En 2023-2024, pas moins de sept rapports de cas cliniques de paralysie oculomotrice traités par acupuncture ont été publiés dans la littérature internationale [1-7]. Au cours des trente années précédentes, seuls deux cas avaient été rapportés [8, 9]. Nous présentons ici brièvement trois de ces cas récents, qui ouvrent la voie à une réflexion plus large sur le rôle potentiel de l’acupuncture dans les paralysies oculomotrices.
Cas cliniques
Cas n°1
- ♂ 27 ans avec une paralysie oculomotrice (III) à droite après une craniotomie pour hématome sous-dural.
- Traitement par acupuncture débuté 1 mois après l’opération.
- Récupération complète sans aucun effet indésirable significatif.
Cas n°2
- ♂ 81 ans paralysie oculomotrice gauche (III) après un infarctus du tronc cérébral. Par ailleurs parésie faciale, dysarthrie et ataxie légères.
- Traitement par acupuncture débuté 5 jours après l’AVC.
- Récupération complète après six séances.
Cas n°3
- ♀ 56 ans avec paralysie oculomotrice droite (III) secondaire à une chimiothérapie (nab-paclitaxel) pour cancer du sein avec métastases multiples. Apparition au décours du 2ème cycle.
- Traitement par acupuncture débuté 5 jours après.
- Récupération complète après traitement par acupuncture avec reprise de la chimiothérapie.
Commentaires
Les paralysies oculomotrices affectent les nerfs crâniens III (oculomoteur), IV (trochléaire) et VI (abducens) responsables des mouvements oculaires. Elles se manifestent par une diplopie, une limitation des mouvements oculaires, et une ptose en cas d'atteinte du III.
La prévalence est estimée à 4 pour 100.000 habitants (Fang 2017 [10]). Les principales causes sont les atteintes microvasculaires (diabète, hypertension – 42 %), les compressions (anévrismes, tumeurs – 17 %), les traumatismes (12 %), les interventions neurochirurgicales (10%), les accidents vasculaires cérébraux (4%) (Fang 2017 [10] à propos des paralysies du III). Une récupération complète est observée dans 63% des cas, dont 95% des atteintes microvasculaires.
Les cas cliniques rapportés attirent l'attention sur le potentiel intérêt de l'acupuncture dans la prise en charge des paralysies oculomotrices.
Protocole d'acupuncture
- Dans les trois cas cliniques rapportés, il est utilisé de façon constante des points locaux, associés à des points régionaux (cas 1 et 2) et/ou des points distaux (cas n°1).
- Dans une revue systématique analysant 18 essais contrôlés randomisés (Zhang 2022 [11]) les points locaux sont utilisés dans 100% des cas, mais seuls dans seulement 11% des cas. Ils sont associés à des points régionaux dans 55% des études, et à des points distaux dans 66% (figure 1 et 2).
- L'électroacupuncture est utilisée dans les trois cas rapportés, mais elle est très minoritaire dans les pratiques, ne concernant que 22% des ECR (figure 3).
Efficacité
Une récupération complète est observée dans 63 % des cas après une prise en charge médicale classique, avec un taux de 95 % pour les atteintes microvasculaires. Ainsi, l'intérêt de l'acupuncture ne peut se baser uniquement sur des rapports de cas.
L'efficacité de l'acupuncture est mise en évidence par la revue systématique Zhang 2022 [11]), incluant donc 18 essais contrôlés randomisés et 1150 patients. Toutefois les niveaux de preuves GRADE sont faibles (efficacité globale, diamètre pupillaire, score de diplopie, qualité de vie, effets indésirables) à très faibles (taille de la fente palpébrale). Malgré ces limites, ces résultats sont très encourageants compte tenu de l'absence de réelle prise en charge spécifique et de l'incertitude à la fois sur l'évolution des paralysies oculomotrices et sur la rapidité de cette évolution.
Sécurité
La revue systématique de Zhang n'a pas trouvé de différence significative entre les groupes acupuncture et les groupes témoin en termes d'effets indésirables (6 ECR et 436 patients). Aucun effet indésirable grave n'a été signalé dans les études analysées.
Cependant, il faut signaler une revue de la littérature couvrant la période 1982-2020 (Lee 2023 [12]) et rapportant 14 cas de complications oculaires sévères liées à l’acupuncture orbitale, principalement des perforations du globe avec atteinte rétinienne ou vitréenne. Ces incidents, extrêmement rares sur une telle période, ont été attribués à des erreurs techniques manifestes, telles qu’une mauvaise orientation, une profondeur excessive ou une manipulation inappropriée des aiguilles. Des mesures de sécurité simples sont préconisées :
- Inscrire la pratique dans un strict cadre médical professionnel.
- Respecter une profondeur de sécurité ≤ 1,5 cm pour les points orbitaires (1V, 1E, qiuhou, shangming) (Chen 2017 [13]).
- Repousser doucement le globe oculaire avec un doigt pour dégager la zone d’insertion.
- Utiliser une insertion lente et éviter toute manipulation (enfoncement-retrait ou rotation).
- Contre-indiquer les points orbitaires chez les patients sous anticoagulants ou antiagrégants plaquettaires, en substituant des points périorbitaires alternatifs.
Conclusion
- Les données probantes actuelles soutiennent l'intérêt de l'acupuncture dans la prise en charge des paralysies oculomotrices.
- Il semble légitime, là où elle est disponible dans un cadre médical approprié, de la proposer le plus tôt possible dans cette prise en charge.
Dr Johan Nguyen
Références
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Mots-clés : Ophtalmologie
