les syndromes ménopausiques, les tumeurs et les troubles de type hystériforme. Il est également essentiel de connaître l’âge de la femme enceinte, en raison de son impact sur la santé fœtale et le déroulement de l’accouchement.

Le motif principal constitue l’étape suivante de l’interrogatoire. Il peut s’agir, par exemple, de ménorragies, de douleurs abdominales menstruelles, de saignements utérins post-ménopausiques ou de leucorrhées abondantes. Il convient ensuite de préciser le mode de début, la durée d’évolution, ainsi que les signes et symptômes associés. Ces éléments permettent d’orienter les investigations complémentaires au cours de l’entretien.

L’interrogatoire se concentre ensuite sur le processus pathologique en lien avec le motif principal. En cas de traitement préalable, il est nécessaire de recueillir les informations relatives aux thérapeutiques administrées ainsi qu’à leur efficacité. Les signes et symptômes associés doivent être analysés en termes de chronologie d’apparition et de gravité relative, afin d’identifier les manifestations initiales et celles qui requièrent une prise en charge prioritaire. Les antécédents doivent être précisés en tenant compte des éléments suivants :

Si la plainte principale concerne une affection menstruelle, il est nécessaire de clarifier les caractéristiques des menstruations depuis la ménarche. Celles-ci incluent la régularité du cycle, la durée des règles, la quantité, la qualité, la couleur et l’odeur du flux menstruel, ainsi que la présence de douleurs lombaires, abdominales, thoraciques ou hypochondriaques au cours des règles, sans oublier la date des dernières menstruations.

Une ménarche tardive associée à un cycle irrégulier avec un flux peu abondant et de couleur pâle suggère soit une insuffisance du qi des Reins et une faiblesse des vaisseaux chong mai et ren mai, soit une faiblesse de la Rate et de l’Estomac avec altération de la production du qi et du xue. Un raccourcissement du cycle menstruel avec un flux abondant, rouge violacé ou pourpre, parfois accompagné de caillots, associé à une rougeur faciale, une préférence pour le froid et une aversion pour la chaleur, indique un tableau de chaleur. Un allongement du cycle avec un flux peu abondant, sombre, violacé ou pâle, accompagné d’une préférence pour la chaleur, d’une aversion pour le froid et éventuellement de douleurs abdominales basses soulagées par la chaleur, évoque un syndrome de froid. Des règles abondantes, ou une durée menstruelle prolongée avec un flux pourpre ou rouge, associées à des douleurs distensives lombaires et abdominales, des vertiges et une soif, suggèrent une accumulation de chaleur interne. Un flux menstruel de couleur noire de type « jus de soja », accompagné d’une préférence pour la chaleur, d’une aversion pour le froid, d’une sensation de froid des extrémités et de douleurs abdominales basses soulagées par la chaleur et la pression, évoque un tableau de vide et froid. Les douleurs abdominales basses pendant les menstruations, aggravées par la pression, suggèrent habituellement des syndromes de type plénitude. À l’inverse, des douleurs sourdes soulagées par la pression sont typiques des syndromes de type vide. Des douleurs prémenstruelles à type de distension évoquent une stagnation du qi. Des douleurs persistantes postmenstruelles suggèrent une insuffisance du xue. Une aménorrhée de plusieurs mois accompagnée d’un teint pâle ou jaunâtre, de vertiges, de troubles visuels, d’une diminution de l’appétit, de palpitations, d’une dyspnée, de douleurs distensives lombaires et abdominales, voire d’un amaigrissement et d’une sécheresse cutanée, est attribuée à une insuffisance de sang. Une aménorrhée associée à une obésité, une sensation d’oppression thoracique, une agitation, une sensation de bouche collante et une expectoration abondante est liée à une rétention de mucosités-humidité.

L’interrogatoire doit porter sur la quantité, la couleur et l’odeur des pertes vaginales, ainsi que sur leur moment d’apparition et la présence éventuelle de phénomènes irritatifs locaux.

Un écoulement vaginal abondant, de couleur blanche, associé à une diminution de l’appétit et à une asthénie, relève le plus souvent d’un vide de la Rate avec rétention d’humidité. Un écoulement abondant, épais et visqueux, de couleur jaune ou jaune-verdâtre, à odeur fétide et accompagné de prurit et de douleurs vulvaires, correspond à une humidité-chaleur. Un écoulement vaginal abondant, clair et fluide, associé à une sensation de froid dans le bas-ventre, des lombalgies, une asthénie, une préférence pour la chaleur, une aversion pour le froid, ainsi qu’une polyurie ou une augmentation du volume urinaire, évoque un vide des Reins. Un écoulement abondant et visqueux, de couleurs variées et à odeur fétide, suggère une érosion cervicale ou des tumeurs. Une augmentation physiologique des leucorrhées peut être observée au milieu du cycle menstruel ou durant la grossesse. Un écoulement vaginal accompagné d’une gêne locale après la ménopause évoque un vide de yin associé à une humidité-chaleur.

