Essai contrôlé randomisé
| Huang H1, Tang K2, Song X2, Zhao L2, Liang Y3, Xu H3, Xiao L3, Chen Y2,4. Effects of contralateral versus ipsilateral electroacupuncture for analgesia and rehabilitation after unilateral total knee arthroplasty: a randomized controlled trial. Acupunct Med. 2023:9645284231211601. [1] |
2Shanghai University of Traditional Chinese Medicine, Shanghai, China.
3Guanghua Hospital, Shanghai University of Traditional Chinese Medicine, Shanghai, China.
4Longhua Hospital, Shanghai University of Traditional Chinese Medicine, Shanghai, China.
L'étude
Objectif
Évaluation de l'efficacité de l’électroacupuncture (EA) controlatérale ou ipsilatérale versus fausse électroacupuncture dans la douleur postopératoire après arthroplastie totale du genou.
Lieu
Service de Chirurgie Orthopédique du Guanghua Hospital (Shanghai, Chine).
Patients
Critères d'inclusion :
- hommes et femmes âgés de 40-75 ans.
- Diagnostic confirmé de gonarthrose selon les critères de l'American College of Rheumatology.
- Chirurgie pour prothèse totale de genou (PTG) unilatérale sous anesthésie générale.
114 patients sont inclus dans l'étude.
Interventions
Anesthésie et gestion post-opératoire de la douleur
- Tous les patients sont opérés sous anesthésie générale avec un protocole d'anesthésie incluant fentanyl (4 μg/kg), propofol (2 mg/kg) et cisatracurium (0.15 mg/kg).
- Après la chirurgie, un dispositif d'analgésie contrôlée par le patient (pompe ACP) est mis en place. À tous les patients il est administré une dose similaire de fentanyl (0.25 g/kg/h) avec possibilité de doses additionnelles à la demande en cas de score de douleur > 6 sur échelle visuelle analogique.
Acupuncture post-opératoire
Les 114 patients sont randomisés en trois groupes (figure 1) :
- Groupe 1 : vrai EA controlatérale (genou non opéré) + fausse EA ipsilatérale (genou opéré).
- Groupe 2 : vrai EA ipsilatérale (genou opéré) + fausse EA controlatérale (genou non opéré).
- Groupe 3 : fausse EA bilatérale (genou opéré et non opéré).
Le traitement par acupuncture comporte trois séances d'acupuncture en trois jours, de J1 à J3 (protocole figure 2).
Critères d'évaluation
Critères principaux
- Douleur (score sur échelle visuelle analogique, EVA) à la marche ou à la mobilisation à 6 temps différents :
- J1, J2 et J3 (période thérapeutique),
- J5, J7 et J10 (période post-thérapeutique).
- Les doses supplémentaires d'antalgiques libérées par la pompe ACP à J2.
Critères secondaires
- Fonction articulaire du genou évaluée par le score HSS (score du genou du service de chirurgie orthopédique de l'hôpital) à J3 et J10.
- Amplitude des mouvements articulaires active (AROM) et passive (PROM).
- Gonflement périarticulaire à J3, J5, J7 et J10.
- Échelle d’anxiété d’Hamilton (HAMA) à J3 et J10.
- Effets secondaires de l’acupuncture à J1, J2 et J3.
Principaux résultats
Critères principaux
- Douleur : réduction significative dans les groupes vraie EA comparés au groupe fausse EA à partir de J3 jusqu'à la fin du suivi (J10), sans différence entre acupuncture ipsilatérale et controlatérale (figure 3).
- Doses supplémentaires d'antalgiques : utilisation de doses plus élevées dans le groupe fausse EA par rapport aux groupes vraie EA sans différence entre EA controlatérale et ipsilatérale.
Critères secondaires
- EA controlatérale ou ipsilatérale comparée à la fausse EA a montré une amélioration significative de la fonction du genou, de l'amplitude de mouvement, du gonflement articulaire et de l'anxiété.
