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Définitions et cadres d’étude

3. Définir et présenter l’objet d’étude

L’acupuncture est une partie de la médecine chinoise


L’acupuncture est historiquement une partie de la médecine chinoise. La médecine chinoise ou médecine traditionnelle chinoise (MTC) est elle-même à considérer comme la partie de la médecine ayant pour objet l’étude, l’application et le développement des pratiques et savoirs médicaux issus du monde chinois.

  • Partie de la médecine : cela affirme l’unité de la médecine.
  • Étude, application et développement : Étude fait référence principalement à l’étude du corpus de la MTC. Application fait référence principalement à l’utilisation thérapeutique de la MTC dans les systèmes de santé.  Développement fait référence principalement à la recherche et aux innovations.
  • Issus du monde chinois : à partir de l’origine chinoise, cela inclut tous les développements dans le temps et dans l’espace. Dans le temps étend le champ de la MTC aux développements moderne qui ont une filiation évidente avec la tradition médicale chinoise (comme la craniopuncture ou l’acupuncture auriculaire). Dans l’espace étend le champ de la MTC aux développements géographiques (acupuncture japonaise, acupuncture coréenne…).

 On peut distinguer dans la MTC trois grands sous-ensembles : la pharmacopée (à laquelle on peut rattacher la diététique), l’acupuncture (terme générique qui inclut l’acupuncture-moxibustion et les techniques dérivées) et les techniques corporelles (massages-tuina et qigong-taijiquan). Chacun de ces sous-ensembles est sous-tendu par un corpus théorique commun à l’ensemble de la MTC avec des éléments spécifiques à chacune des disciplines.

Distinguer les approches


Il faut clairement distinguer :

  • Une approche médicale visant un objectif thérapeutique (déterminer l’efficacité de la méthode, le champ de ses indications, ses modalités et règles d’application, la nature de ses présupposés, son mécanisme d’action)
  • D’autres approches visant à d’autres objectifs liés au contexte historique, géographique et culturel spécifique de la médecine chinoise (approches historique, anthropologique, ethnologique, sinologique, philologique, philosophique…). Ces autres approches relèvent d’autres disciplines avec d’autres méthodes et d’autres intérêts que ceux de la médecine.

Voir module 1 : définir le cadre d’étude

L’acupuncture comme discipline thérapeutique.


D’un point de vue médical et technique, l’acupuncture se présente comme  la stimulation appropriée de zones périphériques afin de produire un effet thérapeutique déterminé.  Quelles que soient les modalités pratiques utilisées, les présupposés théoriques adoptés, il s’agit d’un invariant à caractère définitoire. C’est-à-dire que l’acupuncture est une discipline thérapeutique. 

Comme toute thérapeutique elle pose trois questions à la fois distinctes et à la fois interdépendantes. Celles de :

  1. son efficacité et de son champ d’action (ses indications) ;
  2. son mécanisme d’action ;
  3. ses modalités pratiques d’application et les paramètre déterminant son efficacité (le protocole optimal).

Ces questions sont distinctes parce qu’en soi leur objet est différent et qu’elles font appel à des études de nature différente, avec une méthodologie différente. La réponse à ces trois questions nécessite des méthodologies distinctes : essais contrôlés randomisés pour l’efficacité, expérimentation principalement animale pour le mécanisme d’action, et combinaison des deux pour le protocole optimal. Une étude expérimentale étudiant le niveau cellulaire ou moléculaire n’est pas la même chose qu’un essai contrôlé randomisé évaluant l’efficacité de l’acupuncture dans la sciatique (étude d’efficacité), ou cherchant à déterminer la durée optimale d’une séance d’acupuncture (étude de modalité).

Ces questions sont distinctes mais également interdépendantes. Décrire un mode d’action d’une thérapeutique n’a de sens si que si cette thérapeutique démontre une efficacité clinique réelle.  Évaluer l’efficacité d’une thérapeutique nécessite au préalable de définir précisément cette thérapeutique et ses modalités d’application. Quand on parle de l’efficacité thérapeutique d’un médicament on définit sa préparation, sa posologie et son mode d’administration. C’est cet ensemble prédéfini que l’on étudie. C’est la même chose pour des thérapeutiques non-médicamenteuses et l’acupuncture.

Observons également que l’on peut très bien disposer d’une thérapeutique efficace dont on ignore le mécanisme d’action et le principe actif. Et qu’inversement on peut très bien disposer d’une molécule dont l’impact au niveau moléculaire ou physiologique est bien documentée en laboratoire mais qui n’a aucune efficacité clinique.

L’étude de l’efficacité et de l’intérêt thérapeutique a une incidence générale sur la prise en charge des patients dans le système de soins. L’étude du mode d’action et de la pertinence des concepts médicaux sont des problématiques internes à la discipline susceptibles de conséquences importantes sur la pratique, donc secondairement sur l’efficacité et sur l’intérêt thérapeutique.