Il est nécessaire de préciser le nombre d’accouchements, la présence éventuelle de fausses couches, la normalité des accouchements antérieurs ainsi que toute modification anormale survenue au cours de la grossesse actuelle.

L’impossibilité de concevoir pendant plusieurs années, associée à des lombalgies et des sensations de distension, ou des fausses couches répétées au début de la grossesse, indique un vide des Reins. Des fausses couches répétées au cours du deuxième trimestre évoquent un vide de qi. Des saignements utérins durant la grossesse suggèrent une menace d’avortement. L’apparition de vertiges, de troubles visuels et d’œdèmes au cours des deuxième et troisième trimestres impose la prévention de l’éclampsie.

Il convient de préciser si le dernier accouchement s’est déroulé normalement, la quantité de sang perdue durant le travail, le volume des lochies, leur couleur, leur odeur éventuelle, la présence de douleurs distensives dans le bas-ventre, ainsi que l’existence d’une constipation.

Un accouchement difficile accompagné d’une hémorragie importante, ou des accouchements répétés avec pertes sanguines abondantes, évoque un vide concomitant du qi et du xue. Des lochies abondantes, d’un rouge vif et malodorantes, suggèrent une chaleur dans le sang. Des lochies peu abondantes, avec caillots, associées à des douleurs du bas-ventre aggravées par la pression, indiquent une stase de sang. Une constipation avec selles sèches traduit une consommation des liquides organiques secondaire à un vide de sang.

Le « yin antérieur » désigne les organes génitaux externes et l’orifice urétral, tandis que le « yin postérieur » correspond à l’anus. Outre les informations relatives aux menstruations, leucorrhées, grossesses et accouchements, l’interrogatoire doit également porter sur les sensations anormales au niveau de ces régions.

Une sensation de pesanteur et de descente au niveau du yin antérieur et postérieur, associée à des lombalgies et à une sensation de distension durant la grossesse, relève d’un vide des Reins et peut annoncer une menace de fausse couche. Une pollakiurie au cours des deuxième et troisième trimestres de grossesse est liée à la compression de la vessie par le fœtus en croissance et disparaît spontanément après l’accouchement. Une dysurie accompagnée de douleurs distensives dans le bas-ventre suggère une obstruction du qi et du xue dans les voies urinaires. Douleur du bas-ventre associée à une agitation pendant la grossesse évoque un vide de qi ou un vide des Reins. Une miction fréquente et douloureuse avec jet urinaire faible et goutte-à-goutte durant la grossesse indique une chaleur de type vide ou une humidité-chaleur. Une sensation de pesanteur et de descente au niveau vaginal, voire une extériorisation de tissus après l’accouchement, correspond à un prolapsus utérin dû à un vide de qi. Les prurits et douleurs de la vulve et du vagin suggèrent une infiltration descendante d’humidité-chaleur.

En dehors de la maladie actuelle, il convient de recueillir les antécédents pathologiques, les traitements antérieurs, ainsi que des informations relatives au mode de vie, à la profession, aux habitudes et au contexte familial, afin de contribuer à l’analyse globale de l’état pathologique.

Des antécédents d’hépatite, de diabète ou de maladies chroniques de type consumptif doivent être analysés en lien avec les troubles actuels tels que ménorragies ou oligoménorrhées. La force ou la faiblesse de la constitution de la patiente peut également influencer le pronostic de la maladie en cours.

Vivre ou travailler de façon prolongée dans des environnements humides favorise l’invasion par le froid-humidité pathogène, ce qui peut entraîner des leucorrhées abondantes et des dysménorrhées. Le fait d’être exposée à la pluie, de marcher dans l’eau durant les menstruations ou peu après un accouchement, ou encore la consommation excessive d’aliments crus et froids, favorise la stagnation du sang par le froid, conduisant à des dysménorrhées et des aménorrhées.

L’excès d’aliments chauds et épicés favorise la formation de chaleur dans le sang, pouvant se manifester par des ménorragies, des épistaxis cataméniales et des rectorragies. Des conflits familiaux fréquents peuvent entraîner des irrégularités menstruelles, des dysménorrhées, des aménorrhées, des infertilités et des fausses couches.