- Efficacité similaire de EA ipsi ou controlatérale sur l'ensemble des critères sauf sur l'œdème post-opératoire où l'acupuncture ipsilatérale s'est montrée plus efficace.
Conclusion des auteurs
L'électroacupuncture contro ou ipsilatérale est efficace versus fausse electroacupuncture dans la gestion de la douleur post-opératoire après arthroplastie totale du genou.
Commentaires
L'étude est réalisée dans le service de chirurgie orthopédique du Guanghua Hospital of Integrated Traditional Chinese and Western Medicine qui réalise 600 prothèses de genou par an. Il s'agit d'un service hospitalier à très haut volume d'activité, particulièrement impliqué sur le sujet.
Le protocole d'acupuncture
Les points
- Les quatre points du protocole (34VB, 32E, 36E et 9Rte) sont déterminés par les auteurs sur les données de la recherche clinique et consensus d'experts [2].
- Une revue effectue une fouille des données (data mining) sur 82 études cliniques publiées durant la période 2012-2022 et portant spécifiquement sur l'acupuncture dans les douleurs après PTG [3]. Trois points de l'étude (34VB, 36E et 9Rte) apparaissent parmi les cinq points les plus souvent cités (figure 4). Par contre le 32E ne figure pas parmi les points courants dans ce contexte.
- 82 études cliniques publiées ces 10 dernières années sur une thématique aussi ciblée témoignent de l'intérêt du sujet pour la recherche clinique en acupuncture.
- L'étude n'utilise que quatre points. Sur 20 essais contrôlés randomisés (ECR), 14 (70%) utilisent un nombre supérieur de points (entre 5 et 16) [tableau annexe]. Le faible nombre de points a un intérêt majeur dans un contexte périopératoire par la simplicité et la faisabilité du protocole ainsi que par la diminution des risques potentiels.
La latéralité de l'acupuncture
- Un des objectifs principaux de l'étude était de comparer l'efficacité de l'acupuncture ipsilatérale et controlatérale. Pour les auteurs, la question se posait du fait du problème pratique représenté par la plaie chirurgicale et du potentiel risque infectieux.
- L'acupuncture ipsilatérale est utilisée dans les trois quarts des ECR [tableau annexe]. L'intérêt de l'étude est donc de montrer une efficacité similaire de l'acupuncture controlatérale, ce qui a un avantage pratique.
- Notons que les points utilisés se situent à relative distance des voies d'abord chirurgicales habituelles (figure 5).
- Si la littérature médicale fait état de cas d'infection locale au niveau d'une prothèse de genou après acupuncture, ces incidents ne sont pas rapportés dans un contexte périopératoire immédiat, mais bien après [4, 5].
- Fait notable, la même équipe avait précédemment publié une étude expérimentale chez le rat sur un modèle de douleur post-opératoire après chirurgie du genou. Il était utilisé le même protocole d'électroacupuncture à quatre points comparant la puncture ipsilatérale à la puncture controlatérale, concluant également à une absence de différence (figure 6 [6]).
L'électroacupuncture
- L'électroacupuncture est utilisée dans la moitié des 20 ECR évaluant l'acupuncture dans les douleurs post-opératoires après PTG [tableau annexe].
- Sur les 8 études où la fréquence de l'électrostimulation est renseignée, 3 utilisent des basses fréquences (2 à 10 Hz) et 5 utilisent des fréquences alternées (2-100 Hz). L'intérêt théorique de cette dernière modalité est qu'elle permet la libération simultanée de différents peptides opioïdes spécifiques à la fréquence [7].
- Une étude suggère que les différentes phases de la douleur post-opératoire après PTG nécessiteraient des fréquences de stimulation différentes, et que les paramètres de stimulation devraient ainsi être adaptés à chaque phase [8].
