151- Oubli d’aiguille… et oubli du patient en acupuncture.

Étude comparative pré-post

L'étude

Contexte

L'oubli d'aiguille après une séance d'acupuncture est un effet indésirable estimé peu fréquent, potentiellement sérieux, mais évitable.

Depuis 2004, le Ministère de la Santé de Taïwan a instauré une procédure opératoire standardisée (POS) spécifique à l’acupuncture, applicable dans les établissements hospitaliers. Ce protocole, intitulé "Reference Guidelines for Safe Practice of Acupuncture and Moxibustion of Traditional Chinese Medicine Medical Institutions", fait partie intégrante de la formation des praticiens en acupuncture, qui doivent suivre une session obligatoire de 4 heures

Cependant, au Taipei City Hospital, une incidence considérée trop élevée d'oubli d'aiguille a été observée. Ce constat a conduit à une révision de la POS pour améliorer la sécurité des patients hospitalisés et en consultation externe (voir commentaires et figure 1).

Objectif

L'étude vise à évaluer l’impact de la révision de la POS sur la fréquence de l’oubli d’aiguille.

Méthodologie

• L'étude est menée de juin 2018 à décembre 2021 au Taipei City Hospital, Taïwan.
• La population concernée est principalement composée de personnes atteintes de maladies cérébrovasculaires et de cancers.
• Les données ont été collectées et analysées afin de comparer le taux d’incidents entre deux périodes successives :
  • POS initiale (2018-2020) : 376 patients (7 653 séances).
  • POS révisée (2020-2021) : 338 patients (6 267 séances).

Résultats

• La mise en place du nouveau protocole a permis de faire passer l’incidence de 6,8 pour 1 000 séances à 2,2 pour 1 000 séances, soit une réduction de 68 % du risque.
• Cette diminution est statistiquement significative, avec un odds ratio ajusté de 0,41 (IC 95 % : 0,15–0,72 ; p = 0,032) et une réduction du risque estimée à 59 % dans le modèle de Cox.

Conclusion

La nouvelle POS qui comportait notamment un renforcement du comptage systématique des aiguilles par l’instauration d’une double vérification a amené une forte réduction du taux d'oubli d'aiguilles.

Commentaires

• L'étude est menée dans un hôpital de référence taiwanais combinant médecine chinoise et médecine "occidentale", également centre de formation pour l'acupuncture. Ce cadre a ses particularités qui apparaissent dans la description des POS impliquant un acupuncteur senior, un interne acupuncteur et une infirmière (figure 1).
• De même les patients traités présentent des pathologies lourdes (maladies cérébrovasculaires et cancers) pouvant nécessiter des soins dans les autres départements.

• POS initiale : L'acupuncteur senior responsable examine le patient, évalue son état et prescrit le traitement. L'interne acupuncteur de garde réalise l’acupuncture, retire les aiguilles en fin de séance et les dépose dans le conteneur de déchets biomédicaux. Il enregistre ensuite le nombre d’aiguilles utilisées dans la “List of Number of Acupuncture Needles” sur papier et signe la liste. L’infirmier(ère) de soins primaires conserve cette liste pour les archives.
• POS révisée : L'acupuncteur senior réunit l’ensemble du personnel du service pour expliquer le plan de traitement en précisant les points d’acupuncture, le nombre d’aiguilles et la durée du traitement. Ce plan est enregistré dans le système en ligne avant le début de la séance. L'acupuncteur senior réalise lui-même le traitement. L'interne acupuncteur vérifie immédiatement après la séance que le nombre d’aiguilles utilisées correspond aux données du système en ligne. Il compte le nombre d’aiguilles retirées du patient et confirme ce chiffre dans le système. L’infirmier(ère) effectue une double vérification pour s’assurer qu’aucune aiguille n’a été oubliée. Enfin, l'acupuncteur senior et son interne signent conjointement le dossier électronique pour valider l’intervention.

• L'étude n'est bien sûr pas directement transposable à la situation d'un cabinet médical français, mais elle attire l'attention sur l'oubli d'aiguille, effet indésirable des plus communs et très rarement abordé.

