2- Causes et mécanismes

Les méridiens chongmai, renmai, dumai et daimai sont les plus fréquemment impliqués dans la physiopathologie gynécologique. Issus d’une même origine, les chong, ren et du sont reliés entre eux par le daimai. On considère que le méridien ren gouverne le yin du corps et le développement fœtal. Le méridien chong, quant à lui, constitue la mer du sang. Ainsi, ces deux méridiens sont essentiels à la formation du sang et au développement de l’embryon. Par conséquent, toute atteinte des chong et ren est considérée comme une cause majeure des troubles gynécologiques. Les causes directes de déséquilibre des chong et ren incluent les infections et les lésions dues aux excès sexuels. Celles-ci peuvent entraîner soit des leucorrhées abondantes, soit des métrorragies. Les causes indirectes incluent les atteintes internes dues aux sept émotions, l’invasion par les six facteurs pathogènes externes (1), ainsi qu’une alimentation inappropriée, chacun de ces facteurs pouvant provoquer une disharmonie du qi et du sang ainsi qu’un dysfonctionnement des organes zang et des entrailles fu.

Les perturbations émotionnelles constituent un facteur pathogène majeur en gynécologie. Elles entraînent souvent une stagnation du qi du foie qui (en retour) ralentit la circulation du sang. Cela peut se manifester par des règles retardées, une dysménorrhée ou une aménorrhée. Les troubles émotionnels peuvent également entraîner une hyperactivité du yang du foie, donnant lieu à des crises d’épilepsie ou à une épilepsie franche (2). La chaleur du sang peut également résulter de cette hyperactivité du foie, se manifestant par une ménorragie, une hémoptysie ou une épistaxis pendant les règles (3). Par ailleurs, l’anxiété peut léser le cœur et la rate, pouvant se traduire par une aménorrhée ou des saignements vaginaux pendant la grossesse. La frayeur peut quant à elle blesser les reins et entraîner une fausse couche.

Les six facteurs pathogènes externes, en particulier le froid, la chaleur et l’humidité, jouent un rôle majeur dans les troubles gynécologiques. Il est bien connu que la circulation du sang est accélérée par la chaleur et coagulée par le froid. Une plénitude de chaleur peut donc entraîner une circulation du sang anarchique. Cela se manifeste souvent par des règles précoces, des ménorragies et des métrorragies. À l’inverse, l’exposition au froid peut provoquer une dysménorrhée, des règles retardées et des masses abdominales inexpliquées. L’invasion de la rate par l’humidité peut affaiblir les chongmai et renmai entraînant des leucorrhées abondantes, des métrorragies et des irrégularités menstruelles.

Une alimentation inadéquate peut également perturber la fonction de la rate et de l’estomac. Cela peut provoquer des règles retardées, une hypoménorrhée et finalement une aménorrhée en raison d’une insuffisance de yin et un vide de la mer du sang. Des ménorragies et des hémorragies internes peuvent apparaître en conséquence d’un dysfonctionnement de la rate dans le contrôle du sang et d’un effondrement du qi. Des leucorrhées abondantes peuvent également être observées lorsque l’humidité et la turbidité s’accumulent, si le yang de la rate échoue dans la transformation et le transport des liquides organiques. Toutes ces causes indirectes peuvent conduire à un dysfonctionnement des organes zang-fu et à une disharmonie du qi et du sang. L’un comme l’autre peut alors léser les chongmai et renmai.

Le qi et le sang sont les produits physiologiques des organes zan et fu. Le sang est indispensable aux menstruations, à la grossesse, à l’accouchement et à la lactation. Il est donc particulièrement sujet à l’épuisement chez la femme en raison de ces besoins physiologiques importants. Le qi, quant à lui, peut temporairement rester relativement intact mais il finit par être affecté lorsque le sang s’affaiblit car le qi et le sang sont interdépendants et se soutiennent mutuellement. Inversement, tout désordre du qi influence également le sang. Ainsi, afin d’établir un diagnostic différentiel correct, il convient d’identifier l’étiologie principale du déséquilibre du qi et du sang.