Le timing de l'acupuncture
- Dans l'étude, l'acupuncture est débutée le premier jour postopératoire (J+1). Mais dans les ECR on observe une grande hétérogénéité des protocoles. L'acupuncture peut-être ainsi débutée en préopératoire (à partir de J-5), en per-opératoire (sous anesthésie et avant la chirurgie), en post-opératoire immédiat ou retardé (de J0 à J+15) [tableau annexe].
- Ces timings différents recoupent sans doute des objectifs différents : la gestion de la douleur postopératoire immédiate (avec un nombre limité de séances), l'accompagnement précoce de la rééducation ou la prévention de la chronicisation (avec un nombre de séance et un suivi plus important).
La fausse acupuncture
- La fausse acupuncture est ici une stimulation minimale (contact à la peau avec une aiguille raccourcie à pointe émoussée) sur de vrais points.
- Pour la vraie acupuncture comme pour la fausse il est utilisé une base cylindrique en mousse spéciale (10 mm de diamètre, 5 mm d'épaisseur) avec une face autocollante permettant son positionnement sur chacun des points (figure 7). Le rôle de ce dispositif est de délimiter précisément l'emplacement des points et de permettre l'aveuglement des sujets
- Une équipe coréenne a montré dans une revue systématique sur la gonarthrose que l'utilisation de ce type de dispositif avec une base fixée à la peau a pour conséquence de minorer l'action de l'acupuncture vraie [9]. La base constitue une contrainte évidente pour le praticien quant à la manipulation des aiguilles, contrainte non rencontrée dans les conditions normales.
- La même équipe a ensuite mis en évidence, toujours dans une revue systématique sur la gonarthrose, qu'une fausse acupuncture sur de vrais points a un effet supérieur à une fausse acupuncture sur de faux points, cette dernière ne montrant pas de différence avec une simple liste d'attente [10].
- L'étude montre bien une efficacité alors que son design (dispositif avec base et vrais points pour la fausse acupuncture) réunit des éléments péjoratifs, minorant l'amplitude de l'action de l'acupuncture.
Sécurité
- Dans l'étude trois cas d'effets secondaires mineurs ont été enregistrés : un cas d'agitation légère et deux cas d'aiguilles pliées.
- Dans les trois plus récentes revues systématiques [11,12,13] incluant au total 20 ECR et 1003 patients, les auteurs ne relèvent aucun effet secondaire sévère rapporté dans les études. Trois cas de sortie de l'essai sont observés du fait de douleur lors de l'acupuncture (deux cas de vraie acupuncture et un cas de fausse acupuncture [14]. Cinq cas d'infection sur 172 patients sont observés sans différence entre les patients ayant eu ou pas d'acupuncture [15].
Mécanismes d'action
- Deux essais contrôlés randomisés montrent que l'action antalgique dans la douleur post-opératoire après PTG passe par une augmentation du taux de β-endorphine plasmatique et une diminution de prostaglandine E2 [16,17].
- Un revue suggère que l'action analgésique de l'acupuncture dans ce contexte est liée à l'inhibition de l'hypersensibilisation neuronale centrale et périphérique, phénomènes jouant un rôle majeur dans les douleurs post-opératoires [18]. Ce phénomène est impliqué dans le passage à la chronicité.
- Un essai clinique avec évaluation en neuroimagerie met en évidence que l'effet antalgique de l'acupuncture est corrélé positivement en IRMf à une augmentation de l'activité au niveau du précunéus (figure 8 [19]). L'acupuncture agit ainsi en modulant les réseaux cérébraux associés à la perception et à la gestion de la douleur.
Place de l'acupuncture
Évaluation de l'acupuncture
- Trois revues systématiques publiées en 2021 analysent l'effet de l'acupuncture au sens générique [11, 13] ou de l'électroacupuncture [12] sur la douleur post-opératoire après PTG. Elles incluent au total 20 ECR [tableau annexe].
- L'acupuncture est montrée efficace sur la douleur en traitement complémentaire au traitement standard, mais non sur la fonction ou les nausées et vomissements post-opératoires. 6 ECR sont versus fausse acupuncture [tableau annexe].