Incidence des oublis d'aiguille.

• L'incidence des oublis d'aiguilles est passée de 6,8 à 2,2 cas pour 1 000 séances, soit une fréquence d'un cas pour 147 séances, puis pour 455 séances. Notons que l'existence d'une POS et d'une double vérification n'éradique pas le problème.
• La figure 2 présente l’incidence relevée dans dix études menées entre 1999 et 2024 dans cinq pays différents (Japon, Royaume Uni, Allemagne, Corée du Sud et Taiwan [1-10]). Les taux observés varient de façon importante sans doute en raison de contextes et de méthodes de collectes des données différentes.
• Cette variabilité peut s’expliquer par le contexte de pratique (hôpital ou cabinet médical). Ainsi l'étude coréenne de Kim 2016 [8] montre qu'au sein d'un même hôpital l’incidence des oublis d’aiguilles chez les patients hospitalisés est quatre fois plus élevée que chez les patients traités en ambulatoire. Le contexte d’hospitalisation favorise sans doute une identification et un signalement plus strict des incidents, alors qu'ils seront facilement sous-estimés par le personnel médical chez les patients en ambulatoire.
• Les deux études de MacPherson (2001 [4] et 2004 [5]) sont particulièrement instructives à ce sujet. Dans la première, 574 praticiens membres du British Acupuncture Council (BMA) répondent au questionnaire ; dans la seconde ce sont 6348 de leurs patients. Les patients déclarent 30 fois plus d'oubli d'aiguille que leurs praticiens (!) ; le praticien n'est pas nécessairement informé de l'incident par le patient.
• Les conditions de collecte des données impactent probablement les résultats, notamment en fonction du type de questionnaire (fermé, ouvert, semi ouvert) et de la formulation des incidents. Ces études portent généralement sur l'ensemble des effets indésirables de l’acupuncture, et l’oubli d’aiguille, habituellement considéré comme incident mineur, pourrait facilement avoir été sous-déclaré.
• La sous-déclaration due à une absence de sensibilisation et à une minimisation de l'incident, explique en contraste l'incidence élevée à Taiwan du simple fait de l'attention portée à la question (POS et formation des praticiens).

Définition de l'oubli d'aiguille

Les différences d’incidence peuvent également s’expliquer par l'absence de définition précise de l'oubli d'aiguille. Les études utilisent des termes variés :

• "Failure to remove needle", non retrait d'aiguille (Yamashita 1999 [2]).
• "Lost or forgotten needle", aiguille perdue ou oubliée (White 2001 [3], Won 2022 [10])
• "Forgotten needles", aiguille oubliée (MacPherson 2001 [4], Yamashita 2008 [6], Witt 2009 [7], Kim 2016 [8], Uehara 2021 [9])
• "Delayed needle removal", retard au retrait d'aiguille (Won 2022 [10])
• "Needle left in", aiguille laissée en place (MacPherson 2004 [5])
• "Retained needle", aiguille retenue, oubliée (Hsieh 2024 [1]).

Ces définition recouvrent en réalité trois situations distinctes qui ne sont pas toujours différenciées :

• Oubli d'aiguille : Le patient découvre une aiguille sur lui, en place ou sur ses vêtements, après avoir quitté la structure de soins.
• Semi-oubli d'aiguille : La présence d'une aiguille sur le patient est constatée après la fin de la séance, mais avant le départ du patient. La découverte peut être faite par le patient lui-même, le praticien ou une autre personne. L’étude coréenne de Won 2022 [10] distingue ces deux cas, montrant une incidence presque doublée pour le semi-oubli.
• Aiguille perdue : Une aiguille manque lors du comptage final ou échappe des mains du praticien et reste introuvable. White 2001 [3] et Won 2022 [10] regroupent les cas d’aiguilles perdues et d’aiguilles oubliées dans une même catégorie.

La définition peut également inclure une quatrième situation : l'oubli du patient (voir infra). L'oubli d'aiguille doit bien sûr être distingué de la mise en place d'aiguilles semi-permanentes.