Les désordres du sang comprennent le vide de sang, la stagnation du sang ainsi que la chaleur ou le froid dans le sang. Les désordres du qi comprennent le vide, la stagnation et la dépression du qi. En pratique clinique, les troubles du qi et du sang se manifestent souvent conjointement sous forme de métrorragies, de fausses couches, de leucorrhées excessives et d’infertilité. Ces pathologies sont également parfois associées aux rapports sexuels pendant les règles, la grossesse ou immédiatement après l’accouchement.

Sur le plan physiologique, les méridiens chongmai et renmai sont intimement liés au foie et aux reins car le foie stocke le sang et le chongmai constitue la mer du sang. Leur relation est médiatisée par les reins qui représentent la base du chongmai et du renmai. Ce n’est que lorsque le qi des reins est suffisant, que le chongmai et renmai sont harmonieusement coordonnés et les menstruations surviennent normalement. Cela correspond à l’expression classique selon laquelle « le foie et les reins partagent une même origine ». Tous deux assurent le fonctionnement normal du réchauffeur inférieur. C’est également ce que signifie l’expression classique selon laquelle « les huit méridiens extraordinaires sont gouvernés par le foie et les reins ».

L’analyse standard et la différenciation des troubles gynécologiques peuvent être résumées comme suit : des règles précoces indiquent souvent une chaleur, tandis que des règles retardées traduisent un froid. Un volume menstruel abondant correspond généralement à une plénitude de chaleur tandis qu’un volume réduit évoque le plus souvent un vide ou un froid. Les métrorragies abondantes sont souvent dues à un vide du qi, entraînant une incapacité du qi à contenir le sang. Des saignements légers mais persistants relèvent fréquemment d’une stagnation du sang, avec extravasation en dehors des vaisseaux. Quant à l’aménorrhée, elle peut être attribuée soit à un épuisement du sang, soit à une stagnation du sang. Dans la dysménorrhée, une douleur survenant avant les règles est généralement liée à une stagnation du qi tandis qu’une douleur apparaissant en fin de règles est plutôt associée à un vide du sang. Les épistaxis et les hémoptysies sont le plus souvent dues à une plénitude de chaleur du sang entraînant son débordement. Les douleurs ou distensions mammaires pendant les règles sont liées à une stagnation du qi du foie. Par ailleurs, de nombreuses anomalies survenant avant ou après la ménopause sont généralement attribuées à une insuffisance du qi et du sang, liée à la faiblesse des reins avec l’âge. Dans ces cas, la montée pathologique du yang du foie est souvent impliquée dans la majorité des symptômes.

Les leucorrhées pathologiques sont classées selon cinq types en fonction de la couleur de l’écoulement : vert, jaune, rouge, blanc et noir. Elles sont généralement attribuées à un dysfonctionnement du daimai et à la descente de l’humidité trouble en raison d’un vide de la rate. En pratique clinique quotidienne, on rencontre surtout des leucorrhées blanches ou jaunâtres parfois teintées de rouge. L’étiologie de ces dernières est habituellement liée à la descente de l’humidité-chaleur envahissant les canaux qui se distribuent dans l’utérus. Ce phénomène peut être aggravé et transmis par le vent pathogène. Il est souvent accompagné ou compliqué par un vide du renmai et un dysfonctionnement du daimai. Des cas directement causés par l’invasion de facteurs pathogènes externes sont également observés le plus souvent en relation avec l’humidité-chaleur. En pratique clinique, des leucorrhées claires, aqueuses et blanchâtres sont généralement associées à des syndromes de type vide tandis que des leucorrhées épaisses, blanches ou légèrement jaunâtres sont considérées comme des manifestations d’humidité-chaleur. Une coloration rouge est habituellement interprétée comme la présence de chaleur.