L’acupuncture comme utilisation thérapeutique d’un phénomène biologique


Si l’acupuncture a une réalité en tant que thérapeutique, la conséquence est qu’elle met en jeu un phénomène biologique à savoir la capacité du corps à réagir dans un sens donné à une stimulation périphérique localisée et spécifique. Qu’une stimulation périphérique provoque une réponse locale ou générale de l’organisme est une propriété bien connue du vivant. Elle correspond à un mécanisme général d’information sur l’environnement physico-chimique de tout organisme, notamment de détection de stimulations potentiellement nocives, permettant à l’organisme d’adapter son comportement et son fonctionnement interne. L’acupuncture apparait ainsi comme l’utilisation thérapeutique de cette réaction adaptatrice et ne fait que détourner un mécanisme physiologique.

Observons que cela parait également être le cas de techniques thérapeutiques anciennes dites « révulsives » (ventouses, cautérisations … ), comme modernes dites « neuromodulatrices » (neurostimulation électrique transcutanée, stimulation magnétique transcrânienne…). Les premiers acupuncteurs ont perçu l’acupuncture comme équivalente à un phénomène « réflexe » biologiquement plausible. Replacée dans le cadre de la médecine et de son histoire, l’acupuncture ne parait pas relever d’une bizarrerie exotique ou d’un phénomène paranormal considéré a priori comme ni observable ni explicable.

La particularité chinoise est bien sûr la systématisation d’un ensemble vaste de sites de stimulation avec pour chacun la définition d’un champ d’action potentiel et la description de modalités particulières de stimulation.

Le phénomène n’apparait pas dans n’importe quelle condition, ce n’est pas n’importe quelle stimulation sur n’importe quelle zone périphérique. La stimulation est définie par trois paramètres principaux : (1) son lieu ou ses lieux d’application (le ou les points d’acupuncture utilisés), (2) ses modalités physiques d’application (technique d’acupuncture, moxibustion ou autre) et enfin (3) la temporalité de cette stimulation (durée, nombre, rythme des séances). Pour chacun de ces trois paramètres existent un grand nombre de variables possibles. De même l’effet thérapeutique attendu n’est pas indéterminé, mais il est présupposé une relation entre les modalités de stimulation, les points d’application et l’effet thérapeutique obtenu.

Au total, sous le terme « acupuncture » on décrit un phénomène général simple (effet thérapeutique de stimulations localisées), mais devenant complexe par le nombre des phénomènes particuliers impliqués. Le corpus classique de l’acupuncture est constitué d’un ensemble d’énoncés (points, modalités de stimulation et objectifs thérapeutiques) permettant sa mise en application. Ces énoncés sont de type opératoire à distinguer des énoncés de type explicatif. La description d’un phénomène et de ses conditions d’apparition n’est pas de même nature que son explication.

Énoncer que la stimulation du point hegu soulage les douleurs dentaires, que le point est situé au bord radial du deuxième métacarpien, que sa puncture se fait de 0.5 à 1.0 cun de profondeur et doit induire le deqi… sont des énoncés opératoires.

Énoncer que le point hegu est utilisé dans les douleurs dentaires parce qu’il appartient au méridien du Gros Intestin, que ce méridien se distribue au niveau de la cavité buccale, que la douleur dentaire est une atteinte de type vent-chaleur et que hegu a la propriété de « disperser le vent et d’éliminer la chaleur », de réguler la circulation du qi … sont des énoncés de type explicatifs ou interprétatifs.

Énoncés opératoires et énoncés explicatifs peuvent facilement être disjoints, et ne sont pas interdépendants. Les énoncés explicatifs sont à considérer comme une théorisation des pratiques, plutôt que de considérer les pratiques comme une application des théories. La Chine ancienne a décrit ce qui apparait être un phénomène biologique et l’a interprété. D’un point de vue médical, la question première est celui de la réalité et reproductibilité du phénomène, la question seconde est celle de la pertinence des interprétations.

Le mécanisme d’un phénomène dont la réalité n’est pas démontrée a très peu de pertinence. Qu’une stimulation périphérique ait un effet détectable tout au long des voies sensitives n’a rien d’étonnant, mais détecter un signal ce n’est pas détecter un effet thérapeutique ni déterminer ses conditions effectives d’apparition.

Statut épistémologique des savoirs de l’acupuncture


L’acupuncture, ce sont des pratiques, des procédures, mobilisant à des degrés divers des énoncés d’ordre opératoire et des énoncés d’ordre interprétatif.