Une activité sexuelle excessive, ou des rapports pendant les menstruations ou peu après un accouchement, peut provoquer des métrorragies et des leucorrhées abondantes en raison d’une atteinte du qi des Reins. Il convient également de prendre en compte les épisodes répétés d’éruptions cutanées liés à une hypersensibilité à certains médicaments. Il est enfin nécessaire de préciser l’existence de maladies héréditaires.

Une teinte bleu foncé indique une accumulation de froid et une stase sanguine ; une teinte violet foncé suggère une stagnation du sang. Ces tableaux sont fréquemment observés dans les dysménorrhées, aménorrhées et masses palpables. Un teint pâle avec peau sèche évoque un vide de sang ou un épuisement du sang, souvent présent dans les oligoménorrhées et les aménorrhées.

Un teint jaune pâle ou jaunâtre, accompagné d’obésité, indique une faiblesse de la Rate et de l’Estomac avec rétention de mucosités-humidité. Ce tableau est souvent rencontré dans les leucorrhées abondantes et les métrorragies. Un teint jaune foncé associé à une maigreur traduit une consommation des liquides organiques, fréquemment observée dans les oligoménorrhées, les cycles menstruels prolongés et les aménorrhées. Un teint bleu-jaune évoque une disharmonie entre le Foie et la Rate, ou un vide de Rate associé à une stagnation de sang et à une rétention de froid. Ce tableau est fréquent dans les dysménorrhées, les irrégularités menstruelles et les masses palpables.

Un teint pâle avec rougeur malaire suggère une hyperactivité du feu due à un vide de yin, souvent présente dans les aménorrhées et les métrorragies.

Un teint pâle et luisant associé à des œdèmes indique un vide de yang qi compliqué de mucosités-humidité, fréquemment observé dans les ménorragies, les métrorragies et les leucorrhées abondantes. Un teint pâle accompagné d’amaigrissement, ou un teint gris-bleuté, suggère un vide de yin (yin xu), souvent présent dans les dysménorrhées et les douleurs abdominales post-partum.

Une langue rouge vif suggère une chaleur dans le sang, souvent présente dans les cycles menstruels raccourcis, les ménorragies et les métrorragies. Une langue légèrement rouge suggère un vide de yin et de sang, fréquemment observé dans les cycles prolongés, les oligoménorrhées, les aménorrhées ou les métrorragies prolongées.

Une langue pâle indique un vide de qi et de sang, souvent rencontré dans les métrorragies prolongées ou les aménorrhées. Une langue pâle indique une insuffisance de qi et de sang, ce qui est souvent observé en cas de saignements utérins prolongés ou d'aménorrhée. Une langue pâle et enflée indique une insuffisance extrême de qi et de sang, ce qui est souvent observé en cas de saignements utérins prolongés, d'aménorrhée et de leucorrhée excessive.

Une langue pourpre et sèche indique une consommation des liquides organiques due à une chaleur dans le sang, souvent observée dans les cycles menstruels raccourcis avec flux peu abondant et dans les aménorrhées. Une langue pourpre foncé, ou présentant des points pourpres sur la pointe et les bords, indique une stagnation de sang, fréquemment présente dans les dysménorrhées, aménorrhées, métrorragies et masses abdominales.

Une langue pourpre clair et glissante indique un froid dû à un vide de yang, souvent rencontré dans les cycles prolongés, les leucorrhées chroniques abondantes et l’infertilité. Une langue pourpre et bleutée indique une stagnation de sang compliquée de froid, fréquemment observée dans les douleurs abdominales post-partum ou dans les cas de rétention de fœtus mort non expulsé.

Un flux menstruel rouge vif suggère une chaleur dans le sang, souvent présente dans les cycles menstruels raccourcis, la ménorragie et les métrorragies. Un flux menstruel de couleur pâle ou brun café indique un vide du sang yin, souvent observée dans l’oligoménorrhée et les cycles menstruels prolongés. Un flux menstruel pourpre foncé indique une stagnation du qi et du sang, souvent présente dans l’oligoménorrhée et la dysménorrhée. Un flux menstruel contenant des substances blanches et grasses indique une rétention de mucosités-humidité souvent présente dans les métrorragies et les cycles menstruels prolongés.

Des pertes vaginales abondantes et blanches indiquent une rétention d’humidité due à un vide de la Rate et à un vide du yang du Rein. Des pertes vaginales jaunes ou jaune verdâtre suggèrent une plénitude d’humidité-chaleur. Des pertes vaginales légèrement jaunes sont dues à un vide de la Rate. Des pertes vaginales rouges ou rouge-blanc sont dues à une atteinte des méridiens par l’humidité-chaleur ou à une rétention du feu du Foie à l’intérieur.