Pendant la grossesse, plusieurs signes et symptômes peuvent apparaître. Par exemple, les nausées matinales, l’anorexie et les vomissements sont attribués à la montée du qi fœtal. Les œdèmes et gonflements pendant la grossesse résultent souvent d’un dysfonctionnement de la rate et de l’estomac dû à la présence d’humidité pathogène. D’autres manifestations, telles que les crises convulsives menaçantes, sont attribuées à la montée du yang du foie associée à une attaque de vent sur un fond de vide de sang. L’insuffisance du qi et du sang ou l’atteinte des chongmai et renmai, est responsable des saignements vaginaux et des fausses couches. Ces diagnostics sont parmi les plus fréquemment rencontrés pour ces tableaux cliniques. Cependant, chaque cas peut impliquer des situations plus complexes et nécessite une analyse attentive et approfondie.

L’auteur du Jin Kui Yao Lue (4) a clairement décrit les principales caractéristiques des troubles du post-partum. Il indique que les femmes ayant récemment accouchées sont sujettes aux spasmes, aux syncopes et à la constipation. Les spasmes s’expliquent par les hémorragies, la transpiration abondante pendant le travail ainsi que la susceptibilité accrue à l’invasion du vent pathogène (5). Les syncopes sont dues aux hémorragies importantes aggravées par une sudation excessive et l’invasion du froid. La constipation résulte de la perte des liquides organiques et de la sécheresse de l’estomac. La différenciation des autres troubles du post-partum peut être résumée ainsi : une douleur abdominale intense, refusant la palpation, est généralement liée à une rétention des lochies (stagnation de sang). À l’inverse, une douleur soulagée par la pression est attribuée à un vide de sang. Les métrorragies post-partum résultent d’une incapacité du sang à circuler correctement dans ses voies habituelles en raison de diverses étiologies possibles. La fièvre du post-partum est due à une faiblesse du qi et du sang ainsi qu’à un déséquilibre entre le ying qi et le wei qi. Par ailleurs, une surcharge alimentaire peut survenir si la nouvelle accouchée consomme excessivement des aliments gras et ne pratique pas une activité physique suffisante. Enfin, le prolapsus utérin peut apparaître lorsque la relation entre les méridiens et l’utérus est perturbée ou lorsque le qi central s’effondre.

Concernant les maladies mammaires, Zhu Dan-xi (6) a écrit sur la pathologie de ce groupe d’affections. Il indique que le sein est traversé par le méridien yang ming, tandis que le mamelon est alimenté par le jue yin. La lactation est une fonction particulièrement délicate susceptible d’être perturbée ou inhibée par la colère, la dépression ou une alimentation excessive en aliments gras. La mastite est due à une obstruction des canaux lactifères, elle-même provoquée par une stagnation du jue yin, aggravée par la montée de chaleur du yang ming. Les troubles associés comprennent également une lactation insuffisante pouvant être liée à une malnutrition maternelle ou à des désordres émotionnels tels que l’anxiété, les préoccupations excessives, la colère, la dépression ou l’instabilité mentale.

La médecine traditionnelle chinoise repose sur l’interdépendance (non dualiste) entre l’organisme humain et l’environnement macrocosmique. Par conséquent, une analyse approfondie des causes de déséquilibre à travers les quatre méthodes diagnostiques et les huit principes de différenciation, ne sauraient être suffisamment soulignées même dans le traitement de troubles apparemment localisés tels que ceux décrits ci-dessus (7).