Caractéristiques et facteurs de risque de l'oubli d'aiguille

• L'oubli d'aiguille concerne principalement les zones difficiles à contrôler visuellement, telles que le cuir chevelu, les régions masquées du fait de la position du patient ou encore par un vêtement ou une serviette.
• L’oubli peut porter sur une ou plusieurs aiguilles. Yamashita 2008 [6] rapporte 87 incidents impliquant 154 aiguilles, soit une moyenne de 1,77 aiguilles par incident.
• Dans 34 % des incidents, le retrait des aiguilles a été fait par un autre praticien que celui qui les avait insérées, une pratique fréquente dans les structures où les soins sont réalisés en équipe (Yamashita 2008 [6]). La connaissance du protocole thérapeutique appliqué au patient ainsi que la stabilité de ce protocole contribuent à réduire le risque d'oubli, un élément introduit dans la révision de la POS de l'étude.
• Enfin, un défaut d'attention joue, bien sûr, un rôle clé. L'incidence des oublis diminue pendant les vacances des étudiants, période où les acupuncteurs seniors ne sont plus sollicités pour assurer parallèlement la formation clinique et pratique des étudiants [Yamashita 2008 [6]).

Gravité des oublis d'aiguilles

• L’oubli d’aiguille est généralement présenté comme un incident potentiellement grave, pouvant entraîner des infections, des saignements, un bris d’aiguille avec migration secondaire et des lésions viscérales [1]. Toutefois les cas rapportés dans la littérature semblent concerner la pose d’aiguilles semi-permanentes plutôt qu’un réel oubli d’aiguille. Il n’en demeure pas moins que les conséquences peuvent être similaires.
• Seules deux études rapportent les conséquences des incidents :
  • Kim 2016 [8] : les 47 cas sont classés comme incidents de faible gravité, sans conséquence ni nécessité de prise en charge médicale particulière.
  • Witt 2009 [7] : sur 12 cas, 4 (33%) ont nécessité une prise en charge médicale, sans précision sur la nature du problème ou du traitement. Dans l'étude l'incidence des oublis d'aiguilles est très faible et apparait largement sous évalué (seulement 0,01 / 1000 séances) ; dans ce contexte il est logique que les cas avec conséquence médicale aient été prioritairement rapportés.
• Aucune complication secondaire à un oubli d'aiguille n'est explicitement mentionnée ni décrite dans les dix études citées.
• Un rapport basée sur les effets indésirables de l’acupuncture déclarés à la National Patient Safety Agency (NPSA) au Royaume-Uni récence 100 cas d’oubli d’aiguille entre 2009 et 2011 (Wheway 2012 [11]). Selon l’échelle de sévérité de la NPSA :
  • 86 cas sont classés comme "sans dommage", sans aucun préjudice pour le patient ;
  • 12 cas comme "faible", avec des symptômes mineurs ne nécessitant aucun traitement ;
  • 2 cas comme "modérés", ayant nécessité une prise en charge médicale, mais sans provoquer de séquelles permanentes. Un cas a nécessité un retrait chirurgical de l'aiguille, mais il pourrait s'agir tout aussi bien d'une complication liée à une aiguille à demeure sous-cutanée.
  • Aucun cas n’a été classé comme "grave" (avec séquelles permanentes).
• En conclusion, bien que les cas nécessitant une prise en charge médicale soient extrêmement rares et peu documentés, il faut considérer le risque de complications comme bien réel.