- Un petit essai pilote tunisien montre que deux séances d'acupuncture en postopératoire ont un effet antalgique équivalent à un bloc fémoral continu pour 48 heures. L'acupuncture retarde la première demande de morphine [20].
- Au delà de la simple action antalgique, l'association de l'acupuncture + bloc fémoral continu montre son intérêt dans la réduction du risque de thrombophlébite profonde après PTG [21].
Les guidelines
- Une seule société savante aborde la question de l'acupuncture avec mention spécifique des douleurs post-opératoires après PTG. L'ANZA (Australian and New Zealand College of Anaesthetists) émet une recommandation positive en 2020 avec preuves de niveau I [22]. En 2015 elle avait également émis un avis positif, mais avec des preuves plus basses de niveau II.
- Sur un plan plus général, l’électroacupuncture est énoncée comme option thérapeutique dans le livre blanc sur la douleur postopératoire et la chronicisation de la SFETD (Société Française d'Étude et de Traitement de la Douleur) et de la SFAR (Société Française d'Anesthésie et de Réanimation) [23] .
Conclusions
- En 2018 plus de 100.000 prothèses totales de genou ont été posées en France. Cette chirurgie est très douloureuse en post-opératoire, on estime que 60% des patients font l'expérience d'une douleur sévère [1]. Le risque d'un contrôle insuffisant de la douleur après l'opération est le retard à la récupération et à la rééducation pouvant conduire à de mauvais résultats.
- A distance, 43% des patients après PTG présentent encore des douleurs, dont 15% des douleurs sévères. C'est la chirurgie avec le plus grand risque de douleurs postchirurgicales sévères [23, 24]. Contrôler la douleur postopératoire et éviter sa chronicisation est donc un enjeu important.
- Un autre impératif est de limiter les opioïdes du fait des effets indésirables et du risque d'abus et de dépendance. De plus, une forte utilisation d'opioïdes en postopératoire est un facteur favorisant de chronicisation [23].
- Il est ainsi préconisé dans les guidelines une analgésie multimodale sous la forme d'une combinaison d'analgésiques non opioïdes, de techniques d'anesthésie régionale et de traitements non médicamenteux [25].
- Dans le cadre de cette analgésie multimodale, l'acupuncture parait avoir pleinement sa place. L'évolution de la recherche clinique et expérimentale dans cette thématique est à suivre avec attention.
Dr Olivier Goret et Dr Johan Nguyen
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Annexe
| n | auteur | points (n) | points | latéralité | stimulation | séances | timing | controle | patients |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 1 | Liao 2019 (Chine) | 2 | 3F, 4GI | BL | AM | 30 min. 1/2 j x 15 j | J(-2) | SS | 60 |
| 2 | Tao 2019 (Chine) | 7 | 4-6-12VC, 6Rte, 36E, 20-23V | IL | EA 2/10 Hz 4 mA | 15 min. 1/2 j x 1 mois | J0 | SS | 80 |