Les caractéristiques physiologiques des femmes se manifestent par les menstruations, les leucorrhées, la grossesse et l'accouchement. Il en va de même pour leurs caractéristiques pathologiques. Les médecins anciens adoptaient ainsi une classification des maladies gynécologiques fondée sur ces catégories fonctionnelles. Toutefois, dans l’analyse étiologique, une attention particulière était portée aux six facteurs pathogènes exogènes, aux sept facteurs émotionnels, aux déséquilibres du mode de vie ainsi qu’aux facteurs constitutionnels. Parmi les six facteurs exogènes, le froid, la chaleur et l’humidité occupent une place prépondérante. Cette prédominance s’explique par le fait que le sang constitue le substrat fondamental de la physiologie féminine et que les affections gynécologiques siègent principalement dans la région sous-ombilicale. Les perturbations émotionnelles intenses altèrent la dynamique du qi et du sang pouvant entraîner une dysharmonie des organes zang-fu. Les irrégularités du mode de vie incluent notamment les erreurs diététiques, les variations environnementales, les traitements inappropriés ainsi que les excès d’activité sexuelle et de procréation. Ces facteurs sont susceptibles de léser le qi congénital du Rein, d’affaiblir la source acquise du qi et du sang dépendante de la Rate et de l’Estomac et d’endommager les fonctions du Cœur et du Foie. Enfin, les facteurs constitutionnels jouent un rôle déterminant dans l’apparition des pathologies gynécologiques.

Le sang constitue le substrat fondamental de la physiologie féminine : les fonctions menstruelles, la grossesse, l’accouchement et l’allaitement en dépendent étroitement. La production, la régulation, la circulation et l’ajustement du sang reposent sur le qi, tandis que le qi est lui-même nourri par le sang. L’état d’harmonie entre qi et sang conditionne l’absence de pathologie. Parmi les six facteurs pathogènes exogènes, le froid, la chaleur et l’humidité sont les plus susceptibles de perturber cette dynamique. Le froid possède une propriété de contraction et de coagulation du qi et du sang ; son invasion au niveau du sang entraîne une stagnation sanguine se traduisant cliniquement par un allongement du cycle menstruel, une hypoménorrhée, des dysménorrhées et une aménorrhée. La chaleur accélère la circulation du sang. Lorsqu’elle envahit la « mer du Sang » dans le foyer inférieur, elle favorise l’extravasation sanguine, responsable de raccourcissement du cycle, de ménorragies et de métrorragies. L’humidité se caractérise par sa nature visqueuse et sa tendance à s’accumuler vers le bas. Lorsqu’elle stagne dans le foyer inférieur et perturbe les méridiens chongmai et renmai, elle peut induire une hypoménorrhée, une aménorrhée ou des dysménorrhées. Lorsqu’elle affecte les méridiens renmai et daimai, elle entraîne une augmentation des leucorrhées. Enfin, l’humidité peut se transformer en chaleur en cas de rétention prolongée, évoluant vers un tableau d’humidité-chaleur, susceptible d’aggraver les troubles gynécologiques par une mobilisation excessive du sang. Si tel est le cas, une plénitude d'humidité-chaleur accélère la putréfaction et la transformation des aliments tout en lé¬sant les méridiens. Il en résulte une augmentation du flux menstruel, des métrorragies ainsi que des leucorrhées de couleur rouge. Lorsque l’humidité-chaleur se complique d’une stase de sang dans le post-partum, elle obstrue les vaisseaux extraordinaires chongmai et renmai, ainsi que l’utérus, empêchant l’évacuation correcte des menstruations. Cliniquement, on observe alors la présence de masses palpables associées à un état fébrile.

Les activités mentales en rapport avec les émotions sont classées, en médecine traditionnelle chinoise, en sept catégories : la joie, la colère, la mélancolie, la l’inquiétude, la tristesse, la peur et la frayeur. Cet ensemble est désigné sous le terme de « sept facteurs émotionnels ». Chaque modalité émotionnelle entretient une relation spécifique avec un organe zang-fu : la joie est associée au Cœur, la colère au Foie, la mélancolie au Poumon, l’inquiétude à la Rate et la peur aux Reins. Dans des conditions physiologiques normales, ces sept facteurs émotionnels ne sont pas pathogènes. Cependant, des variations émotionnelles intenses ou prolongées perturbent inévitablement la dynamique du qi et du sang, entraînant une insuffisance fonctionnelle des vaisseaux extraordinaires chongmai et renmai. Il en résulte des troubles gynécologiques notamment des dysrégulations menstruelles, des leucorrhées, ainsi que des pathologies de la grossesse et de l’accouchement. On peut ainsi proposer une classification des altérations pathologiques induites par les facteurs émotionnels.