En outre, des mamelons et des aréoles de couleur foncée ainsi qu’un col utérin de teinte bleu violacé suggèrent une grossesse.

Une parole faible et à voix basse indique un vide de qi. Des soupirs fréquents indiquent une obstruction du qi. Un enrouement de la voix ou une aphonie pendant la grossesse est dû à l’incapacité du yin du Rein à s’élever et à nourrir la racine de la langue. Des bâillements continus pendant le travail, accompagnés d’un saignement abondant, suggèrent une déperdition de qi due à un épuisement du sang. Il convient de prendre des mesures pour prévenir le collapsus.

Une odeur fétide du flux menstruel indique une chaleur, tandis qu’une odeur faible indique un froid. Une odeur fétide des pertes vaginales indique une humidité-chaleur, tandis que des pertes vaginales inodores indiquent un froid et un vide. Des nausées matinales sévères avec une odeur de pomme avariée dans la bouche indiquent une acidose. Une haleine fétide pendant la grossesse, associée à une absence de mouvements fœtaux ou d’augmentation du volume abdominal, indique que le fœtus est mort.

Généralement plus faible que le pouls masculin normal, le pouls féminin normal est lisse, doux et légèrement profond.

Pendant les périodes prémenstruelle et menstruelle, le pouls féminin normal est ample et glissant, en particulier du côté gauche.

Un pouls débordant, ample, glissant et rapide indique une plénitude de chaleur dans le sang, souvent présente dans les cycles menstruels raccourcis, la ménorragie et les métrorragies. Un pouls fin et en corde indique un vide de sang compliquée d’une stagnation du qi du Foie (gan), souvent observée dans les menstruations irrégulières, les cycles menstruels prolongés, l’oligoménorrhée et l’aménorrhée. Un pouls fin et faible indique un vide de qi de la Rate et du Rein souvent présente dans la ménorragie et les métrorragies. Un pouls fin, hésitant et fort indique une stagnation du qi et du sang, souvent présente dans l’oligoménorrhée, l’aménorrhée et la dysménorrhée.

Un pouls normal pendant la grossesse est glissant, ou glissant associé à des qualités rapides et tremblantes.

Un pouls profond, fin, court et hésitant dans les trois positions des deux côtés, ou un pouls faible dans la position chi des deux côtés avec un rythme irrégulier pendant la grossesse indique un vide de qi et de sang. Il convient de prendre des précautions afin de prévenir une fausse couche dans de telles conditions. Un pouls en corde, glissant et fort indique une ascension du yang du Foie. De l’anxiété et une éclampsie peuvent alors survenir.

Lorsqu’une femme enceinte entre en travail, le pouls dans la position chi devient glissant et tendu comme une corde fortement étirée, ou comme des perles roulant sur une assiette ; le pouls peut également être superficiel et rapide, avec un rythme irrégulier.

Un pouls normal du post-partum est faible, relâché, lisse ou fin et légèrement doux.

Un pouls faible et hésitant indique un vide de qi avec un saignement persistant. Un pouls débordant, rapide et fort indique une chaleur dans le sang avec hyperactivité du yang, observée dans les étourdissements, les vertiges, les selles sanglantes et la fièvre.

Dans le diagnostic de l’aménorrhée ou de la dysménorrhée, le bas-ventre doit être palpé afin de déterminer la présence de masses. Des masses dures palpables qui ne peuvent pas être dispersées par la pression, accompagnées de douleurs abdominales aggravées par la pression, indiquent une stagnation de sang. Une douleur abdominale soulagée par la pression, associée à l’absence de masses palpables, indique un vide de sang. Des masses palpables pouvant être dispersées par la pression indiquent une stagnation du qi.

En plus des quatre méthodes diagnostiques mentionnées, certains examens et tests nécessaires sont réalisés tels que l’examen gynécologique, l’examen cytologique vaginal, l’observation de l’endomètre, le test de perméabilité des trompes de Fallope et l’examen de la fonction ovarienne.

Le diagnostic des maladies gynécologiques est établi sur la base des données cliniques relatives aux menstruations, aux leucorrhées, à la grossesse et à l’accouchement. Par ailleurs, les symptômes et signes systémiques de la patiente y compris les caractéristiques du pouls et de la langue sont pris en considération. Dans certains cas, certains examens et tests sont également réalisés.

Les tableaux suivants présentent la différenciation des syndromes du qi et du sang, du yin et du yang ainsi que de certains organes zang-fu.