Énoncés opératoires

Les énoncés opératoires (type « la puncture de hegu traite les douleurs dentaires »), sont facilement réfutables expérimentalement, et sont ainsi à l’évidence des énoncés scientifiques. Le phénomène (l’effet antalgique sur la douleur dentaire) peut être observé, étudié, démontré ou réfuté dans ses différentes conditions d’apparition en clinique humaine (ECR), ou en expérimentation humaine ou animale (douleur dentaire expérimentale) et son mécanisme d’action analysé. Le corpus de l’acupuncture décrit ainsi tout un ensemble de phénomènes particuliers dont on peut vérifier la réalité ou non. Aborder l’acupuncture d’un point de vue médical, c’est l’aborder sur un mode hypothétique, intégrer l’idée de la possibilité d’énoncés vrais,  partiellement vrais (reformulables) ou tout simplement faux. Observons que si tous ces énoncés sont imbriqués, aucun n’est nécessaire ni suffisant.  La démonstration d’un effet de la stimulation d’un point A dans une pathologie donnée n’est ni nécessaire ni suffisante à la démonstration de l’effet d’un point B.

Énoncés interprétatifs

Avec les énoncés interprétatifs, nous changeons de niveau parce que toute théorisation utilise des concepts, des abstractions, des généralisations et des représentations qui demandent à être explicités et contextualisés. A la différence des énoncés opératoires, ils ne sont pas directement accessibles à l’observation et l’expérimentation.

Quand on aborde l’étude de l’acupuncture, sont mis en avant un ensemble de notions, de concepts qui structurent les enseignements et  les traités. Dans un ordre variable : yinyang, wuxing (cinq éléments), zang-fu (organes), qi/xue/jinye (énergie, sang et liquides organiques), jingluo (méridiens). Très schématiquement les zang-fu produisent et entretiennent le qi qui circule dans les jingluo, le fonctionnement de l’ensemble répondant aux « lois » du yinyang et wuxing. Toute la pathologie, le diagnostic et le traitement vont ensuite être interprétés à partir de ces concepts basiques qui relèvent de deux catégories de nature différente :  les concepts relatifs à des objets biologiques en nombre très réduit (qi, zang-fu, jingluo, points) et les concepts qui sont des règles de classification et d’analyse de ces objets (yin-yang, wuxing).

Tous ces concepts, qui à première vue paraissent exotiques, ont en fait leur équivalent dans l’histoire de la médecine en Occident. Ils sont facilement identifiables dans les textes hippocratiques ou médiévaux, et se retrouvent pour certains jusqu’au XIXème siécle : énergie vitale, pneuma, conduits (phlebes) véhiculant sang et humeurs, théorie des quatre éléments, théorie des humeurs, … Dès que l’on change de focale, les concepts anatomiques, physiologiques, pathologiques et thérapeutiques de la médecine occidentale et de la médecine chinoise apparaissent extrêmement proches. Cela peut témoigner d’échanges très anciens entre Chine et Europe et d’un processus d’acculturation. Mais il peut s’agir tout aussi bien de l’émergence de façon indépendante d’universaux rationnels au sein de la médecine.

Ces concepts ont constitué le terreau commun à partir duquel la médecine scientifique moderne va progressivement émerger. Mais alors, dans la mesure où ils ont été abandonnés par la médecine actuelle, pourquoi les conserver en acupuncture ?

Des  concepts et énoncés non obligatoires mais à valeur opératoire et heuristique

Dans les controverses ce sont ces concepts théoriques qui posent immédiatement question. La médecine admet la pluralité des thérapeutiques, mais non la pluralité de l’anatomie ou de la physiologie. Cette contradiction n’est qu’apparente. Observons qu’à l’époque contemporaine la médecine chinoise, en soi, n’existe et ne perdure que par ses applications thérapeutiques : s’il n’y avait pas l’acupuncture, la pharmacopée ou le qigong on ne parlerait plus en médecine de méridiens ou d’énergie.

L’explication d’un phénomène naturel est bien évidemment tributaire de l’état de la science à une époque donnée et dans une culture donnée, et c’est le cas de l’acupuncture durant la Chine ancienne qui l’interprète à partir des outils conceptuels à sa disposition. Mais inversement le phénomène en lui-même et ses conditions d’apparition sont indépendants de toutes les explications pouvant être avancées à différentes époques et en différents lieux.  Cela conduit à l’observation que les concepts théoriques qu’ils soient classiques ou modernes ne sont pas obligatoirement requis dans la pratique de l’acupuncture et au constat qu’effectivement ils ne sont mobilisés, dans les différentes pratiques, qu’à des degrés très variables et sous des formes également très variables. Inversement les concepts  ne sont pas purement théoriques mais ont une valeur opératoire dans le cadre de certaines pratiques.