La mélancolie et l’inquiétude entravent la diffusion du qi, entraînant une stagnation du qi et du sang. Dans ces conditions, les méridiens extraordinaires chongmai et renmai perdent leur efficacité fonctionnelle, ce qui perturbe l’évacuation régulière des menstruations. Les manifestations cliniques comprennent un allongement du cycle menstruel, une hypoménorrhée, une aménorrhée ainsi que des dysménorrhées.

La colère provoque une ascension anormale du qi pouvant évoluer vers une transformation en feu dans les formes sévères. Le feu met le sang en mouvement de façon désordonnée et favorise son extravasation. Les signes cliniques incluent des céphalées menstruelles, une tension mammaire prémenstruelle, des épistaxis cataméniales et des nausées gravidiques. Lorsque le feu perturbe sa dynamique vers le bas, il affaiblit les fonctions des chongmai et renmai entraînant un raccourcissement du cycle, des ménorragies et des métrorragies.

La peur et la tristesse induisent un affaissement du qi qui devient incapable d’assurer la régulation des méridiens renmai et daimai. Les manifestations qui en résultent comprennent le prolapsus utérin, des leucorrhées abondantes ainsi que des fausses couches.

La frayeur désorganise la circulation du qi tandis qu’une plénitude de joie ralentit sa dynamique. La répétition de ces états émotionnels entraîne une irrégularité de la circulation du qi et du sang se manifestant par des troubles du cycle menstruel notamment des menstruations irrégulières et des aménorrhées.

Par ailleurs, la tension psychique et le stress affectent également le qi et le sang, altérant les fonctions des organes zang-fu en particulier du Cœur et du Foie et conduisant à diverses pathologies gynécologiques.

Selon Liu Hejian, médecin de la dynastie Yuan, « dans le traitement des maladies gynécologiques, une attention particulière doit être portée au méridien du Foie lorsque le tiangui est arrivé ». Cette observation revêt une importance clinique notable.

Les modes de vie quotidiens anormaux comprennent notamment : une alimentation inappropriée, une activité sexuelle excessive, des grossesses trop fréquentes, les traumatismes, les variations environnementales ainsi que des traitements inadéquats des maladies.

L’alimentation inappropriée inclut la suralimentation, la faim excessive et l’ingestion d’aliments contaminés, facteurs susceptibles de léser la Rate et l’Estomac. Lorsque l’essence acquise issue de la transformation des aliments par la Rate et l’Estomac ne parvient plus à nourrir l’essence congénitale, des troubles tels qu’un allongement du cycle menstruel, une hypoménorrhée et une aménorrhée apparaissent. Si la fonction de la Rate dans le contrôle du sang est altérée, les méridiens chongmai et renmai s’affaiblissent entraînant des ménorragies et des métrorragies. Lorsque le qi de la Rate et de l’Estomac est lésé et qu’il s’ensuit un affaissement du qi, les méridiens renmai et daimai ne sont plus correctement régulés, ce qui se manifeste par un prolapsus utérin et des leucorrhées abondantes. Si le qi de l’Estomac ne s’abaisse pas correctement, des vomissements menstruels et des nausées gravidiques peuvent apparaître ou s’aggraver. Lorsque le yang clair ne peut s’élever en raison d’une insuffisance de la Rate, une diarrhée menstruelle peut s’accentuer.

Une consommation excessive d’aliments crus et froids entraîne une coagulation du sang se traduisant par un allongement du cycle, une hypoménorrhée et des dysménorrhées. À l’inverse, l’abus d’aliments chauds et piquants favorise l’accumulation de chaleur dans les méridiens chongmai et renmai, ce qui met le sang en mouvement de manière désordonnée et provoque son extravasation. Cliniquement, cela se manifeste par un raccourcissement du cycle, des ménorragies, des épistaxis cataméniales ainsi que des saignements utérins pendant la grossesse.