| 3 | Wang D 2019 (Chine) | 5 | 9-10Rte, 3F, 36-37V | IL | AM | 1/2 j x 2 sem. | J(+2) | SS | 105 |
| 4 | Chen D 2018 (Chine) | 6 | 34-36-40E, 9-10Rte, 40VB | IL | EA 2/100 hz 2-5 mA | 30 min. 1/j x 7 j | J(+1) | SS | 40 |
| 5 | Petersen 2018 (Danemark) | 10 | (1) 32-41E, 31-39VB, 3F (2) 9-10Rte, 34-36E, 8F | IL (1) et CL (2) | AM | 20 min. 2/sem. x 6 sem. | J(+14) | SS | 172 |
| 6 | Sun 2018 (Chine) | 4 | 34VB, 10Rte, 40V, 40VB | IL | EA | 20 min. 1/J x 14 j | J(+2) | SS | 60 |
| 7 | Zhang Y 2018 (Chine) | 9 | (1) 3Rn, 60-62V, 6Rte, 3IG (2) 5P, 10-11GI | IL (1) et BI (2) | AM | 30 min. 1 / j x 2 sem. | J(+1) | SS | 60 |
| 8 | Zhao FY 2018 (Chine) | 8 | sishencong (4), 24VG, 13VB, 4GI, 3F | BI | EA 2/100 hz 3 mA | 30 min, 1/j préopératoire | J (-5) | SS +sham | 60 |
| 9 | Yang Y 2017 (Chine) | 8 | (1) 6-11Rte, 31-40E puis (2) 8-10Rte, 34-36E, (à partir de J3) | IL | EA 2/100 hz 6-21 mA | 30 min, 1/j x 7 j | J(+1) | SS | 60 |
| 10 | Chen C 2015 (Chine) | 6 | 34VB, 33VB, 10Rte, 6Rte, 36E, 40E | IL | EA | 30 min 1/J x 7 j | J0 | SS | 40 |
| 11 | Chen CC 2015 (Taiwan) | 12 | (1) [10Rte, 34-36E, 40V], 7F 20-24VG, AC aire sensitive (2) PA shen men, genou, sympathique, subcortex | IL | (1) EA 10-100 Hz (2) AD | séance unique AD : x 3j | J0 (AG) | SS +sham | 60 |
| 12 | Tzeng 2015 (Taiwan) | 2 | 36E, 34VB | CL | EA 2 Hz 2 mA | 30 min 1/j x 2 j | J0 | SS | 33 |
| 13 | Wang X 2014 (Chine) | 12 | 34-35-36-41E, 9-10Rte, 33-34VB, 34VB, 4GI, 40V, xiyan, ashi | IL | AM | 30 min. 2 / j x 15 j | J(+3) | SS | 56 |
| 14 | He 2013 (Chine) | 4 | PA genou, shenmen, subcortex, sympathique | IL | AP | 12 min. 4/j x 8 j | J(-1) | SS +sham | 90 |
| 15 | Mayoral 2013 (Espagne) | - | Triggers points | IL | DM | séance unique | J0 (AG) | SS +sham | 40 |
| 16 | Chen G 2012 (Chine) | 8 | 34-35-36E, neixiyan, 34VB, 60V, ashi, 8F | IL | EA 2 hz | 30 min, 1/j x 14 j puis 1/sem. de S3 à S12 | J(+5) | - | 70 |
| 17 | Mikashima 2012 (Japon) | 16 | 31-32-38E, 6Rte, 31-39-40-41-42VB, 23-25-37-57-60V, 3Rn, 3F | IL | AM | 20-30 min. 3/sem. x 2 sem. | J(+1) | - | 80 |
| 18 | Wang 2012 (Chine) | 4 | PA shenmen, thalamus, poumon, genou | IL | AD | pression à la demande x 4 j | J(-1) | SS +sham | 60 |
| 19 | Tsang 2007 (Chine) | 6 | 32-33-36E, 31-34-35VB | IL | AM | 1/ j x 10 j | J(+4) | SS +sham | 36 |
| 20 | Chen YC 2005 (Taiwan) | 2 | 34VB, 9Rte | CL | EA 100 Hz 4-7 mA | 30 min. 1/j | - | SS | 61 |
Points : AC (acupuncture crânienne), PA (points auriculaires). Latéralité : IL (ipsilatéral), CL (controlatéral), BL (bilatéral) . Stimulation : AD (aiguille à demeure), AM (acupuncture manuelle), AP (acupression), DN (dry needling), EA (électroacupuncture). Timing : J0 (jour de l'opération), AG (séance sous anesthésie et avant le début de la chirurgie). Contrôle : SS (soins standards seuls), sham (fausse acupuncture).
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Mots-clés : Acupuncture péri-opératoire