Une théorie scientifique n’est pas le reflet absolu de la réalité, mais une approximation qui tend au fil du temps à devenir de plus en plus précise ou au contraire, à un moment donné, être supplantée par une autre plus pertinente à décrire le réel. Mais dans ce dernier cas elle peut être conservée tant qu’elle garde un degré de pertinence. Si différents concepts médicaux de la médecine chinoise sont conservés c’est qu’ils gardent une valeur opératoire et heuristique.

Les méridiens existent-ils ? Le qi existe-il ? Il est naïf de poser la question comme cela. La question appropriée est de quoi sont-ils l’approximation ? Si on considère l’acupuncture en tant qu’utilisation d’un phénomène biologique il faut noter le caractère tout à fait rationnel du schéma classique donné par la Chine ancienne : une stimulation en un point A (point d’acupuncture) induit une réaction en une région B (effet thérapeutique) qui nécessite le transfert d’une information (qi) suivant une voie donnée (méridien) reliant A à B. Mais la réalité de l’effet thérapeutique n’est pas dépendante de la réalité du qi ou des méridiens.

La théorie des méridiens en elle-même conserve une valeur opératoire, par exemple en ce qu’elle établit des relations entre différentes régions et relie des points à indications similaires. Elle permet également de décrire des entités cliniques. Toutes ces données demandent à être interrogées.

Conclusions


Quand on aborde l’étude de l’acupuncture d’un point de vue médical, le biais majeur est le biais culturaliste. Il amène à confondre et identifier l’objet d’étude, un phénomène naturel et biologique, au contexte social et culturel au sein duquel sa description a émergé. L’acupuncture est perçue comme un objet culturel avec de fait la construction d’une altérité  fondamentale avec la médecine occidentale. La science et la rationalité étant considérées comme les attributs de cette dernière, la conséquence est la critique de l’approche médicale et scientifique, et le relativisme culturel et cognitif.

Les concepts et les énoncés de la médecine chinoise ne sont plus envisagés relativement à un conte­nu médical concret, à une référence à un objet ou un phénomène physiologique ou pathologique du corps humain. Ils tendent à être interprétés comme pur produit d’une culture et d’une pensée chinoise, comme s’ils étaient entièrement conceptuels, sans aucun ancrage maté­riel.  L’approche culturaliste  essentialise la médecine chinoise, ses concepts médicaux sont abordés d’un point de vue absolu, globalisant et dépassant largement le simple contexte de la médecine. Dans le champ des sciences humaines la critique condescendante des traductions par les médecins de « qi » par « énergie » et de « jingluo » par « méridiens », considérées comme « anachroniques » et visant à satisfaire la rationalité occidentale est très courante. Le point de vue adopté est supposé être celui du médecin de la Chine ancienne. Mais dans le champ médical l’objet d’étude n’est pas le discours médical de la Chine ancienne, mais les phénomènes biologiques sur lesquels la Chine ancienne a tenu un discours. Les sciences humaines s’intéressent à un objet culturel, à un particulier, la médecine à un objet biologique, à un universel. Pour le médecin la traduction d’un terme est très secondaire : ce qui est central sont les réalités biologiques qu’il est supposé désigner.

L’approche culturaliste fige la médecine chinoise dans son histoire et sa culture et la dépouille de sa rationalité. Cette  approche se révèle très rapidement inféconde pour le médecin : elle tend à la simple reproduction à l’identique d’une médecine chinoise originelle et mythique, rendant impossible et illégitime tout questionnement.

Dans un cadre scientifique, une théorie, un concept est une représentation simplifiée de la réalité qui sélectionne, interprète et relie des faits entre eux. Il faut ainsi appréhender « qi » non comme un absolu, mais comme un concepts reliant différents « objets » biologiques. Dans la pratique de l’acupuncture, le concept de qi relie des phénomènes biologiques, comme « deqi » (la sensation de puncture), des états pathologiques comme le « vide de qi » ou des moyen d’action sur ces états pathologiques (techniques de tonification par aiguilles ou plantes tonifiantes du qi). …

Les concepts théoriques peuvent ainsi être facilement décomposés en un ensemble d’éléments cliniques ou biologiques bien ancrés dans le réel et de fait accessible à l’observation et l’expérience. Ces éléments ont, eux, directement une valeur opératoire, c’est-à-dire qu’un énoncé théorique peut être décomposé en énoncés opératoires. Ils sont autonomes et non solidaires, ils peuvent être envisagés indépendamment les uns des autres, même si la théorie les relie entre eux.  

La médecine chinoise ne doit pas être envisagée comme un système théorique complet et clos avec un ensemble solidaire de présupposés par nature indémontrables, mais au contraire comme un ensemble ouvert d’énoncés ayant le statut d’énoncés scientifiques réfutables s’ils sont formulés de manière appropriée.

Johan Nguyen

Mars 2020


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