Une activité sexuelle excessive ainsi que des grossesses répétées (y compris les interruptions volontaires de grossesse et les fausses couches) entraînent une atteinte du qi des Reins et un affaiblissement des méridiens chongmai et renmai. Dans les formes modérées, il en résulte des irrégularités menstruelles, dans les formes sévères, peuvent apparaître des métrorragies, des leucorrhées abondantes ainsi que des masses abdominales palpables.

Les contusions traumatiques peuvent léser le fœtus et entraîner une fausse couche. Les interventions chirurgicales au niveau de l’abdomen inférieur et du vagin endommagent les méridiens extraordinaires chongmai et renmai, tout en affaiblissant le qi et le sang. Il peut en résulter des ménorragies, des métrorragies ainsi que des leucorrhées abondantes. Lorsque l’acte chirurgical induit une obstruction du qi et du sang dans les collatéraux, apparaissent des dysménorrhées et des masses abdominales palpables.

Des modifications environnementales importantes peuvent altérer les fonctions du Cœur, de la Rate, du Foie et des Reins. Cette perturbation fonctionnelle se traduit cliniquement par des irrégularités du cycle menstruel et des aménorrhées.

Chez les patientes présentant une chaleur dans le sang, l’administration de substances médicinales de nature chaude ou tiède visant à réguler les menstruations aggrave les symptômes notamment le raccourcissement du cycle et les ménorragies. À l’inverse, l’utilisation inappropriée de toniques du yin de nature froide peut induire un allongement du cycle menstruel dans un contexte de vide-froid. Par ailleurs, l’administration inadéquate d’hormones ou de contraceptifs peut perturber la dynamique du qi et du sang entraînant des troubles du cycle tels que des menstruations irrégulières et des aménorrhées.

Les facteurs constitutionnels englobent l’hérédité, l’apport nutritionnel et les traits de personnalité. À la puberté et à la ménopause, le qi des Reins ainsi que le tiangui connaissent respectivement une phase de croissance puis de déclin. Cette dynamique physiologique explique la fréquence des aménorrhées et des métrorragies à ces périodes de la vie. D’autres manifestations cliniques peuvent également survenir au moment de la ménopause.

Sur le plan des terrains constitutionnels, une stagnation du qi du Foie prédispose à des menstruations irrégulières, à une distension mammaire prémenstruelle, à l’infertilité et à l’aménorrhée. Une hyperactivité du feu du Foie est associée à des céphalées menstruelles et à des ménorragies. Une insuffisance de la Rate favorise la survenue de diarrhées cataméniales et d’œdèmes Si une patiente présente habituellement de l’agitation, elle est susceptible de souffrir d’hystérie et de syndromes ménopausiques. Si elle présente habituellement une plénitude de mucosités-humidité, elle est susceptible de souffrir d’un flux menstruel peu abondant, d’infertilité et de leucorrhées excessives..

Tous les facteurs étiologiques mentionnés présentent des mécanismes pathogéniques différents dans la genèse des maladies. Les dysfonctionnements des Reins peuvent résulter d’un vide de yin des Reins, d’un vide de yang des Reins ou d’un vide conjoint du yin et du yang des Reins. Les atteintes du Foie peuvent relever d’une stagnation du qi du Foie, d’une transformation de cette stagnation en feu ou d’un vide de yin du Foie. Les dysfonctions de la Rate se manifestent par un vide des fonctions de transport et de transformation, une incapacité à contenir le sang ou un affaissement du qi du foyer moyen. Le déséquilibre du qi et du sang peut relever d’un vide de sang, d’une stagnation de sang, d’une chaleur dans le sang, d’un froid dans le sang, d’un vide de qi, d’une stagnation du qi ou d’une inversion de la dynamique du qi. Les atteintes des méridiens chongmai et renmai peuvent résulter de causes directes ou indirectes, le plus souvent en lien avec des altérations pathologiques des organes zang-fu ainsi que des déséquilibres du qi et du sang.