De l'oubli d'aiguille à l'oubli du patient

• Dans l’étude de la National Patient Safety Agency (NPSA) [11], l’oubli d’aiguille désigne une situation où des aiguilles restent en place au-delà de la durée prévue du traitement. La définition exclut les cas où le patient découvre une aiguille sur ses vêtements après la fin de la séance, … mais inclut les situations où le patient est oublié dans la salle de soins. Cela peut également être le cas avec le retard au retrait d'aiguille ("delayed needle removal") dans l'étude de Wong 2022 [10].
• Ainsi, parmi les 100 cas répertoriés du NPSA, seuls 53 correspondent véritablement à des oublis d’aiguilles, tandis que 47 relèvent d’un oubli du patient par le praticien, illustrant un flou dans les classifications et définitions.
• L'étude rapporte des cas où le patient est resté avec les aiguilles plus de trois heures après la fin prévue de la séance. Ce type d’incident survient généralement dans des cabinets à forte activité, où plusieurs patients sont traités simultanément, où le praticien doit gérer des urgences ou encore lorsque le signal sonore du minuteur indiquant la fin du traitement n’a pas été entendu ou pris en compte.
• Dans 12 cas, le praticien avait quitté le lieu des soins pour prendre son déjeuner, assister à une réunion, ou était rentré chez lui à la fin de la journée, laissant le patient avec les aiguilles en place.
• Ce type d’incident peut survenir dans toute activité médicale.

Prévention

Afin d’assurer la sécurité des soins et la qualité des pratiques, les organisations professionnelles devraient mettre en place, a l'instar de ce qui est fait à Taïwan, des procédures opératoires standardisées (POS). Ces POS devraient s'appuyer sur une analyse de la littérature et des procédures existantes, non seulement dans le domaine de l'acupuncture, mais aussi dans des disciplines présentant des problématiques similaires telles que la chirurgie.

La prévention des incidents repose sur des pratiques claires et une organisation rigoureuse, ces incidents relevant de deux types de défaillances :

• L’oubli d’aiguilles : Défaillance technique liée au geste médical et au suivi du protocole.
• L’oubli de patients : Défaillance organisationnelle liée à la gestion du temps et des locaux.

📝 Préconisations

• Sensibilisation et organisation du praticien
  • Sensibilisation aux risques : Informer les professionnels de l’importance d’une vigilance constante pour éviter l’oubli d’aiguilles et de patients, en soulignant l’impact professionnel et éthique de ces incidents.
  • Organisation personnelle : Encourager une organisation rigoureuse, notamment lors de la prise en charge simultanée de plusieurs patients ou en cas d’interruptions fréquentes.

• Prévention de l’oubli d’aiguille
  • Définir au préalable le schéma thérapeutique prévu pour chaque patient. Noter le nombre d’aiguilles requis pour chaque séance.
  • Le retrait doit être effectué par le praticien, sans délégation.
  • Au retrait des aiguilles : Effectuer un comptage systématique des aiguilles ; effectuer le retrait dans un ordre constant prédéfini (par exemple des pieds vers la tête ; d'abord côté proximal puis opposé au praticien) ; vérifier attentivement le cuir chevelu et les zones masquées ; demander au patient de contrôler l’absence d’aiguilles sur lui avant de se rhabiller.

• Prévention de l’oubli de patient
  • Disposer du planning, noter systématiquement l’heure de début et de fin prévue de chaque séance.
  • Utiliser un minuteur individuel doté d’une alarme audible et visible.
  • Suivre un ordre défini précisément pour circuler entre les différentes salles de soins et assurer les différentes séquences de la séance (pose des aiguilles, surveillance, ajustement des stimulations, retrait des aiguilles).
  • Mettre à disposition du patient un dispositif d'appel facilement accessible et l'inviter à se manifester si nécessaire, à l'aide du dispositif ou de vive voix.
  • Vérifier la présence de patients en soins avant toute interruption ou pause, même de courte durée, ainsi qu'au moment de quitter les locaux.

• Information du patient
  • L’information concernant la possibilité d’un oubli d’aiguille doit faire partie de l’information éclairée du patient :
    "Bien que rare, il existe un faible risque qu’une aiguille soit oubliée après la séance. Cet incident est considéré comme bénin. Si cela se produisait, vous pouvez la retirer vous-même, ou encore la faire retirer par un proche, si cela est possible et sans inconfort. En cas de difficulté ou de doute, contactez dès que possible votre praticien pour une prise en charge adaptée. Dans tous les cas signalez lui l'incident. A la fin de chaque séance, avant de vous rhabiller, il est conseillé de contrôler l'absence d'aiguille sur votre corps. Cette vérification est une mesure complémentaire contribuant à la qualité et la sécurité de votre prise en charge".

Dr Johan Nguyen

Références

Mots-clés : Sécurité